Интраоперационная кровопотеря и длительность тепловой ишемии как независимые предикторы положительного хирургического края при резекции почки

Введение. Наличие положительного хирургического края (+ХК / R1) при резекции почки ассоциировано с ухудшением онкологических исходов. Идентификация факторов риска +ХК / R1 и целенаправленная коррекция модифицируемых параметров способны повысить эффективность хирургического лечения почечно-клеточного рака и улучшить отдалённые результаты.
Цель исследования. Определить факторы риска +ХК / R1 при резекции почки в условиях тепловой ишемии, выделить среди них поддающиеся коррекции и оценить потенциал снижения частоты +ХК / R1 за счёт их целенаправленного контроля. 
Материалы и методы. Выполнено ретроспективное одноцентровое исследование, в которое включены данные 570 пациентов с локализованным почечно-клеточным раком (стадии cT1 – T2), перенёсших резекцию почки в 2023 – 2025 годы. Операции проводили с применением лапароскопического, ретроперитонеоскопического, открытого или робот-ассистированного доступа в условиях тепловой ишемии. В ходе анализа оценивали демографические и клинико-морфологические характеристики пациентов, нефрометрический балл по шкале R.E.N.A.L., сложность резекции, а также ключевые периоперационные параметры — длительность тепловой ишемии, объём кровопотери, частоту травмы чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и частоту +ХК / R1. Для выявления предикторов применяли многофакторную логистическую и линейную регрессию, а также ROC-анализ.
Результаты. Частота +ХК / R1 в исследуемой когорте составила 6,3% (n = 36). При однофакторном анализе риск +ХК / R1 ассоциировался с рядом параметров: большим размером опухоли, стадией cT1b, более высоким баллом R.E.N.A.L., повышенной сложностью резекции, удлинением времени ишемии и увеличением объёма кровопотери. По данным многофакторного анализа, независимыми предикторами +ХК / R1 являлись длительность тепловой ишемии и объём интраоперационной кровопотери; пороговые значения, связанные с повышением риска +ХК / R1, составили 28 минут и 100 мл соответственно. Установлено, что кровопотеря ≥ 100 мл также ассоциирована с повышенным риском травмы ЧЛС. Независимыми предикторами увеличения объёма кровопотери оказались размер опухоли, наличие атеросклероза у пациента, длительность операции, время ишемии, тип оперативного манёвра (резекция) и соотношение диаметров почечной артерии и аорты (ПА / АО). Показано, что значение ПА / АО ≥ 29% позволяет прогнозировать кровопотерю ≥ 100 мл.
Заключение. Длительность тепловой ишемии и объём интраоперационной кровопотери — независимые предикторы формирования +ХК / R1 при резекции почки в условиях тепловой ишемии. При этом объём кровопотери является единственным модифицируемым фактором риска, что подчёркивает важность тщательного предоперационного планирования и усиленного контроля гемостаза. Особое внимание следует уделять пациентам с атеросклерозом и соотношением ПА / АО ≥ 29%, поскольку у них повышен риск значительной кровопотери. Реализация этих мер может способствовать снижению частоты ПХК и улучшению онкологических результатов резекции почки. Полученные данные требуют дальнейшей валидации в проспективных многоцентровых исследованиях.

1. Волкова М.И., Носов Д.А., Алексеев Б.Я., Гладков О.A., Матвеев В.Б. Почечно-клеточный рак. Malignant tumours. 2025;15(3s2-1.2):214- 228. DOI: 10.18027/2224-5057-2025-15-3s2-1.2-08

2. EAU Guidelines. 2025. Madrid. Accessed on March 29, 2025. URL: https://uroweb.org/guidelines

3. Серегин А.А., Серегин А.В., Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. Сравнение открытой, лапароскопической и роботической техник резекции почки по критериям «трифекта» и «пентафекта» при почечно-клеточном раке. Вестник урологии. 2024;12(2):66-75. DOI: 10.21886/2308-6424-2024-12-2-66-75

4. Bai N., Qi M., Shan D., Liu S., Na T., Chen L. Trifecta achievement in patients undergoing partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis of predictive factors. Int Braz J Urol. 2022;48(4):625-636. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2021.0095

5. Di Maida F., Campi R., Lane B.R., De Cobelli O., Sanguedolce F., Hatzichristodoulou G., Antonelli A., Grosso A.A., Noyes S., Rodriguez-Faba O., Keeley F.X., Langenhuijsen J., Musi G., Klatte T., Roscigno M., Akdogan B., Furlan M., Simeone C., Karakoyunlu N., Marszalek M., Capitanio U., Volpe A., Brookman-May S., Gschwend J.E., Smaldone M.C., Uzzo R.G., Kutikov A., Minervini A., Sib International Consortium. Predictors of Positive Surgical Margins after Robot-Assisted Partial Nephrectomy for Localized Renal Tumors: Insights from a Large Multicenter International Prospective Observational Project (The Surface-Intermediate-Base Margin Score Consortium). J Clin Med. 2022;11(7):1765. DOI: 10.3390/jcm11071765

6. Bai R., Gao L., Wang J., Jiang Q. Positive surgical margins may not affect the survival of patients with renal cell carcinoma after partial nephrectomy: A meta-analysis based on 39 studies. Front Oncol. 2022;12:945166. DOI: 10.3389/fonc.2022.945166

7. Numakura K., Kobayashi M., Koizumi A., Kashima S., Yamamoto R., Nara T., Saito M., Narita S., Inoue T., Habuchi T. Factors influencing warm ischemia time in robot-assisted partial nephrectomy change depending on the surgeon’s experience. World J Surg Oncol. 2022;20(1):202. DOI: 10.1186/s12957-022-02669-0

8. Pyrgidis N., Schulz G.B., Stief C., Blajan I., Ivanova T., Graser A., Staehler M. Surgical Trends and Complications in Partial and Radical Nephrectomy: Results from the G.R.AND Study. Cancers (Basel). 2023;16(1):97. DOI: 10.3390/cancers16010097

9. Котов С.В., Неменов А.А., Юсуфов А.Г., Гуспанов Р.И., Пульбере С.А., Простомолотов А.О. Сравнение периоперационных и ранних функциональных результатов лапароскопической резекции почки с опухолью при стадии cT1aN0M0 и cT1b-T2aN0M0. Онкоурология. 2021;17(4):38-46. DOI: 10.17650/1726-9776-2021-17-4-38-46

10. Bansal R.K., Tanguay S., Finelli A., Rendon R., Moore R.B., Breau R.H., Lacombe L., Black P.C., Kawakami J., Drachenberg D., Pautler S., Saarela O., Liu Z., Jewett M.A.S., Kapoor A. Positive surgical margins during partial nephrectomy for renal cell carcinoma: Results from Canadian Kidney Cancer information system (CKCis) collaborative. Can Urol Assoc J. 2017;11(6):182-187. DOI: 10.5489/cuaj.4264

11. Bulut E.C., Elmas B., Kaba M., Karabacak N., Coşkun Ç., Aydın U., Çetin S., Sözen S. Impact of Positive Surgical Margins on Renal Cell Carcinoma Recurrence. Bull Urooncol. 2024;2393):68-72. DOI: 10.4274/uob.galenos.2024.2024.8.4

12. Yokoi T., Ogawa R., Tanaka E., Ito M., Iijima H., Takahashi T., Ueda M., Shiraishi Y., Yoshimura K. Comparison of differences in intraoperative blood loss between left-sided and right-sided robot-assisted partial nephrectomy. J Robot Surg. 2025;19(1):224. DOI: 10.1007/s11701-025-02380-8

13. Tomaszewski J.J., Smaldone M.C., Cung B., Li T., Mehrazin R., Kutikov A., Canter D.J., Viterbo R., Chen D.Y., Greenberg R.E., Uzzo R.G.. Internal validation of the renal pelvic score: a novel marker of renal pelvic anatomy that predicts urine leak after partial nephrectomy. Urology. 2014;84(2):351-357. DOI: 10.1016/j.urology.2014.05.001

14. Гулиев Б.Г. Мочевые свищи после парциальной нефрэктомии при почечно-клеточном раке. Вестник урологии. 2021;9(2):111-124. DOI: 10.21886/2308-6424-2021-9-2-111-124