Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

ВАКУУМ ИНДУЦИРОВАННАЯ ЭРЕКЦИЯ – ПРОФИЛАКТИКА ГИПОКСИИ КАВЕРНОЗНОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-48-54

Полный текст:

Аннотация

Пациенты, перенесшие радикальную простатэктомию с применением нервосберегающей техники по поводу рака предстательной железы без проведения соответствующей программы пенильной реабилитации в послеоперационном периоде, подвержены риску формирования кавернозного фиброза с возникновением последующей стойкой эректильной дисфункции. С целью минимизации повреждения кавернозной ткани и раннего восстановления эректильной функции во время периода нейропраксии необходимо обеспечение достаточного уровня оксигенации. Роль применения вакуума в пенильной реабилитации для профилактики гипоксии кавернозной ткани до конца не ясна из-за отсутствия данных о газовом составе крови в момент достижения вакуум-индуцированной эрекции. Целью данной работы являлся обзор научных исследований, посвященных изучению вакуум-индуцированной эрекции полового члена на животных или людях, свидетельствующий о высоких результатах за счет увеличения оксигенации кавернозной ткани.

Для цитирования:


Осадчинский А.Е., Виноградов И.В., Даренков С.П. ВАКУУМ ИНДУЦИРОВАННАЯ ЭРЕКЦИЯ – ПРОФИЛАКТИКА ГИПОКСИИ КАВЕРНОЗНОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ. Вестник урологии. 2018;6(1):48-54. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-48-54

For citation:


Osadchinskii A.E., Vinogradov I.V., Darenkov S.P. VACUUM THERAPY – PREVENTION OF HYPOXIA OF CAVERNOUS TISSUE PATIENTS AFTER RADICAL PROSTATECTOMY. Urology Herald. 2018;6(1):48-54. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-48-54

Как правило, гипоксия кавернозной ткани является нормальным физиологическим состоянием в расслабленном половом члене, которая прерывается регулярными ноч­ными эрекциями у мужчин с сохранной эректиль­ной функцией (ЭФ) [1][2]. Большую часть време­ни у мужчин в состояние покоя, в половом члене парциальное напряжение кислорода (PO2) очень низкое (25-40 мм рт. ст.) [3]. Тем не менее, во время эпизодов ночных эрекций, в среднем, 3-5 раз за ночь с продолжительностью каждого по 30-45 мин в общей сложности 1,5-3 часа [4] PO2 в кавернозных телах увеличивается (90-100 мм рт. ст.). За счет высокого уровня PO2 в значитель­ной мере следует повышение уровня оксигенации (SO2) и веществ, выделяемых под действием высокого давления, таких как простогландин-Е1 (PGE-1) и оксид азота (NO), существенно подавля­ющих экспрессию трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1) и тем самым предотвращают синтез коллагена и развитие фиброза в гладко­мышечных клетках кавернозной ткани [3][5].

У пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию (НС-РПЭ) в течение периода нейрогенного восстановления, эпизоды ночных эрекций отсутствуют, гипоксия ингибиру­ет выработку PGE-1, а нейропраксия - NO. За счёт выработки продукции проапоптических и профибротических факторов происходит образование последующего кавернозного фиброза с возникно­вением стойкой эректильной дисфункции (ЭД). С целью минимизации повреждения кавернозной ткани и раннего восстановления ЭФ в послеопера­ционном периоде необходимо обеспечение до­статочной оксигенации в кавернозной ткани [6]. По мнению Hakky T., ранее достижение эрекций у мужчин является важнейшей целью после опера­ций на органах малого таза [7].

Несмотря на рекомендации Европейского об­щества урологов 2018 г., использование вакуум устройств vacuum erector device (VED) относится к первой линии лечения ЭД, но популярным ви­дом терапии у врачей, особенно амбулаторного звена для пенильной протекции остается назна­чение препаратов группы ингибиторов фосфодиастеразы 5 типа [8][9].

Роль применения вакуума в пенильной ре­абилитации (ПР) для профилактики гипоксии кавернозной ткани до конца не ясна из-за отсут­ствия данных о газовом составе крови в момент достижения вакуум индуцированной эрекции (ВИЭ).

Многочисленные исследования, посвящен­ные изучению ВИЭ полового члена, представлен­ные в табл. 1, свидетельствуют о благоприятном эффекте за счет увеличения РО2 и отсутствия ги­поксии кавернозной ткани. Diederichs W. и соавто­ры на приматах продемонстрировали изменение интракавернозного давления после применения отрицательного давления [10]. При постепенном увеличении перфузии крови к пещеристым те­лам интракавернозное давление восстановилось до 50 % после 17 сек. и до 100 % после 30-60 сек. Авторы пришли к выводу, что тумесценция, вы­званная с помощью VED, является пассивным процессом, которая происходит без релаксации гладкой мускулатуры и выпуска нейромедиа­торов. Кроме того, они отметили увеличение интракавернозного давления путём аспирации с частичным использованием констрикторных приспособлений, что соответствовало состоянию после интракавернозной инъекции раствором папаверина. При использовании цветного допле- ровского картирования Broderick G. и соавторы, в своем исследовании на людях отметили, что от­рицательное давление скоротечно увеличивает скорость кровотока по центральной кавернозной артерии. С целью поддержания эрекции за счет предотвращения венозного оттока на основание полового члена одевали суживающее кольцо, однако цветная допплерография показала от­сутствие артериального притока после его уста­новки. После применения констрикторного коль­ца площадь поперечного сечения кавернозных тел удваивалась. В дальнейшем исследовании Donatucci и Lue показали, что при использовании VED отмечается увеличение артериального при­тока по кавернозным артериям у мужчин с ЭД, васкулогенной формой, лёгкой степени. А при состоянии ВИЭ, вызванной с помощью вакуум констрикторного устройства vacuum constriction device (VCD), отметили низкую скорость тока по сосудам и относительную ишемию. При сравне­нии ВИЭ c естественной пациенты отмечали из­менение цвета, ощущение холода, особенно на головке полового члена, и жаловались на онеме­ние и боль. Эти данные указывают на риск ише­мии кавернозной ткани во время использования констрикторных колец для поддержания ВИЭ. Bosshardt R. и соавторы в 1995 г. исследовали 30 мужчин с ЭД, использовавших VCD в течение 6 месяцев. Авторы проводили газовый анализ кавернозной крови до и сразу же после приме­нения VCD, а также повторный анализ через 15 и 30 мин. с использованием сжимающих колец. Среднее значение насыщения крови кислородом в кавернозных телах при ВИЭ сразу же после ис­пользования VCD составила 79,2 %, а расчет со­отношения артериальной к венозной крови со­ставил 58 % vs. 42 % соответственно. Через 30 минут газовый анализ крови свидетельствовал о гипоксии кавернозной ткани. По этой причине использование констрикторных колец, особенно в программах ПР, считается неэффективным спо­собом. Единственной возможностью для исполь­зования VCD для мужчин является достижение полового акта по требованию. Для предотвра­щения ишемического повреждения кавернозной ткани суживающее кольцо можно использовать не более 30 мин. для проведения полового акта [11]. Padmanabhan P. и соавторы в своей работе с помощью тканевого оксиметра определяли со­держание кислорода (SO2) в кавернозных телах. Группу I составили 27 мужчин с сохранной ЭФ, средний балл анкеты Sexual Health Inventory for Men (SHIM) > 21), группу II -144 пациента с лег­кой степенью ЭД, (SHIM < 21). Стоит отметить, что среди всех пациентов 59 мужчин были после нервосберегающей радикальной простатэктомии, 5 из которых вошли в группу I. У пациентов в группе I в состоянии покоя: SO2 справа - 45,23 %; слева - 52,50 %, в состоянии эрекции: SO2 спра­ва - 76,58 %; слева - 80,42 %. В группе II - SO2 справа 45,04 % vs 53,58 % и слева 50,95 % vs 58,78 %, соответственно. Авторы пришли к выводу, что насыщение SO2 кавернозной ткани у пациентов с ЭД значительно хуже, чем у мужчин с нормаль­ной ЭФ, вне зависимости от факторов риска [12]. Muller и соавторы в своей работе исследовали применение VED на крысах. Для изучения меха­низма ВИЭ использовали специальный крыси­ный VED, который симулировал человеческий. Исследование показало, что ежедневное ис­пользование VED на крысах существенно улуч­шило соотношение интракавернозного давления к среднему артериальному давлению, тем са­мым снизился уровень фактора индуцируемого гипоксией-1о (HIF-1o), TGF-β1, коллагена, а уро­вень NO-синтазы увеличился [10]. Yuan J. и соав­торы на крысах наблюдали, как половой член ста­новился набухшим , изменяя цвет с красного до темно-красного во время цикла использования вакуума продолжительностью 5 мин. Данные по­казали, что ВИЭ частично изменяет содержание HIF-1α, вызванного двусторонним повреждени­ем кавернозных нервов [13]. В 2013 г. Lin H. и со­авторы, использовали VED при билатеральном повреждении кавернозных нервов на модели с крысами и подтвердили результаты, что ВИЭ была эффективной в предотвращении фиброза, а также в уменьшении размеров полового члена (рис. 1). Авторская группа отметила значительное увеличение среднего SO2 в кавернозных телах при использовании VED при сравнении полового члена в состоянии покоя, эрекции и в группе кон­троля 76,53 % vs 88,25 % и 78,93 % соответствен­но (р < 0,05). При анализе газового состава кавер­нозной крови сразу же после использования VED соотношение артериальной крови к венозной со­ставило 62 % vs 38 % [14].

 

Рисунок 1. Исследование на модели с крысами [14]. а - измерение длины в состоянии натяжения; b - измерение длины полового члена; с - измерение диаметра полового члена.

Figure 1. Study on a model with rats [14]. a - the tension meter was applied to maintain the same tension; b - the vernier caliper was used for the penile length measurement; с - the vernier caliper was used for the penilediameter measurement.

 

 

Таблица 1. Изменения газового состава кавернозной крови после использования VED

Table 1. Penile hemodynamic and blood oxygen supply changes during vacuum therapy

Первый автор

First author

Год

Year

Объект исследо­вания

Object of study

Метод исследования

Method of investiga­tion

Результат

Result

Diederichs

1989

Приматы

Primates

Интракавернозное

давление

Intracavernous pres­sure

Увеличение притока крови за счет создания от­рицательного давления

Subatmospheric pressure induces an expansion of the penis followed by increased blood inflow

Broderick

1992

Пациенты

Patients

Цветная допплеро­графия

Color Doppler

Во время VED увеличилась скорость артериально­го кровотока в кавернозных телах и уменьшалась после использовании констрикторного кольца

Vacuum transiently increased cavernous arterial blood flow velocity; arterial inflow was diminished once the constricting band used

Donatucci

1992

Пациенты с ЭД

Patients with erec­tile dysfunction

Цветная допплеро­графия

Color Doppler

Постоянное использование VED увеличивает арте­риальный приток в кавернозные тела

Chronic VED usage increases cavernous arterial flow

Bosshardt

1995

Пациенты с ЭД

Patients with erec­tile dysfunction

Rigiscan, Анализ газо­вого состава крови

Rigiscan monitor, Blood gas analysis

SO2 составила 79,2% при VCD (58% артериальной и 42% венозной), ишемия через 30 мин после ис­пользования VCD

The average rigidity was >80%; SO2 of corporal blood was 79.2% (58% arterial and42% venous) immediately and ischemia after 30 min after VED application

Padmanab-

han

2007

Пациенты с ЭД и без ЭД

Patients with erectile dysfunction and without

Тканевой оксиметр

Oximeter

SO2 после использования VED составила 67%

SO2 after using VED was 67%.

Muller

2008

Крысы

Rats

Анализ газового со­става крови

Blood gas analysis

Улучшение ЭФ

Improvement of erectile function

Yuan

2009

Крысы

Rats

Наблюдение

Observation

Половой член становятся эрегированным, изменя­ет цвет от красного до темно-красного, во время цикла использования вакуума продолжительно­стью 5 мин

Penis became engorged, changing color from red to dark red, during a treatment cycle lasting 5 min

Yuan

2010

Крысы с поврежде­нием нервов

Rats with bilateral cavernous nerve crash

Иммуногистохимия

Immunohistochemistry

VED частично восстанавливает экспрессию HIF-1α вызванную повреждением кавернозных нервов

VED therapy partially reversed HIF-1α expression induced by bilateral cavernous nerve crash

Lin

2013

Крысы с поврежде­нием нервов

Rats with bilateral cavernous nerve crash

Анализ газового состава крови

Blood gas analysis

Значительное увеличение среднего SO2 при использовании VED (62% артериальной и 38% венозной)

Significant increase in mean SO2 by VED application compared with the flaccid and traction groups (62% arterial and 38% venous)

Welliver

2014

Пациенты после РПЭ

Patients after pros­tatectomy

Тканевой oксиметр

Oximeter

SO2 в головке и в кавернозных телах полового члена значительно увеличилась на всех времен­ных точках (0, 5, 15, 30 и 60 мин после VED) по сравнению с исходным уровнем

SO2 for both the glans and corpora significantly increased over baseline (pre-VED use) levels at all time-points (0, 5,15, 30, and 60 min after VED)

Welliver R. и соавторы, в своём пилотном ис­следовании (рис. 2) изучали содержание SO2 кавернозных тел перед и после использования VED. Авторы исследовали краткосрочные эф­фекты VED на пенильную оксигенацию и попы­тались отразить физиологическое обоснование использования VED у мужчин после НС-РПЭ. До операции средний балл (SHIM > 21) на момент проведения исследования (SHIM = 7). Тканевой оксиметр на пациентах фиксировали в пяти точ­ках (бедра, головка и кавернозные тела полово­го члена), насыщение ткани кислородом изме­ряли перед использованием VED и сразу после удаления с повторением через 5, 15, 30 и 60 минут. SO2 головки и кавернозных тел полового члена значительно увеличилась (55 %) в сравне­нии перед использованием VED на всех точках. Эти увеличения были статистически значимыми для полноты исследования по сравнению с ис­ходными значениями, даже через 60 мин. после использования.

 

Рисунок 2. Определение оксигенации после использования VED [2]

Figure 2. Tissue oxygenation after application of VED

В настоящее время вакуумная терапия ис­пользуется без применения констрикторных ко­лец, которая ранее была рассмотрена как метод восстановления ЭФ в ПР у пациентов после РПЭ [10], за исключением совершения полового акта по требованию [15]. Однако многие авторы отме­чают этот метод крайне неудобным в организа­ции процесса для пациента, непопулярным из-за отсутствия спонтанности и самое главное приво­дящий к ишемии кавернозной ткани.

Несмотря на то что что в 2006 г. в США управ­ление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration) одобрила использование VED как прибора для создания и поддержания эрекции путем притока артериальной крови к половому члену в течение периода восстановления ЭФ по­сле РПЭ, до сих пор не существует ни одного круп­ного многоцентрового, рандомизированного, контролируемого исследования вакуум-профи­лактики в качестве ПР [2]. Необходимо дальней­шее изучение VED для обязательного включения в программу пенильной реабилитации у пациен­тов после РПЭ.

Список литературы

1. Sheng-Qiang Q, Liang G, Qiang W, Jiuhong Y. Vacuum therapy in penile rehabilitation atier radical prostatectomy: review of hemodynamic and antihypoxic evidence. Asian Journal of Andrology. 2016;18:446-451. doi: 10.4103/1008-682X.159716

2. Welliver R, Mechlin C, Goodwin B, Alukal J, McCullough A. A pilot study to determine penile oxygen saturation before and atier vacuum therapy in patients with erectile dysfunction atier radical prostatectomy. J Sex Med. 2014;11:1071-7. doi:10.1111/jsm.12445

3. Kim N, Vardi Y, Padma-Nathan H, Daley J, Goldstein I, Saenz de Tejada I. Oxygen tension regulates the nitric oxide pathway. Physiological role in penile erection. J Clin Invest. 1993;91:437. doi:10.1172/JCI116220

4. Fisher C, Gross J, Zuch J. Cycle of penile erection synchronous with dreaming (REM) sleep: preliminary report. Arch Gen Psychiatry. 1965;12:29-45. doi: 10.1001/archpsyc.1965.01720310031005

5. Moreland R. Is there a role of hypoxemia in penile brosis: a viewpoint presented to the Society for the Study of Impotence. Int J Impot Res. 1998;10:113-20. doi:10.1038/ sj.ijir.3901042

6. Mulhall J, Morgentaler A. Controversies in sexual medicine: penile rehabilitation should become the norm for radical prostatectomy patients. J Sex Med. 2007;4:538- 43. doi: 10.21037/tau.2016.08.14

7. Hakky T, Baumgarten A, Parker J, Zheng Y, Kongnyuy M, Martinez D, Carrio R. Penile Rehabilitation: The Evolutionary Concept in the Management of Erectile Dysfunction. Current Urology Reports. 2014;15(4):393. doi: 10.1007/s11934-014-0393-6

8. Teloken P, Mesquita G, Montorsi F, Mulhall J. Post-radical prostatectomy pharmacological penile rehabilitation: practice patierns among the international society for sexual medicine practitioners. J Sex Med. 2009;6:2032-8. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01269.x.

9. Tal R, Teloken P, Mulhall J. Erectile function rehabilitation atier radical prostatectomy: practice paƩ erns among AUA members. J Sex Med. 2011;8:2370-6. doi: 10.1111/j.1743-6109.2011.02355.x

10. Lin H, Wang G, Wang R. Vacuum erectile device for penile rehabilitation. J Integr Nephrol Androl. 2014;1:4-10. doi: 10.4103/2225-1243.137541

11. Bosshardt R, Farwerk R, Sikora R, Sohn M, Jakse G. Objective measurement of the effectiveness, therapeutic success and dynamic mechanisms of the vacuum device. Brit J Urol. 1995;75:786-791. doi: 10.1111/j.1464- 410X.1995.tb07392.x

12. Padmanabhan P, McCullough A. Penile oxygen saturation in the fl accid and erect penis in men with and without erectile dysfunction. J Androl. 2007;28:223-8. doi:10.2164/jandrol.106.001313


Об авторах

А. Е. Осадчинский
Департамент здравоохранения города Москвы
Россия

ведущий специалист Управления организации стационарной медицинской помощи,

Москва



И. В. Виноградов
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Россия

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической андрологии ФПКМР,

Москва



С. П. Даренков
ФГБУ ДПО «ЦГМА»
Россия

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии,

Москва



Для цитирования:


Осадчинский А.Е., Виноградов И.В., Даренков С.П. ВАКУУМ ИНДУЦИРОВАННАЯ ЭРЕКЦИЯ – ПРОФИЛАКТИКА ГИПОКСИИ КАВЕРНОЗНОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ. Вестник урологии. 2018;6(1):48-54. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-48-54

For citation:


Osadchinskii A.E., Vinogradov I.V., Darenkov S.P. VACUUM THERAPY – PREVENTION OF HYPOXIA OF CAVERNOUS TISSUE PATIENTS AFTER RADICAL PROSTATECTOMY. Urology Herald. 2018;6(1):48-54. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-1-48-54

Просмотров: 761


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)