Интраоперационная кровопотеря и длительность тепловой ишемии как независимые предикторы положительного хирургического края при резекции почки

Введение

На сегодняшний день резекция почки признана золотым стандартом хирургического лечения локализованного почечно-клеточного рака (ПКР) [1][2]. Благодаря прогрессу в хирургических технологиях высокие показатели трифекты и пентафекты достижимы при использовании любого из подходов — открытого, лапароскопического или робот-ассистированного [3]. Значимыми факторами, которые влияют на достижение трифекты (низкая частота положительного хирургического края (+ХК / R1), время ишемии менее 25 минут, низкое число осложнений) являются объём кровопотери, высокий нефрометрический индекс и близость расположения опухоли к собирательной системе почки [4][5].

В свою очередь наличие +ХК / R1 достоверно ассоциировано с повышенной вероятностью рецидива и прогрессирования ПКР [6]. Соответственно, идентификация модифицируемых факторов риска +ХК / R1 и разработка способов их коррекции представляют собой важный путь к улучшению онкологических исходов после хирургического лечения.

Цель исследования: определить факторы риска положительного хирургического края при резекции почки в условиях тепловой ишемии, выделить среди них поддающиеся коррекции и оценить потенциал снижения частоты +ХК / R1 посредством целенаправленного воздействия на эти факторы.

Материалы и методы

Дизайн исследования. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование, включавшее анализ данных пациентов, которым в период с 2023 по 2025 год была выполнена резекция почки в условиях тепловой ишемии. Оценку данных осуществляли в 2026 году.

Критерии отбора пациентов. Критерии включения: локализованный ПКР стадий cT1 – T2; выполнение резекции почки одним из доступов: лапароскопическим, открытым или робот-ассистированным; проведение операции в условиях тепловой ишемии. Критерии исключения: отсутствие полных данных инструментального обследования. В итоговый анализ включены данные 570 пациентов.

Изучаемые параметры. У всех пациентов оценивали следующие показатели:

1) клинико-демографические характеристики (возраст, индекс массы тела (ИМТ), наличие сопутствующих заболеваний);

2) опухолевые характеристики (клиническая стадия по классификации TNM, максимальный размер опухоли, балл по нефрометрической шкале R.E.N.A.L., категория сложности резекции согласно шкале R.E.N.A.L.);

3) периоперационные показатели (длительность операции, длительность тепловой ишемии, частота травмы чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), объём интраоперационной кровопотери);

4) послеоперационные исходы (длительность послеоперационного койко-дня, частота +ХК / R1);

5) дополнительные сосудистые параметры: соотношение диаметров почечной артерии и аорты (ПА / АО) в процентах, измеренное по данным компьютерной томографии в артериальной фазе. Измерение диаметров аорты и почечной артерии выполняли на уровне их соустья (рис. 1). При наличии более чем одной почечной артерии расчёт соотношения ПА / АО проводили по сосуду с наибольшим диаметром.

Статистический анализ. Статистическую обработку данных выполняли с использованием программного обеспечения StatTech версия 4.11.2 (ООО «Статтех», Россия). Нормальность распределения проверяли с помощью теста Shapiro-Wilk. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей (%). 95% ДИ для долей (%) рассчитывались по методу Klopper–Pearson. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью U-критерия Mann‒Whitney. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, при отсутствии равенства дисперсий производили с помощью W-критерия Brunner–Münzel. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Spearman (при распределении показателей, отличном от нормального). Прогностическую модель, характеризующую зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывали с помощью метода линейной регрессии. Построение прогностической модели вероятности определённого исхода выполняли при помощи метода логистической регрессии. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Аналитические подходы. Для выявления факторов риска +ХК / R1 проводили однофакторный и многофакторный анализы. На основании полученных результатов выделяли немодифицируемые и модифицируемые факторы риска. Для оценки влияния объёма кровопотери на частоту +ХК / R1 и травмы ЧЛС пациентов стратифицировали на две группы: с кровопотерей до 100 мл и более 100 мл. Далее выполняли многофакторный анализ с включением следующих предикторов: размер опухоли, длительность операции, наличие атеросклероза, время ишемии, тип оперативного манёвра (резекция / энуклеация), соотношение диаметров ПА / АО (> 29 %).

Результаты

Базовые характеристики когорты и частота ключевых исходов. Основные демографические и клинические характеристики пациентов представлены в таблицах 1 и 2.

Общая частота +ХК / R1 составила 6,3% (n = 36). Выявлена чёткая зависимость частоты +ХК / R1 от сложности резекции по шкале R.E.N.A.L.: в группе лёгкой сложности (R.E.N.A.L. 4 – 6) — 2,99%; в группе средней сложности (R.E.N.A.L. 7 – 9) — 6,43%; в группе сложных резекций (R.E.N.A.L. 10 – 12) — 16,7%.

Общая частота травмы ЧЛС составила 7,4% (n = 42). Частота осложнений по классификации Clavien–Dindo 3a — 1,22 % (n = 7): в 6 случаях потребовалась эмболизация сегментарных почечных сосудов из-за после­операционного кровотечения, в 1 случае — дренирование верхних мочевыводящих путей в связи с мочевым затёком. Осложнений выше группы Clavien – Dindo 3a не зарегистрировано. Интра­операционная гемо­трансфузия не потребовалась ни одному пациенту.

Факторы риска положительного хирургического края. По результатам однофакторного анализа статистически значимая связь с +ХК / R1 была установлена для следующих показателей: клиническая стадия, размер опухоли, балл R.E.N.A.L., сложность резекции, длительность операции, время тепловой ишемии и объём кровопотери (табл. 3).

При проведении многофакторного анализа статистическая значимость сохранилась только для двух параметров: время ишемии и объём кровопотери (рис. 2).

Количественная оценка влияния этих факторов продемонстрировала следующее: при увеличении времени ишемии на 1 минуту шансы достижения R0-статуса снижались в 1,070 раза (на 7%); при увеличении объёма кровопотери на 1 мл шансы достижения R0-статуса снижались в 1,004 раза (на 0,4%).

На основании полученных данных факторы риска +ХК / R1 были разделены на немодифицируемые и модифицируемые:

1) немодифицируемые: клиническая стадия, размер опухоли, балл R.E.N.A.L., сложность резекции;

2) модифицируемые: время ишемии, длительность операции, объём кровопотери.

Время ишемии признано сложно модифицируемым фактором, поскольку в значительной степени определяется опытом хирурга и нефрометрическими характеристиками опухоли (в первую очередь баллом R.E.N.A.L.). Таким образом, объём интраоперационной кровопотери выступает единственным потенциально корректируемым фактором риска +ХК / R1.

Предикторы объёма кровопотери и связь с травмой ЧЛС. С учётом порогового значения кровопотери (> 100 мл) как предиктора +ХК / R1 пациенты были стратифицированы на две группы: с кровопотерей до 100 мл и более 100 мл. Многофакторный анализ выявил статистическую значимость следующих предикторов кровопотери свыше 100 мл: размер опухоли; длительность операции; наличие атеросклероза; время ишемии; тип оперативного манёвра (резекция); соотношение диаметров почечной артерии и аорты (ПА / АО) более 29%. Оценка отношения шансов с 95 % ДИ представлена на рисунке 3.

Выявлена статистически значимая ассоциация между объёмом кровопотери и риском травмы ЧЛС: AUC = 0,701 (95 % ДИ: 0,610 – 0,792; p < 0,001). Прогнозирование отсутствия травмы ЧЛС было возможно при объёме кровопотери менее 100 мл. Вероятно, это обусловлено возможностью работы в «сухом» операционном поле и более детальным контролем зоны энуклеации / резекции опухоли.

Интерпретация сосудистых параметров и практические рекомендации. Соотношение диаметров ПА / АО более 29% оказалось значимым предиктором повышенной кровопотери, что согласуется с физиологическими закономерностями (в соответствии с законом Poiseuille объёмная скорость кровотока обратно пропорциональна радиусу сосуда в четвёртой степени). Это позволяет рассматривать данный параметр как потенциальный маркер риска массивной кровопотери при планировании операции.

На основании результатов исследования предложены следующие практические меры для снижения риска +ХК / R1 и травмы ЧЛС:

1) применение дополнительных зажимов типа «Бульдог» у пациентов с атеросклерозом или соотношением ПА / АО > 29%;

2) предпочтение энуклеации опухоли вместо резекции при технической возможности — для минимизации объёма кровопотери.

Обсуждение

За последние 20 лет отмечается значимый тренд к увеличению частоты выполняемых резекций почки и сокращению выполняемых нефрэктомий на 40% [8]. С одной стороны, нефронсберегающий подход стал возможен в связи с развитием как хирургической техники, так и доступных технологий (3D / 4K лапароскопия, робот-ассистированная хирургия). Это позволило расширить показания к лапароскопической резекции почки даже больших образований стадии T1b – T2a, при сохранении принципов онкологической и функциональной безопасности [9]. Несмотря на схожие результаты по достижению трифекты между открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным доступами, резекция больших образований с высоким нефрометрическим индексом наиболее предпочтительна робот-ассистированным доступом [3]. В нашем исследовании сохранялась данная тенденция. Так, робот-ассистированная резекция почки (РРП) в основном была представлена у пациентов с медианой балла R.E.N.A.L. 9,00 [ 8,00; 10,00], а лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступы в более простых клинических ситуациях.

Одним из значимых критериев трифекты является достижение низкой частоты +ХК / R1. Это связано с увеличением частоты местного рецидива и прогрессии при выявлении +ХК / R1 во время резекции почки [6].

В нашем исследовании значимыми предикторами +ХК / R1 при однофакторном анализе являлись клиническая стадия, размер опухоли, балл R.E.N.A.L., сложность резекции, длительность операции, время ишемии и объём кровопотери. При многофакторном анализе значимыми оказались время ишемии и объём кровопотери. Эти данные частично подтверждаются в исследовании R. Bansal et al. (2017), в котором объём кровопотери, клиническая стадия и степень агрессии опухоли были связаны с увеличением частоты +ХК / R1 [10]. В работе E. Bulut et al. (2024) факторами риска +ХК / R1 являлись время тепловой ишемии и объём кровопотери. Стоит отметить, что ограничением данной работы являлось низкое число пациентов n = 43 [11]. В результате однофакторного анализа F. Di Maida et al. (2022) у пациентов с +ХК / R1 отмечалось наличие близкого расположения опухоли к собирательной системе почки и более длительное время тепловой ишемии, однако единственным независимым предиктором при многофакторном анализе оказался вид хирургического манёвра. Так, при энуклеорезекции частота +ХК / R1 оказалась выше, чем при энуклеации [5], что не соответствует результатам нашего исследования: тип хирургического манёвра не показал своей предиктивной значимости.

В свою очередь, увеличение времени тепловой ишемии может быть связано с более сложной анатомией опухоли (больший балл R.E.N.A.L.), низким опытом хирурга [7] или ограничением видимости операционного поля в результате сохраняющегося кровотока в почке. Возможность модификации данного фактора риска остаётся сомнительной.

Кровопотеря остаётся единственным модифицируемым фактором риска ПКХ в рамках нашего исследования. Часто различные авторы приводят несколько факторов возможных причин интраоперационного кровотечения при тепловой ишемии во время резекции почки: пропущенная дополнительная артерия во время пред­операционного планирования, ретроградный венозный ток, недостаточная сила пережатия почечной артерии зажимом по типу «Бульдог». Однако ограниченное число авторов проводили статистический анализ причин кровотечений. T. Yokoi et al. (2025) показали зависимость времени операции, размера опухоли, стороны поражения (правая почка) и увеличения объёма кровотечения при робот-ассистированной резекции почки [12]. В нашей работе при многофакторном анализе были выделены следующие предикторы кровотечений: размер опухоли, наличие у пациентов атеросклероза, длительность операции, время ишемии, оперативный манёвр (резекция) и соотношение диаметров почечной артерии и аорты. Вероятно, наличие атеросклеротического поражения приводит к ригидности стенки почечной артерии, а повышение соотношения диаметра почечной артерии к аорте приводит к увеличению объёмной скорости кровотока в почечной артерии, что может являться причиной снижения эффективности компрессии артерии зажимом типа «Бульдог». Основываясь на полученных данных, у пациентов с наличием атеросклероза и/или повышением соотношения ПА / АО > 29, может потребоваться контроль ишемии с последующим применением двух зажимов перед выполнением этапа резекции.

В результате проведённого нами анализа также была выявлена связь между объёмом кровопотери и вероятностью травмы ЧЛС. В свою очередь, частота травмы собирательной системы во время резекции почки может достигать более чем 30%. Однако развитие клинически значимого затёка достигает 6,5%, что может потребовать дополнительного дренирования ЧЛС почки [13]. В нашей работе травма ЧЛС возникла в 7,4% случаев (n = 42), при этом только в одном случае потребовалось дренирование ЧЛС. Возможными предик­торами травмы ЧЛС являются размеры опухолей, их эндофитность и близость к полостной системе почки, длительное время тепловой ишемии и высокий объём кровопотери [14].

Заключение

Длительность тепловой ишемии и объём интраоперационной кровопотери выступают независимыми предикторами +ХК / R1 при резекции почки. При этом объём кровопотери, в отличие от времени ишемии, относится к модифицируемым факторам риска — это обосновывает важность детального предоперационного планирования и усиленного контроля гемостаза у пациентов с выявленными предикторами повышенной кровопотери.

Полученные результаты создают основу для разработки персонализированного подхода к выполнению нефронсберегающих операций, направленного на снижение частоты +ХК / R1. Вместе с тем для подтверждения выявленных закономерностей необходима дальнейшая валидация данных в рамках проспективных многоцентровых исследований.