Гидравлическая препаровка тканей и флуоресцентная межфасциальная навигация при лапароскопической нервосберегающей простатэктомии

Продолжая рубрику «Лайфхак», предлагаем к обсуждению вариант исполнения радикальной лапароскопической простатэктомии по оригинальной методике, обозначенной в названии статьи. Но, прежде чем начать, следует отдать должное и бесконечное уважение человеку, придумавшему сам принцип, который был взят авторами за основу.

Александр Васильевич Вишневский. Это имя прописано золотой вязью в знамёнах мировой науки и увековечено в названии старейшего института хирургии России. Он основал крупнейшую отечественную школу, берущую начало от его концептуального метода местной анестезии — «тугого ползучего инфильтрата» или «инфильтрационной анестезии», которую за океаном называют «русской анестезией», а также «гидравлической препаровкой тканей» [1]. Каждый из читателей изучал предмет на курсе общей хирургии, правда, чаще в контексте вросшего ногтя, панариция или грыжесечения. Мы же реплицировали идею не столько инфильтрационной анестезии, сколько гидравлической межфасциальной препаровки тканей в рамках лапароскопической нервосберегающей простатэктомии.

Переходя к этим «рамкам», обратимся к хирургической анатомии простаты, где из практических соображений примем за перипростатическую фасцию (ППФ) все структуры, расположенные между внутритазовой фасцией и псевдокапсулой простаты, так как в зависимости от выбранного хирургического слоя диссекция может быть выполнена интра-, интер- и экстрафасциально (рис. 1). Последний вариант не имеет отношения к нервосбережению и здесь рассматриваться не будет, а различие между первым и вторым вариантами заключается в движении по поверхности псевдокапсулы под перипростатической фасцией или в её толще.

ППФ не является дискретной однослойной структурой. Она представлена несколькими слоями, состоящими как из соединительнотканных, так и жировых элементов, в толще которых проходят сосудисто-нервные пучки (СНП) с максимальной их концентрацией по задне-боковой поверхности органа. Толщина ППФ неодинакова не только относительно поперечного среза условного циферблата, но и вдоль — от основания к апексу. Поэтому при интерфасциальной простатэктомии формирование корректного плана диссекции между её слоями затруднительно. С другой стороны, ткани ППФ довольно плотно фиксированы к псевдокапсуле и не всегда удаётся отслоить её без повреждения последней при интрафасциальной диссекции, что угрожает онкологической безопасности [2].

Наш лайфхак заключается в гидравлической препаровке тканей, позволяющей нивелировать перечисленные недостатки. Реализуется он просто. Нам понадобится обычный шприц с раствором новокаина и длинная пункционная игла из нефростомического набора (в некоторых каталогах её называют иглой Chiba). Пронзив переднюю брюшную стенку пациента, иглу подводят к простате и, пройдя сквозь внутритазовую фасцию, вводят раствор в толщу перипростатической фасции так, как обозначено на рисунках (рис. 2 – 4). За счёт этого приёма удаётся увеличить объём, толщину, а главное — расслоить листки перипростатической фасции, что облегчает навигацию и позволяет сохранить больше «функционально-полезных» структур при интерфасциальной простатэктомии. В случае же интрафасциальной простатэктомии этот приём делает ППФ более податливой при снятии её с псевдокапсулы.

Предлагаемый авторский способ эволюционировал вместе с прогрессом видеосистем и появлением технологии флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне света с помощью индоцианина зелёного (ICG). Последняя активно развивается и зарекомендовала себя с лучшей стороны при интраоперационной оценке перфузии тканей, а также для верификации путей лимфатического оттока [3 – 7]. Обретя доступ к этой инновации, мы использовали вместо новокаина раствор индоцианина и получили крайне интересные картины, представленные на рисунках 5 – 7. Так, помимо всех описанных выше достоинств гидравлической препаровки, мы обнаружили небезынтересные перспективы объективного визуального контроля края резекции. Оказалось, что после импрегнации ICG в толщу перипростатической фасции её ткани диффузно прокрашиваются, а псевдокапсула простаты остаётся интактной и выглядит серой. Таким образом, если во время интрафасциальной диссекции по внутреннему контуру зелёной ППФ обнаруживается серое пятно, то это не что иное, как резидуальный фрагмент «декапсулированной» поверхности железы, который чётко виден и который легко «добрать».

Интрафасциальная диссекция позволяет сохранить максимальный объём сосудисто-нервных пучков (СНП) и достичь наилучших функциональных результатов, но сопряжена с высокими рисками непреднамеренного повреждения псевдокапсулы простаты, а следовательно, и рисками положительного хирургического края. Интерфасциальная диссекция предусматривает продвижение вдоль передне- и заднебоковых поверхностей простаты меж листков перипростатической фасции и подразумевает частичную резекцию СНП, по крайней мере тех ветвей, что проходят в более глубоких слоях. При этом часть латеральной перипростатической фасции остаётся на простате, как и фасция Denonvillier. По сравнению с интрафасциальной диссекцией, этот вариант сохраняет буферный слой тканей, обеспечивая тем самым бóльшую онкологическую безопасность за счёт лучшего контроля хирургического края, но жертвуя частью функциональных результатов.

Представленный метод гидравлической препаровки тканей позволяет существенно облегчить отделение всей толщи боковых и передних тканей перипростатической фасции от псевдокапсулы железы, а межфасциальная флюоресцентная навигация в слоях интрафасциальной диссекции позволяет контролировать край резекции за счёт объективного визуального контроля в режиме реального времени.