Результаты адъювантной терапии топическими глюкокортикостероидами у пациентов со склероатрофическим лихеном, подвергшихся циркумцизио

Введение

Фимоз является распространённым заболеванием у мужчин. Причём прослеживается прямая корреляция заболевания с возрастом. У детей зачастую отмечается физиологическое сужение крайней плоти. Последнее не требует хирургического лечения, поскольку регрессирует по мере взросления человека [1]. Однако в ряде случаев сужение крайней плоти сохраняется в подростковом и взрослом возрасте. Также у ряда мужчин и подростков различных возрастов фимоз развивается в процессе жизни. Так, по данным систематического обзора, проведённого B. Morris et al. (2020), общая заболеваемость у взрослых мужчин в популяции составляет 0,5 ‒ 13% [1].

Установлена достоверная связь развития фимоза с рядом факторов риска, включая расовую принадлежность, наличие сахарного диабета и рецидивирующий баланопостит [1]. Тем не менее в значительной части случаев этиологический фактор остаётся неустановленным.

Одним из значимых этиологических факторов фимоза выступает склероатрофический лихен (САЛ). Согласно данным мировой литературы, гистологическое исследование резецированной крайней плоти после циркумцизио выявляет признаки САЛ у 30,6% пациентов с фимозом [2]. Примечательно, что среди детей этот показатель ещё выше и достигает 32% [3].

Этиологический фактор фимоза играет существенную роль в определении оптимальной тактики лечения. В случаях сужения крайней плоти, обусловленного САЛ, терапия традиционно начинается с назначения топических глюкокортикостероидов. Циркумцизио рассматривается как следующий этап лечения при отсутствии положительной динамики на фоне консервативной терапии.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения топических глюкокортикостероидов после обрезания крайней плоти для лечения САЛ.

Материалы и методы

Проспективное рандомизированное когортное исследование проведено на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова в период с 2023 по 2025 год. В рамках исследования 132 мужчинам было выполнено циркумцизио (обрезание крайней плоти полового члена) по поводу фимоза. До включения в исследование ни у одного пациента ранее не был диагностирован САЛ, а также никто из пациентов до оперативного вмешательства не применял топические глюкокортикостероиды.

Для визуальной оценки распространённости и активности САЛ использовали шкалы LS-S (Lichen Sclerosus ‒ Square) и LS-A (Lichen Sclerosus ‒ Activity) соответственно, описанные А. В. Игнатовским (2020) [4].

Циркумцизио всем пациентам выполняли по стандартной методике. Резецированную крайнюю плоть подвергли патоморфологическому исследованию с окраской тканей гематоксилин-эозином и по Van Gieson. Оценку выраженности таких показателей, как воспаление, инфильтрация дермы и эпидермиса, склероз и количество коллагеновых волокон оценивали по условной шкале от 0 до 3, где 0 — отсутствие признака, 1 — признак слабо выражен, 2 — признак умеренно выражен, 3 — признак сильно выражен.

При выявлении гистологических признаков САЛ в образцах крайней плоти пациентов случайным образом распределяли в две группы: группа А — исследуемая (n = 13), группа Б — контрольная (n = 14). Пациенты, относящиеся к группе А, после циркумзицио по прошествии 10 дней с момента операции местно применяли клобетазола пропионат 0,05% по схеме: первый месяц — 2 раза в день, второй месяц — 1 раз в день, третий месяц — 2 раза в неделю. Пациенты из группы Б находились под наблюдением уролога и не использовали никаких местных лекарственных средств.

Для оценки эффективности терапии применяли такие критерии, как прогрессия, стабилизация и регресс заболевания. Прогрессией заболевания считали появление новых очагов САЛ на коже гениталий, а также развитие стриктуры уретры либо рака полового члена. К стабилизации относили сохранение уже имеющихся изменений на головке и коже ствола полового члена, без появления новых очагов заболевания, а также отсутствие стриктуры уретры и рака полового члена. Регрессом заболевания обозначили полное исчезновение очагов САЛ на коже гениталий, а также отсутствие стриктуры уретры и рака полового члена.

Статистический анализ. Организацию и статистическую обработку данных выполняли с использованием “Microsoft Office Excel 2010” (“Microsoft Corp.”, Redmond, WA, USA) и программы STATISTICA v.7.0. (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Все анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных на основе Microsoft Excel, разработанную автором, и обрабатывали методами вариационной статистики. Анализ данных на соответствие нормальному закону распределения проводили при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD), которые были представлены в виде M ± SD. Если количественные данные не подчинялись закону нормального распределения, для их описания применяли медиану (Me), нижний и верхний квартили (Q1 – Q3). Сравнение показателей проводили при помощи оценки t-критерия Student для данных с нормальным распределением. При отсутствии нормального распределения использовали U-тест Mann — Whitney. Для определения статистически значимых различий использовали порог p = 0,05. Чувствительность и специфичность были рассчитаны с 95%-ным доверительным интервалом.

Результаты

Диагноз «Склероатрофический лихен» устанавливали при обнаружении таких гистологических критериев, как атрофия и гиперкератоз эпидермиса, вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса, наличие линейного лимфоплазмоцитарного инфильтрата субэпителиально, гомогенизация коллагеновых волокон. В общей сложности среди 132 пациентов, подвергшихся обрезанию крайней плоти, в 27 случаях диагностирован САЛ, что соответствует 20,45%. Сравнительная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

До начала лечения медиана баллов по шкале LS-S у пациентов с САЛ составила 3 балла, по шкале LS-A — 2 балла. Наиболее часто патологические изменения наблюдали на внутреннем листке крайней плоти, значительно реже — одномоментное поражение головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти.

Пациенты групп А и Б были сопоставимы по всем оцениваемым клиническим показателям, а также по результатам гистологического исследования (табл. 2).

Результаты исследования демонстрируют, что в группе А все пациенты достигли полного регресса заболевания и за время наблюдения никто из пациентов данной группы не отмечал клинических проявлений САЛ. У трёх пациентов группы Б (21,4%) отмечено сохранение имеющихся перед операцией изменений на головке полового члена, однако ни в одном из случаев за период наблюдения в течение 18 месяцев не было зафиксировано появление новых очагов САЛ, а также развитие стриктуры уретры и рака полового члена.

Обсуждение

В настоящий момент диагностика САЛ зачастую оказывается несвоевременной. Что, в свою очередь, приводит к выявлению данного заболевания уже на стадии развития осложнений, таких как фимоз, стриктура уретры и рак полового члена.

Учитывая, что диагностика САЛ является клинической и зачастую не требует проведения дополнительных методов исследования, причинами несвоевременной установки диагноза, помимо боязни пациентов обратиться к специалисту, являются неосведомлённость и отсутствие настороженности урологов и дерматовенерологов относительно признаков САЛ. Подтверждает этот факт и то, что ни один пациент, обратившийся в нашу клинику по поводу фимоза, не имел диагноза «САЛ».

Перед началом выполнения нашего исследования мы консультировались с дерматовенерологом относительно клинической картины САЛ для уточнения тонкостей предоперационной диагностики и стадирования САЛ. Несмотря на это, у 6 из 27 пациентов с патогномоничными гистологическими изменениями мы не смогли заподозрить данное заболевания в предоперационном периоде. Также у трёх пациентов, которым в предоперационном периоде был поставлен диагноз «Склероатрофический лихен», он был опровергнут после получения результатов гистологического исследования. Нами выдвинуты два предположения о возможных причинах полученных результатов. Первым из возможных является недостаточный визуальный опыт диагностики САЛ. Косвенным подтверждением данного предположения является ранее упомянутое исследование S. Bighetti et al. (2025), в котором показано, что корреляция между верной клинической и патоморфологической постановкой диагноза составила 81,8% у дерматовенерологов и 46,1% — у урологов [2]. Из чего явно напрашивается вывод, что пациенты с фимозом, у которых этиологический фактор развития последнего неочевиден, перед выполнением обрезания крайней плоти должны быть консультированы дерматовенерологом для исключения САЛ. Второй причиной недиагностированного в предоперационном периоде САЛ может являться действительно отсутствие изменений кожных покровов гениталий на ранних стадиях заболевания. В нашем исследовании у 22,2% пациентов с гистологически подтверждённым САЛ мы не видели никаких изменений кожных покровов гениталий. Также можно заметить, у пациентов, имеющих САЛ, значимо чаще наблюдаются изменения кожных покровов по сравнению с пациентами, не страдающими САЛ. Причём у таких больных преобладающим признаком является наличие белых участков и очагов уплотнений на коже гениталий, в то время как среди пациентов с отсутствием САЛ чаще наблюдается гиперемия головки и внутреннего листка крайней плоти, что, вероятнее всего, объясняется течением хронического баланопостита. Кроме того, при оценке количества клеток воспалительного ответа в образцах крайней плоти прослеживается статистически значимое превалирование лимфоцитов и плазмоцитов в эпидермисе и дерме у пациентов с САЛ по сравнению с пациентами без САЛ. Также у данных пациентов отмечается более выраженный склероз ткани и увеличение количества коллагеновых волокон.

Следует отметить, что проведённый нами, независимо от представленного исследования, ретроспективный анализ историй болезни пациентов, подвергшихся обрезанию крайней плоти, за 3 года (703 случая), показал, что ни в одном случае в протоколе гистологического исследования не был верифицирован САЛ. На наш взгляд, причиной этого является, равно как и у специалистов клинических специальностей, отсутствие осведомлённости и настороженности патологоанатомов относительно САЛ, а также заполнение протоколов гистологического исследования по шаблонам.

Также известно, что САЛ связан с развитием плоскоклеточного рака полового члена в 8,4% случаев [5]. Выявляемость его на ранних стадиях, вероятно, позволит упредить развитие онкологического заболевания при условии своевременно начатого лечения. В ходе проведения нашей работы мы не наблюдали ни одного пациента с одновременным наличием САЛ и плоскоклеточной карциномы полового члена.

Данные мировой литературы демонстрируют довольно широкий разброс выявляемости САЛ у пациентов с фимозом, колеблющейся в диапазоне от 12,6% до 67,4% [6][7]. В нашем исследовании выявляемость САЛ составила 20,45% среди всех пациентов с фимозом, подвергшихся обрезанию крайней плоти.

Итак, САЛ достоверно чаще выявляется при наличии изменений кожных покровов. В частности, превалирующими из них являются наличие белых пятен и очагов уплотнений на коже гениталий. Однако в ряде случаев у пациентов могут отсутствовать данные признаки болезни. Этот факт обусловливает обязательную необходимость проведения гистологического исследования крайней плоти полового члена после выполнения обрезания во всех случаях оперативного вмешательства. Кроме того, необходимо информировать патологоанатомов о возможном наличии САЛ с целью более прецизионной диагностики заболевания. Выполнение прицельного гистологического исследования актуально как в случаях подозрения на САЛ, так и в случаях, когда отсутствует очевидный этиологический фактор фимоза.

Золотым стандартом лечения САЛ в настоящий момент является применение топических глюкокортикостероидов. Альтернативными методами лечения являются применение ингибиторов кальциневрина, ретиноидов, лазера на углекислом газе и плазмы, обогащённой тромбоцитами [8]. Эффективность терапии 0,5% клобетазола пропионатом у пациентов с САЛ опубликована K. Dahlman-Ghozlan et al. (1999). Авторы сообщают, что при среднем сроке наблюдения в 14,6 месяца, после окончания лечения 43% пациентов были здоровы, а у 23% пациентов заболевание протекало бессимптомно. Однако стоит отметить, что объём выборки, участвующей в исследовании, был невелик (22 пациента). Кроме того, пациенты получали терапию с различной продолжительностью курса — от 2 до 16 недель. Несмотря на актуальность этой терапии по настоящее время, публикация результатов исследования датирована 1999 годом [9]. Учитывая отсутствие более свежих данных в отечественных и зарубежных литературных источниках, приходится судить об эффективности топических глюкокортикостероидов, опираясь на вышеуказанное исследование. Как видно из исследования, эффективность консервативного лечения САЛ не достигает желаемых результатов.

Эффективность обрезания крайней плоти в монотерапии у пациентов с фимозом, развившемся на фоне САЛ, опубликована I. Depasquale et al. в 2000 году. Согласно данным, представленным авторами, 276 из 287 пациентам (96%) с верифицированным САЛ после перенесённого обрезания крайней плоти не потребовалось дальнейшее хирургическое лечение [10]. Несмотря на высокий процент успеха, представленный авторами публикации, нашим коллективом предпринята попытка получить ещё более высокие показатели эффективности лечения САЛ. При оценке данных литературы не было найдено ни одного исследования, описывающего результаты применения топических глюкокортикостероидов после выполнения обрезания крайней плоти у пациентов с САЛ [11]. На основании этого можно сделать вывод, что публикуемое нами исследование является оригинальным. Результаты демонстрируют полное излечение САЛ при применении адъювантной терапии топическими кортикостероидами после обрезания крайней плоти. В свою очередь, эффективность циркумцизио в монотерапии у пациентов с САЛ позволяет добиться полного регресса заболевания в 78,6% случаев и стабилизации заболевания в 21,4% случаев.

Возникает вопрос о том, действительно ли комбинированный подход в лечении САЛ позволяет добиться излечения САЛ во всех случаях или же имеются другие факторы, влияющие на результат. Нами также предложена гипотеза о том, что, возможно, помимо применения топических клюкокортикостероидов, на эффективность лечения также может влиять активность заболевания в момент выполнения циркумцизио. Ведь в настоящее время принято считать, что в патогенезе САЛ имеет место развитие феномена Köbner. В медицинской литературе имеются публикации, указывающие на развитие рецидива САЛ после выполнения обрезания крайней плоти в области послеоперационного рубца [12]. Мы не зарегистрировали в нашем исследовании ни одного случая развития феномена Köbner у пациентов после циркумцизио за весь период наблюдения. Также, по нашим данным, при сравнительной оценке контрольной и исследуемой групп нами не выявлены статистически значимые различия по выраженности хронического воспаления и склероза ткани в образцах крайней плоти. Однако средние показатели активности и распространённости процесса в исследуемой группе незначительно ниже, но эти показатели не имеют статистически значимых различий.

С учётом полученных нами данных об отсутствии влияния активности процесса в момент выполнения оперативного пособия на эффективность лечения терапевтическая тактика, по-видимому, должна определяться распространённостью заболевания. В подтверждение этому при проведении анализа данных нами подмечена интересная закономерность. Пациенты обеих групп перед оперативным вмешательством имели изменения кожных покровов как на крайней плоти, так и на головке полового члена. Обрезание крайней плоти явилось излечивающим методом для большинства пациентов обеих групп. За счёт резекции крайней плоти мы добились устранения изменений на этом участке. У пациентов исследуемой группы добиться регресса САЛ на головке полового члена помогло применение глюкококортикостероидов. Однако среди тех пациентов, которые имели изменения кожных покровов на головке полового члена и не получали адъювантную терапию, при динамическом наблюдении через 3 и более месяцев в 3 случаях из 6 не отмечено клинических проявлений САЛ. На первый взгляд может показаться странным, что у половины пациентов самостоятельно регрессировали клинические проявления заболевания в указанной области. Однако в тех трёх случаях, где это произошло, на головке полового члена в предоперационном периоде были зарегистрированы такие изменения, как гиперемия и уплотнение кожи, которые, вероятно, носили реактивный характер на фоне текущего баланопостита. После устранения первопричины последнего кожные изменения постепенно разрешились.

Авторы исследования допускают, что количество случаев, представленных в публикации относительно невелико, и ещё остаётся ряд неразрешённых вопросов. Для получения более точных данных необходимо проводить дальнейшие исследования. Несмотря на это, полученные нами результаты позволяют рассчитывать на возможность внедрения комбинированного подхода лечения САЛ в общепринятую клиническую практику.

Заключение

САЛ по-прежнему остаётся актуальной проблемой в сфере практической деятельности урологов, дерматовенерологов и патоморфологов. На сегодняшний день, как по результатам нашего исследования, так и по результатам литературных источников, отмечается недостаточная диагностика данного заболевания. Необходимо обращать внимание и помнить, что ведущим симптомом САЛ является изменение кожных покровов гениталий, однако в ряде случаев эти изменения могут отсутствовать.

У каждого пятого пациента, подвергшегося обрезанию крайней плоти, по результатам гистологического исследования диагностируется САЛ. Правильно выполненное циркумцизио позволяет добиться излечения от САЛ, если заболевание ограничено лишь крайней плотью полового члена. При наличии САЛ на крайней плоти и головке полового члена комбинированный подход, представляющий собой выполнение циркумцизио с дальнейшим проведением адъювантной терапии топическими глюкокортикостероидами, является излечивающим для данной группы пациентов. Пациенты с подтверждённым САЛ должны длительно находиться под совместным наблюдением урологов и дерматовенерологов.