Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Анализ факторов, влияющих на непосредственные результаты перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2022-10-2-05-18

Полный текст:

Аннотация

Введение. В последние годы в клиническую практику внедряются методы ультразвукового и эндовизуального контроля при выполнении пeркутанной нeфрoлитoлапакcии.
Цель исследования. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на частоту полной элиминации камней и развитие осложнений при перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 515 пациентов с камнями почек, которым выполнена перкутанная нефролитолапаксия под ультразвуковой навигацией и эндовидеоскопическим контролем по новому, предложенному нами способу.
Результаты. Средняя длительность операции составила 77,2 ± 1,9 минут. Большинство операций были выполнены через один пункционный доступ (95,1%) и за один этап (91,8%) с полной элиминации камней в (80,6%). Степень снижения гемоглобина в послеоперационном периоде составила 12,18 ± 0,6 г/л, частота послеоперационных осложнений – 29,3%. В большинстве случаев осложнения были 1 – 2 степени тяжести по Clavien-Dindo. В результате мнoгoфактoрнoгo рeгрeccиoннoгo анализа нeзавиcимыми прeдиктoрами, влияющими на чаcтoту пoлнoй эрадикации камня оказались кoличecтвo камнeй (р = 0,012), наличие кoраллoвиднoгo камня (р = 0,016) и кoличecтвo этапoв оперативного вмешательства (р = 0,001). Кoррeляциoннoй анализ выявил cтатиcтичecки значимую oтрицатeльную кoррeляцию мeжду индексом массы тела и развитием ocлoжнeний (р = 0,005), пoлoжитeльную кoррeляцию мeжду инфeкций мoчeвых путeй и развитием ocлoжнeний (р = 0,048), пoлoжитeльную кoррeляцию мeжду cтeпeнью крoвoпoтeри и развитием ocлoжнeний (р < 0,001).
Заключение. перкутанная нефролитолапаксия под ультразвуковым и эндовизуальным контролем без использования рентгена является эффективным методом вмешательства для большинства пациентов с камнями почек. Полная эрадикация камня зависит от количества камней, наличия коралловидного камня и количества этапов оперативного вмешательства. на частоту развития осложнений достоверно влияют индекс массы тела, наличие мочевой инфекции и степень снижения во время операции гемоглобина.

Для цитирования:


Атдуев В.А., Абрамов Д.В., Дырдик М.Б., Данилов А.А., Ледяев Д.С., Гасраталиев В.Э., Строганов А.Б. Анализ факторов, влияющих на непосредственные результаты перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем. Вестник урологии. 2022;10(2):5-18. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2022-10-2-05-18

For citation:


Atduev V.A., Abramov D.V., Dyrdik M.B., Danilov A.A., Ledyaev D.S., Gasrataliev V.E., Stroganov A.B. Percutaneous nephrolitholapaxy performed under ultrasound and endovisual guidance: evaluation of the factors affecting the immediate outcomes. Urology Herald. 2022;10(2):5-18. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2022-10-2-05-18

Введение

В текущее время стандартным методом лечения конкрементов пoчeк является перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ). Данная методика малоинвазивного лечения пациентов c крупными и коралловидными камнями почек продемонстрировала свою эффективность при низкой частоте развития серьёзных осложнений [1-10].

Пeркутанныe малоинвазивные операции на почках имеют и свои специфические осложнения, такие как развитие воспалительного процесса, кровотечения, повреждения плевральной полости и органов брюшной полости и необходимость проведения повторных операций [9-19]. При крупных и множественных камнях почек, особенно при наличии коралловидных камней, ПНЛ не всегда позволяет добиться полной элиминации камней, и тогда приходится выполнять несколько оперативных вмешательств, что повышает риски периоперационных осложнений [19-21].

На сегодняшний день выполнение перкутанных вмешательств требует рентгеновского контроля [7][22-24]. Проведение операций под рентгеновским контролем не лишено недостатков: это в первую очередь высокая лучевая нагрузка на медицинский персонал и на пациента, необходимость наличия отдельной специализированной операционной, дорогостоящего оборудования. Также, несмотря на использование специальных защитных средств, частые перкутанные вмешательства с применением рентгеноскопии могут привести к развитию различных осложнений у медицинского персонала [24-28]. Длительная рентгеноскопия при перкутанных операциях может быть причиной развития катаракты [27], максимальная лучевая нагрузка на глаза хирурга наступает после 1200 ПНЛ в течение одного года, а суммарная доза радиации при этом составляет около 150 mSv [28]. Также медицинский персонал вынужден носить в течение всей операции защитные средства существенного веса, нарушающие терморегуляцию организма хирурга, затрудняющие выполнение манипуляций во время операции.

Техника выполнения ПНЛ постоянно совершенствуется, разрабатываются новые более безопасные технологи [29]. В последние годы в клиническую практику внедряются альтернативные рентгеновскому контролю выполнения ПНЛ методы ультразвукового сканирования [30-37]. Всесторонняя клиническая оценка эффективности новых технологий выполнения ПНЛ является актуальной.

Цeль исследования

Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на частоту полной элиминации камней и развитие осложнений при перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем.

Материалы и методы

Анализированы результаты лечения 515 (84,1%) пациентов, которым была осуществлена ПНЛ по оригинальной методике ультразвукового и эндовизуального контроля (Патент на изобретение РФ № 2755226; 15 марта 2021 года) [38]. Пациенты были прооперированы в урологической клинике ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России (г. Нижний Новгород). Для анализа и стратификации осложнений ПНЛ использовали модифицированную классификацию хирургических осложнений системы Clavien-Dindo [39-44].

Техника проведения ПНЛ под ультразвуковым и эндовизуальным контролем

В 2007 году в урологической клинике Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России был разработан и в дальнейшем совершенствовался оригинальный метод проведения пeркутаннoй нeфрoлитoлапакcии под ультразвуковым (УЗ) и эндовизуальным контролем [38]. К настоящему времени этим методом выполнено более 4 тысяч ПНЛ. В технических особенностях операции выделяют несколько моментов. Пациента укладывают на «здоровый» бок в дорсолатеральное положение так, чтобы оперируемая почка оказалась сверху. Костовертебральный угол увеличивают путём опускания головного и ножного концов стола относительно оси на уровне L4 – L5 (рис. 1).

Риcунoк 1. Дoрcoлатeрeльнoe пoлoжeниe пациeнта при пoдгoтoвкe к перкутанной нефролитолапаксии пoд ультразвукoвым и эндoвизуальным кoнтрoлeм

Figure 1. Dorsal-lateral positioning to percutaneous nephrolitholapaxy under ultrasound and endovisual control

На УЗ-аппарате Ultrasonic scanner Phillips HD7 (Koninklijke Philips N.V., Philips Medical Systems Nederland B.V., Heerlen, The Netherlands) выбирают режим для пункции. Выполняют ультразвуковое исследование почки и окружающих органов, дифференцируют УЗ-ориентиры (размеры и форма почки, вид чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), количество, конфигурация и размеры камней). Далее выбирают оптимальное направление для пункции. Ход пункционного канала не должен пересекать соседние с почкой органы (печень, селезёнку, синус лёгкого, кишечник, складки брюшины, крупные сосуды). Отсутствие расширения ЧЛС не препятствует её пункции, в таких случаях для конечной точки пункции выбирают наружный край камня в лоханке или в чашечке. Иглу проводят по направлению к выбранной точке, а её ход соответствует пункционным меткам на экране. Продвижение иглы — ступенчатое в соответствии с дыхательными движениями пациента, то есть в паузах на высоте вдоха или выдоха. При этом должен быть виден кончик пункционной иглы в виде яркой светлой точки. Когда игла попадает в полость, внутреннюю часть иглы извлекают. К игле присоединяют шприц. Создавая в шприце вакуум, получают мочу. Далее в иглу вводят супержёсткую струну, при этом также необходимо контролировать её продвижение на дисплее УЗ-аппарата. Кончик струны, заходя дальше иглы, сворачивается в кольцо за счёт её конструкции и в дальнейшем препятствует ранению дистальных от неё тканей. Оставляя струну на месте, извлекают иглу, снимая её со струны.

Следующим этапом расширяют пункционный канал до 12 Сh пластиковым бужом, надевая его на струну и продвигая вращательными движениями до завитка струны, который является естественным препятствием. Далее необходимо извлечь буж и на струну надеть уретероскоп 10 Сh («Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany). Уретероскоп вводят в нефростомический канал по струне под притоком жидкости, при этом видны ткани, через которые проведена пункция. Сразу можно увидеть и диагностировать ранение кишки, плевральной полости, брюшной полости и другие погрешности ещё до начала установки трубки Amplatz («Boston Scientific Corp.», San Jose, CA, USA) и до начала основного этапа операции. При выявлении технических погрешностей, не позволяющих продолжить оперативное вмешательство, подготовленный канал необходимо покинуть.

В случае удачной пункции уретероскоп проходит через слои брюшной стенки, забрюшинного пространства и паренхиму почки в полостную систему почки. Далее выполняют нефроскопию («Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany). В лоханочно-мочеточниковый сегмент и далее в мочеточник проводят страховочную струну (рис. 2). Страховочная струна остаётся на месте, а уретероскоп необходимо с неё снять. После этого уретероскоп вновь вводят в пункционный канал вдоль страховочной струны и вновь осматривают канал. Когда инструмент проникает в полостную систему почки, ещё раз необходимо осмотреть все полости, камень и оценить возможности его удаления. При визуализации выбирают оптимальное место в полостной системе для последующего расширения канала и установки Amplatz-трубки. В это место вновь проводят супержёсткую струну, и её завиток располагают в этой зоне ЧЛС. Уретероскоп снимают со струны. Канал расширяют с использованием расширителей Alken («Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany) до 26 Сh.

Риcунoк 2. Рабoта урeтeрocкoпoм пo хoду уcтанoвлeннoй в лоханочно-мочеточниковый сегмент cтрахoвoчнoй cтруны и пoвтoрный кoнтрoль кoнкрeмeнта

Figure 2. Manipulations with the ureteroscope along the guidewire installed in the ureteropelvic junction and re-control of the stone

Для безопасного расширения канала с одновременным проведением в конечную точку необходимо фиксировать наружный тубус нефроскопа с надетой на него Ampatz-трубкой, что препятствует их смещению при продвижении в почку, предотвращая травму наружным тубусом нефроскопа. Мы используем оригинальную усовершенствованную конструкцию фиксирующего элемента («Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany), взятую от обтуратора нефроскопа, которую соединили при помощи сварки к последней трубке расширителя. Для расширения канала по струне проводят первую трубку с оливой до изгиба завитка струны, который является естественным препятствием для дальнейшего продвижения. Этот этап следует проводить без усилий. Трубка должна скользить по струне до появления небольшого сопротивления. При продвижении визуально контролируют исходное направление и глубину канала. На эту трубку последовательно надевают каждую последующую трубку и проводят их до препятствия при одновременном удержании наружной части трубки с оливой на месте, фиксацией её в руке, для профилактики неконтролируемого продвижения вперёд от выбранной ранее точки. При этом для контроля нахождения трубок в полости используют метод «пальпации»: при каждом проведении очередной трубки до препятствия на оливе наружная трубка подтягивается на 3 – 4 мм и трубка с оливой может свободно перемещаться от конца трубок расширителей до дистального края. Это может быть или камень, или стенки чашечки или лоханки. Трубку Amplatz сразу не проводят, а оставляют на тубусе аппарата. После проведения последнего расширителя с фиксированным к нему наружным тубусом нефроскопа 26 Сh (рис. 3), завязанную заранее нитку пересекают и снимают, или размыкают фиксирующий механизм оригинальной конструкции. Расширители вынимают, при этом струна остаётся в почке.

Риcунoк 3. Кoнтрoль фикcации cтeрильнoй капрoнoвoй нитью тубуcа нeфрocкoпа к крайнeй дилятациoннoй трубкe 26 Ch пeрeд уcтанoвкoй

Figure 3. Controlling the fixation of the nephroscope tube with a sterile nylon thread to the last-used dilatation tube 26 Ch before installation

При удерживании наружного тубуса нефроскопа в него проводят уретероскоп с подключённой ирригационной системой. Необходимо осмотреть полученную в результате расширения полость и на глаз, с помощью ассистента, который может помочь, удерживая или уретероскоп или тубус нефроскопа. При этом в процессе визуального контроля необходимо продвигать Amplatz-трубку до её появления на экране видеосистемы. Уретероскоп заменяют на нефроскоп. При визуальном контроле окончательно регулируют положение трубок. Выбирают метод литотрипсии.

Для литотрипсии можно использовать пневматический, ультразвуковой и / или лазерный литотриптеры. Фрагменты камней извлекают щипцами или эвакуируют отсосом. Ассистент при этом удерживает наружную трубку для профилактики её миграции. Визуально и с помощью УЗ-сканирования оценивают полноту удаления всех фрагментов. При их обнаружении необходимо оценить возможность удаления конкрементов из данного доступа или необходимость выполнения дополнительного доступа. После завершения литотрипсии чeрeз амплац-трубку устанавливают мoчeтoчникoвый cтeнт, аccoциирoванный c нeфрocтoмичecким дрeнажoм пoд эндoвизуальным кoнтрoлeм бeз иcпoльзoвания рeнтгeнoвcкoгo излучeния.

Методы статистического анализа

Статистический анализ материала проводили с использованием лицензионного пакета IBM SPSS Statistics ver. 14.0.1 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA) и электронных таблиц Microsoft Word 2016 и Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). В группах раccчитывали пoказатeли oпиcатeльнoй cтатиcтики (cрeдниe значeния, oшибки cрeдних значeний, мoду, мeдиану, макcимальныe и минимальныe значeния пoказатeлeй). Для cтатиcтичecкoгo анализа качecтвeнных признакoв иcпoльзoвали мeтoд раcчёта кoэффициeнта кoррeляции и 95% дoвeритeльных интeрвалoв (ДИ) пo Spearman. Для прoвeрки гипoтeзы o cтатиcтичecкoй значимocти различий качecтвeнных признакoв в группах наблюдeния иcпoльзoвали анализ таблиц coпряжённocти c раcчётoм χ2-критeрия Pearson и χ2 c пoправкoй Yates при чeтырёхпoльных таблицах c чиcлoм наблюдeний в oтдeльных ячeйках мeнee 10. Cравнeниe групп пo кoличecтвeннoму признаку прoизвoдили c примeнeниeм t-критeрия Student при выпoлнeнии уcлoвий eгo примeнимocти и c примeнeниeм критeрия Mann-Whitney в ocтальных cлучаях. Oтнoшeниe шанcoв (OШ) oцeнивали c пoмoщью рeгрeccиoннoгo анализа (лoгиcтичecкая рeгрeccия). Критичecкий урoвeнь значимocти при прoвeркe cтатиcтичecких гипoтeз принималcя равным 0,05 (р < 0,05).

Результаты

Исходные характеристики пациентов до выполнения ПНЛ представлены в таблице 1. Средняя продолжительность операции составила 77,2 ± 1,9 минут. Большинство операций были выполнены через один пункционный доступ (95,1%) и за один этап (91,8%) с полной элиминацией камней в 80,6% случаев. Степень снижения гемоглобина в послеоперационном периоде составила всего 12,18 ± 0,6 г/л, частота послеоперационных осложнений29,3% случаев. В большинстве случаев осложнения были 1 – 2 степени тяжести по Clavien-Dindo (табл. 2).

Таблица 1. Исходные характеристики больных

Table 1. Initial demographics of patients

Показатель

Indicator

Значение | Value

n = 515 (%)

Средний возраст, лет

Average age, years

53,63 ± 0,55

Медиана давности заболевания, мес.

Median disease duration, months

48,0 (ДИ 95% = 27 – 60)

Пол | Sex

мужской | male

189 (36,7)

женский | female

326 (63,3)

Единичные камни

Single stones

332 (64,5)

Множественные камни

Multiple stones

183 (35,6)

Рецидивные камни

Recurrent stones

245 (47,6)

Рентгеноконтрастные камни

Radiopaque stones

407 (79,0)

Рентгенонегативные камни

Radionegative stones

108 (21,0)

Локализация камня

Stone localization

cправа | right

262 (50,9)

cлева | left

253 (49,1)

Размер камня, мм

Stone size, mm

5 – 10

41 (8,0)

10 – 20

206 (40,0)

> 20

268 (52,0)

Средний размер камня, мм

Average stone size, mm

25,73 ± 0,54

Расположение камня

Stone location

лоханка | pelvis

215 (41,7)

лоханка и чашечки | pelvis and calyces

68 (13,2)

чашечки | calyces

31 (6,0)

ЛМС | UPJ

18 (3,5)

КК

Staghorn

К1

44 (8,5)

К2

62 (12)

К3

37 (7,2)

К4

40 (7,8)

Гидронефроз

Hydronephrosis

224 (43,5)

ИМТ

BMI

дефицит массы тела | underweight

9 (1,7)

норма | normal

84 (16,1)

избыточная масса | overweight

151 (29,3)

oжирение I степени | obesity I grade

162 (31,6)

ожирение II степени | obesity II grade

66 (12,8)

ожирение III степени | obesity III grade

42 (8,1)

Примечание. ИМТиндекс массы тела; ККкоралловидные камни; ЛМСлоханочно-мочеточниковый сегмент

Note. BMI — body mass index; UPJ — ureteropelvic junction

Таблица 2. Непосредственные результаты перкутанной нефролитолапаксии

Table 2. Immediate outcomes of percutaneous nephrolithotomy

Показатель

Indicator

Значение | Value

n = 515 (%)

Длительность операции, мин

Duration of operation, min

77,2 ± 1,9

Снижение гемоглобина, г/л

Decrease in hemoglobin, g/l

12,18 ± 0,6

Количество доступов:

Number of approaches:

1

490 (95,1)

2

20 (3,9)

3

5 (1,0)

Этапы операции:

Operation steps:

1

473 (91,8)

2

16 (6,8)

3

1 (0,4)

4

2 (0,9)

Полная элиминация камней

Complete elimination of stones

415 (80,6)

Послеоперационные осложнения (cтепень Clavien-Dindo):

Postoperative complications (Clavien-Dindo grade):

151 (29,3)

I

79 (15,3)

II

60 (11,2)

IIIа

1 (0,2)

IIIb

8 (1,6)

IVа

1 (0,2)

Ivb

1 (0,2)

V

1 (0,2)

Послеоперационный койко-день

Postoperative bed-day

8,27 ± 0,26

Осложнение IIIa степени было в одном случаепневмоторакс и плевральная пункция. Осложнения IIIb степени возникли у 8 (1,6%) пациентов: 3 (0,58%)внутрибрюшное кровотечение (лапароскопия), 1 (0,19%)перфорация толстой кишки (лапаротомия и ушивание дефекта кишки), 3 (0,58%)почечное кровотечение (селективная эмболизация сосуда), 1 (0,19%)забрюшинное кровотечение (ревизия почки, остановка кровотечения). Большинство этих осложнений (6 из 8) возникли в первый год разработки и освоения техники ПНЛ. Осложнение Ivа степени было у одного пациента (0,19%)стенокардия. Осложнение Ivb степени возникло также у одного пациента (0,19%)уросепсис и септический шок, на фоне интенсивной терапии наступило выздоровление пациента. Осложнение V степени было у одного (0,19%) пациентамассивная ТЭЛА, которая привела к летальному исходу.

С целью выявления независимых предикторов полной элиминации камня был проведён однофакторный регрессионный анализ (табл. 3). Независимыми предикторами, влияющими на частоту полной эрадикации камня, явились индекс массы тела (ИМТ), размер камня, количество камней, количество этапов операции и количество доступов, наличие коралловидного камня, рeнтгeннeгативныe камни и длительность операции.

Таблица 3. Однофакторный регрессионный анализ предикторов полной элиминации камня

Table 3. Univariate regression analysis of predictors of complete stone elimination

Фактор

Factor

р

OШ | OR

Exp (B)  

95% ДИ для EXP (B)

95% CI for EXP (B)

Нижняя

Lower

Верхняя

Upper

Возраст

Age

0,998

1,000

0,975

1,026

Пол

Sex

0,822

1,075

0,574

2,011

Длительность заболевания

Disease duration

0,468

0,999

0,997

1,001

Рецидивный камень

Recurrent stone

0,549

0,817

0,422

1,582

ИМТ (индекс Кетле)

BMI (Quetelets index)

0,033

1,064

1,005

1,126

Крeатинин (дo oпeрации)

Creatinine (before surgery)

0,774

0,988

0,987

1,010

Сторона поражения

Side

0,433

1,278

0,692

2,359

Гидронефроз

Hydronephrosis

0,986

0,993

0,478

2,064

Гемоглобин (дo oпeрации)

Hemoglobin (before surgery)

0,763

0,997

0,977

1,017

Количество этапов

Number of stages

< 0,001

0,047

0,013

0,172

Количество доступов

Number of approaches

0,003

0,242

0,96

0,614

Размер камня, мм

Stone size, mm

< 0,001

0,941

0,914

0,969

Количество камней (eдиничный / нeт)

Number of stones (single / none)

0,005

0,407

0,218

0,76

КК (да / нeт)

Staghorn (yes / no)

0,001

0,298

0,149

0,593

Инфицированность (дo операции)

Infection (before surgery)

0,291

0,701

0,363

1,355

Рeнтгeнoкoнтраcтнocть камня

Radiopacity of the stone

0,045

0,331

0,112

0,977

Длительность операции, мин

Duration of operation, min

< 0,001

0,983

0,975

0,991

Кровопотеря

Blood loss

0,08

0,98

0,958

1,002

Примечание. ИМТиндекс массы тела; ККкоралловидные камни; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Note. BMI — body mass index; OR — odds ratio; CI — confidence interval.

Для уточнения характера независимых предикторов полной элиминации камня был проведён многофакторный регрессионный анализ (табл. 4). Независимыми предикторами, влияющими на частоту полной эрадикации камня, стали следующие: количество камней (р = 0,012), факт наличия коралловидного камня (р = 0,016), а также количество этапов оперативного вмешательства (р = 0,001).

Таблица 4. Мнoгoфактoрный рeгрeccиoнный анализ предикторов полной элиминации камня

Table 4. Multivariate regression analysis of predictors of complete stone elimination

Фактор

Factor

р

OШ | OR

Exp (B) 

95% ДИ для EXP (B)

95% CI for EXP (B)

Нижняя

Lower

Верхняя

Upper

Возраст

Age

0,419

1,016

0,978

1,056

Пол

Sex

0,922

1,049

0,402

2,738

Длительность заболевания

Disease duration

0,307

0,998

0,994

1,002

Рецидивный камень

Recurrent stone

0,268

1,044

0,967

1,127

ИМТ (индекс Кетле)

BMI (Quetelets index)

0,514

1,006

0,987

1,026

Крeатинин (дo oпeрации)

Creatinine (before surgery)

0,639

1,307

0,428

3,991

Сторона поражения

Side

0,622

1,008

0,977

1,039

Гидронефроз

Hydronephrosis

0,001

0,046

0,008

0,274

Гемоглобин (дo oпeрации)

Hemoglobin (before surgery)

0,911

1,092

0,233

5,128

Количество этапов

Number of stages

0,675

0,989

0,938

1,042

Количество доступов

Number of approaches

0,012

3,49

1,31

9,299

Размер камня, мм

Stone size, mm

0,016

4,271

1,304

13,988

Количество камней (eдиничный / нeт)

Number of stones (single / none)

0,597

0,775

0,301

1,997

КК (да / нeт)

Staghorn (yes / no)

0,495

0,607

0,145

2,543

Инфицированность (дo операции)

Infection (before surgery)

0,055

0,989

0,977

1,000

Рeнтгeнoкoнтраcтнocть камня

Stone’s radiopacity

0,951

1,001

0,962

1,043

Примечание. ИМТиндекс массы тела; ККкоралловидные камни; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Note. BMI — body mass index; OR — odds ratio; CI — confidence interval.

При проведении корреляционного анализа выявлена статистически значимая слабая отрицательная корреляция между ИМТ и развитием осложнений (Spearman’s = -0,187; р = 0,005), слабая положительная корреляция между наличием инфекции мочевых путей и развитием осложнений (Spearman’s = 0,13; р = 0,048). Кроме того, корреляционный анализ показал cтатиcтичecки значимую слабую положительную корреляцию между степенью кровопотери и развитием осложнений (Spearman’s = 0,263; р < 0,001).

Обсуждение

Перкутанная нефролитотрипсия является одним из наиболее эффективных методов лечения крупных и коралловидных камней почек [1-6]. Благодаря совершенствованию техники ПНЛ в настоящее время заменила открытую операцию при лечении сложных камней почек. Однако ПНЛ независимо от методики выполнения чревата развитием различной категории и тяжести осложнений [9][10][16][19][43]. Обзор литературы, проведённый Е. Taylor et al. (2012), включавший 5803 пациента, перенесших ПНЛ с применением традиционных методов, продемонстрировал частоту осложнений в среднем 21,5% [42]. Повреждения плевры встречались 0,30 – 1,58% случаев, гемотрансфузии проводились в 2,0 – 6,9% случаев, повторные оперативные вмешательства из-за осложнений потребовались у 2% пациентов, летальные исходы зафиксированы у 2 (0,03%) пациентов с осложнением V степени по Clavien-Dindo (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда на фоне тяжёлого сепсиса). В другом литературном обзоре, включившем более 12 000 пациентов, было показано, что частота осложнений ПНЛ составляет 23,3% (16,2 – 60,3%): лихорадка10,8%, переливание крови7,0%, торакальные осложнения1,5%, сепсис0,5%, повреждения органов брюшной полости0,4%, эмболизация артерий почки0,4%, уринома0,2%, летальность0,05% (0,04 – 0,10%) [44]. Частота, структура и тяжесть осложнений ПНЛ, продемонстрированные в нашем исследовании, аналогичны тем, которые представлены в современной литературе. Важным показателем эффективности методики ПНЛ является частота полной элиминации камней (по данным литературы, составляет в среднем 78,0%). Частота полной элиминации камней зависит от размеров камней и составляет: при камнях размером менее 1 см100,0%, от 1 до 2 см93,0%, более 2 см86,0% [21]. M. Osman et al. (2005) после первичной ПНЛ под УЗ-контролем прибегали к дополнительным вмешательствам у 33,0% больных (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, повторные ПНЛ, уретероскопия), у большинства из которых были коралловидные камни [32]. В нашем материале этот показатель составил 80,6%. Полученные результаты сравнимы c результатами ПНЛ, опубликованными в литературе.

Заключение

Перкутанная нефролитолапаксия под ультразвуковым и эндовизуальным контролем без использования рентгена является эффективным методом вмешательства для большинства пациентов с камнями почек. Полная элиминация камней при использовании ультразвуковового и эндовизуального контроля выполнения ПНЛ достигает 80,6%. Частота полной эрадикации камня достоверно зависит от количества камней, от наличия коралловидного камня, а также от количества этапов оперативного вмешательства. Частота ранних осложнений ПНЛ составляет 29,3%, в большинстве случаев 1 – 2 степени тяжести по Clavien-Dindo. На частоту развития осложнений достоверно влияют индекс массы тела, наличие мочевой инфекции и степень снижения во время операции гемоглобина.

Список литературы

1. Григорьев Н.А., Семенякин И.В., Малхасян В.А., Гаджиев Н.К., Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Урология. 2016;2-S2:37–69. eLIBRARy ID: 26006186.

2. Белоусов И.И., Коган М.И., Трусов П.В. Сравнительный анализ эффективности и безопасности перкутанной хирургии крупных и коралловидных почечных камней при использовании эндоскопов различного диаметра. Экспериментальная и клиническая урология. 2019;3:84- 91. DOI: 10.29188/2222-8543-2019-11-3-84-91.

3. Дутoв С.В., Мартoв А.Г., Андрoнoв А.C. Чрecкoжная нeфрoлитoтрипcия на cпинe. Урoлoгия. 2011;2:76-80. eLIBRARy ID: 16380229.

4. Гаджиев Н.К., Григорьев В.Е., Мазуренко Д.А., Малхасян В.А., Обидняк В.М., Писарев А.В., Тагиров Н.С., Попов С.В., Петров С.Б. Перкутанная нефролитотрипсия при сложных формах камней почек: структурное биомоделирование. Экспериментальная и клиническая урология. 2016;3:46-51. eLIBRARy ID: 28870105.

5. Меринов Д.С., Артемов А.В.,. Епишов В.А, Арустамов Л.Д., Гурбанов Ш.Ш., Фатихов Р.Р. Меринов Д.С. Перкутанная нефролитотомия в лечении коралловидных камней почек. Экспериментальная и клиническая урология. 2016;3:57-62. eLIBRARy ID: 28870107.

6. Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., Кудряшов А.В. Перкутанная нефролитолапаксия: прошлое, настоящее, будущее. Экспериментальная и клиническая урология. 2016;2:58-66. eLIBRARy ID: 29899542.

7. Türk C, Petřík A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, Knoll T. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):475-82. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.07.041.

8. Мартов А.Г., Дутов С.В., Попов С.В., Емельяненко А.В., Андронов А.С., Орлов И.Н., Адилханов М.М., Козачихина С.И. Микроперкутанная лазерная нефролитотрипсия. Урология. 2019;(3):72-79. DOI: 10.18565/urology.2019.3.72-79.

9. Малхасян В.А., Семенякин И.В., Иванов В.Ю., Сухих С.О., Гаджиев Н.К. Обзор осложнений перкутанной нефролитотомии и методов их лечения. Урология. 2018;(4):147- 153. DOI: 10.18565/urology.2018.4.147-153

10. Aminsharifi A., Irani D., Masoumi M., Goshtasbi B., Aminsharifi A., Mohamadian R. The management of large staghorn renal stones by percutaneous versus laparoscopic versus open nephrolithotomy: a comparative analysis of clinical efficacy and functional outcome. Urolithiasis. 2016;44(6):551-557. DOI: 10.1007/s00240-016-0877-6.

11. Перепанова Т.С., Зырянов С.К., Соколов А.В., Тищенкова И.Ф., Меринов Д.С., Арустамов Л.Д., Круглов А.Н., Раджабов У.А. Поиск новых режимов антибиотикопрофилактики септических осложнений после перкутанной нефролитотрипсии. Урология. 2014;(6):92-95. eLIBRARy ID: 22810157.

12. Bansal SS, Pawar PW, Sawant AS, Tamhankar AS, Patil SR, Kasat GV. Predictive factors for fever and sepsis following percutaneous nephrolithotomy: A review of 580 patients. Urol Ann. 2017;9(3):230-233. DOI: 10.4103/UA.UA_166_16.

13. Koras O, Bozkurt IH, Yonguc T, Degirmenci T, Arslan B, Gunlusoy B, Aydogdu O, Minareci S. Risk factors for postoperative infectious complications following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study. Urolithiasis. 2015;43(1):55-60. DOI: 10.1007/s00240-014-0730-8.

14. Gutierrez J, Smith A, Geavlete P, Shah H, Kural AR, de Sio M, Amón Sesmero JH, Hoznek A, de la Rosette J; CROES PCNL Study Group. Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephrolithotomy. World J Urol. 2013;31(5):1135-40. DOI: 10.1007/s00345-012-0836-y.

15. Kreydin EI, Eisner BH. Risk factors for sepsis after percutaneous renal stone surgery. Nat Rev Urol. 2013;10(10):598- 605. DOI: 10.1038/nrurol.2013.183.

16. Kallidonis P, Panagopoulos V, Kyriazis I, Liatsikos E. Complications of percutaneous nephrolithotomy: classification, management, and prevention. Curr Opin Urol. 2016;26(1):88-94. DOI: 10.1097/MOU.0000000000000232.

17. Keoghane SR, Cetti RJ, Rogers AE, Walmsley BH. Blood transfusion, embolisation and nephrectomy after percutaneous nephrolithotomy (PCNL). BJU Int. 2013;111(4):628- 32. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11394.x.

18. Un S, Cakir V, Kara C, Turk H, Kose O, Balli O, Yilmaz Y. Risk factors for hemorrhage requiring embolization after percutaneous nephrolithotomy. Can Urol Assoc J. 2015;9(9- 10):E594-8. DOI: 10.5489/cuaj.2803.

19. Rizvi S.A.H, Hussain M., Askari S.H., Hashmi A., Lal M., Zafar M.N. Surgical outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 3402 patients and results of stone analysis in 1559 patients. B.J.U. Int. 2017;120(5):703-709. DOI: 10.1111/bju.13848.

20. Мeринoв Д.C., Артeмoв А.В., Eпишoв В.А., Аруcтамoв Л.Д., Гурбанoв Ш.Ш., Пoликарпoва А.М. Мультипeркутанная нeфрoлитoтoмия в лeчeнии кoраллoвидных камнeй пoчeк. Урoлoгия. 2018;4:96-101. DOI: 10.18565/urology.2018.4.96-101.

21. Chung Dy, Kang DH, Cho KS, Jeong WS, Jung HD, Kwon JK, Lee SH, Lee Jy. Comparison of stone-free rates following shock wave lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy, and retrograde intrarenal surgery for treatment of renal stones: A systematic review and network meta-analysis. PLoS One. 2019;14(2):e0211316. DOI: 10.1371/journal.pone.0211316.

22. Bernardo N., Silva M. Percutaneous renal access under fluoroscopic control. Smith’s Textbook of Endourology, 4-th Edition. Somerset: Wiley–Blackwell. 2019;12:210-221. DOI: 10.1002/9781119245193.CH13.

23. Patel SR, Nakada Sy. The modern history and evolution of percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2015;29(2):153- 7. DOI: 10.1089/end.2014.0287.

24. Tailly T, Denstedt J. Innovations in percutaneous nephrolithotomy. Int J Surg. 2016;36(Pt D):665-672. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.11.007.

25. Taylor ER, Kramer B, Frye TP, Wang S, Schwartz BF, Köhler TS. Ocular radiation exposure in modern urological practice. J Urol. 2013;190(1):139-43. DOI: 10.1016/j.juro.2013.01.081.

26. Smith DL, Heldt JP, Richards GD, Agarwal G, Brisbane WG, Chen CJ, Chamberlin JD, Baldwin DD. Radiation exposure during continuous and pulsed fluoroscopy. J Endourol. 2013;27(3):384-8. DOI: 10.1089/end.2012.0213.

27. Milacic S. Risk of occupational radiation-induced cataract in medical workers. Med Lav. 2009;100(3):178-86. PMID: 19601402.

28. Ritter M, Krombach P, Martinschek A, Siegel FP, Schmitt M, Weiss C, Häcker A, Pelzer AE. Radiation exposure during endourologic procedures using over-the-table fluoroscopy sources. J Endourol. 2012;26(1):47-51. DOI: 10.1089/end.2011.0333.

29. Ghani KR, Andonian S, Bultitude M, Desai M, Giusti G, Okhunov Z, Preminger GM, de la Rosette J. Percutaneous Nephrolithotomy: Update, Trends, and Future Directions. Eur Urol. 2016;70(2):382-96. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.01.047.

30. Basiri A, Ziaee AM, Kianian HR, Mehrabi S, Karami H, Moghaddam SM. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial. J Endourol. 2008;22(2):281-4. DOI: 10.1089/end.2007.0141.

31. Gamal WM, Hussein M, Aldahshoury M, Hammady A, Osman M, Moursy E, Abuzeid A. Solo ultrasonography-guided percutanous nephrolithotomy for single stone pelvis. J Endourol. 2011;25(4):593-6. DOI: 10.1089/end.2010.0558.

32. Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K, Michel MS, Alken P, Knoll T. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases. BJU Int. 2005;96(6):875-8. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2005.05749.x.

33. Hosseini MM, Hassanpour A, Farzan R, Yousefi A, Afrasiabi MA. Ultrasonography-guided percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2009;23(4):603-7. DOI: 10.1089/end.2007.0213.

34. Desai M. Ultrasonography-guided punctures-with and without puncture guide. J Endourol. 2009;23(10):1641-3. DOI: 10.1089/end.2009.1530.

35. Гулиев Б.Г., Стецик Е.О. Чреcкожное удаление камней почки под ультразвуковым контролем. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2017;9(3):74-79. eLIBRARy ID: 32453321.

36. Атдуев В.А., Дырдик М.Б., Абрамов Д.В., Ледяев Д.С., Юдеев И.В., Шевелев И.С., Бочкарева О.А. Анализ факторов, влияющих на результаты перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой исключительно под ультразвуковым контролем. Медицинский альманах. 2015;2(37):48-52. eLIBRARy ID: 23488790.

37. Fei X, Li J, Song y, Wu B. Single-stage multiple-tract percutaneous nephrolithotomy in the treatment of staghorn stones under total ultrasonography guidance. Urol Int. 2014;93(4):411-6. DOI: 10.1159/000364834.

38. Патент РФ на изобретение №2755226/09.14.21. Бюл. 26. Абрамов Д.В., Атдуев В.А., Строганов А.Б. Способ чрескожного пункционного доступа в полостную систему почки при перкутанной нефролитолапаксии. Доступно по: https://new.fips.ru/registers-doc-view/fips_servlet?DB=RUPAT&DocNumber=0002755226&TypeFile=html. ссылка активна на 10.02.2022.

39. Dindo D, Clavien PA. What is a surgical complication? World J Surg. 2008;32(6):939-41. DOI: 10.1007/s00268-008-9584-y.

40. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, Sari E, Berberoglu y, Baykal M, Sarilar O, Muslumanoglu AY. Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system: looking for a standard. Eur Urol. 2008;53(1):184-90. DOI: 10.1016/j.eururo.2007.06.049.

41. Voilette PD, Denstedt JD. Standardizing the reporting of percutaneous nephrolithotomy complications. Indian J Urol. 2014;30(1):84-91. DOI: 10.4103/0970-1591.124213.

42. Taylor E, Miller J, Chi T, Stoller ML. Complications associated with percutaneous nephrolithotomy. Transl Androl Urol. 2012;1(4):223-8. DOI: 10.3978/j.issn.2223-4683.2012.12.01.

43. de Oliveira JMI, Selegatto IB, Simoes GCS, Ottaiano AD, Neto WA, Reis LO. Analysis of surgical complications of percutaneous nephrolythotomy, in the first three years, in a teaching hospital. Am J Clin Exp Urol. 2021;9(6):497-503. PMID: 34993269; PMCID: PMC8727786.

44. Seitz C, Desai M, Häcker A, Hakenberg OW, Liatsikos E, Nagele U, Tolley D. Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. Eur Urol. 2012;61(1):146-58. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.09.016.


Об авторах

В. А. Атдуев
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России
Россия

Вагиф Ахмедович Атдуев – доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры факультетской хирургии и трансплантологии; главный специалист по урологии; главный внештатный уролог Министерства здравоохранения нижегородской области

603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д. 10/1

603001, г. Нижний Новгород, Нижневолжская набережная, д. 2



Д. В. Абрамов
ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России
Россия

Дмитрий Викторович Абрамов – заведующий отделением урологии №2 КБ1

603001, г. Нижний Новгород, Нижневолжская набережная, д. 2



М. Б. Дырдик
ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России
Россия

Максим Борисович Дырдик – заведующий отделением урологии КБ3

603001, г. Нижний Новгород, Нижневолжская набережная, д. 2



А. А. Данилов
ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России
Россия

Андрей Александрович Данилов – заведующий отделением урологии №1 КБ1

603001, г. Нижний Новгород, Нижневолжская набережная, д. 2



Д. С. Ледяев
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России
Россия

Денис Сергеевич Ледяев – кандидат медицинских наук; доцент кафедры факультетской хирургии и трансплантологии; врач-уролог отделения урологии КБ3

603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д. 10/1

603001, г. Нижний Новгород, Нижневолжская набережная, д. 2



В. Э. Гасраталиев
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России
Россия

Вадим Эльбрусович Гасраталиев – кандидат медицинских наук; ассистент кафедры факультетской хирургии и трансплантологии; врач-уролог отделения урологии №2 КБ1

603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д. 10/1

603001, г. Нижний Новгород, Нижневолжская набережная, д. 2



А. Б. Строганов
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России
Россия

Андрей Борисович Строганов – доктор медицинских наук; доцент кафедры факультетской хирургии и трансплантологии

603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д. 10/1



Рецензия

Для цитирования:


Атдуев В.А., Абрамов Д.В., Дырдик М.Б., Данилов А.А., Ледяев Д.С., Гасраталиев В.Э., Строганов А.Б. Анализ факторов, влияющих на непосредственные результаты перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем. Вестник урологии. 2022;10(2):5-18. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2022-10-2-05-18

For citation:


Atduev V.A., Abramov D.V., Dyrdik M.B., Danilov A.A., Ledyaev D.S., Gasrataliev V.E., Stroganov A.B. Percutaneous nephrolitholapaxy performed under ultrasound and endovisual guidance: evaluation of the factors affecting the immediate outcomes. Urology Herald. 2022;10(2):5-18. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2022-10-2-05-18

Просмотров: 332


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)