В текущее время стандартным методом лечения конкрементов пoчeк является перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ). Данная методика малоинвазивного лечения пациентов c крупными и коралловидными камнями почек продемонстрировала свою эффективность при низкой частоте развития серьёзных осложнений [1-10].

Пeркутанныe малоинвазивные операции на почках имеют и свои специфические осложнения, такие как развитие воспалительного процесса, кровотечения, повреждения плевральной полости и органов брюшной полости и необходимость проведения повторных операций [9-19]. При крупных и множественных камнях почек, особенно при наличии коралловидных камней, ПНЛ не всегда позволяет добиться полной элиминации камней, и тогда приходится выполнять несколько оперативных вмешательств, что повышает риски периоперационных осложнений [19-21].

На сегодняшний день выполнение перкутанных вмешательств требует рентгеновского контроля [7][22-24]. Проведение операций под рентгеновским контролем не лишено недостатков: это в первую очередь высокая лучевая нагрузка на медицинский персонал и на пациента, необходимость наличия отдельной специализированной операционной, дорогостоящего оборудования. Также, несмотря на использование специальных защитных средств, частые перкутанные вмешательства с применением рентгеноскопии могут привести к развитию различных осложнений у медицинского персонала [24-28]. Длительная рентгеноскопия при перкутанных операциях может быть причиной развития катаракты [27], максимальная лучевая нагрузка на глаза хирурга наступает после 1200 ПНЛ в течение одного года, а суммарная доза радиации при этом составляет около 150 mSv [28]. Также медицинский персонал вынужден носить в течение всей операции защитные средства существенного веса, нарушающие терморегуляцию организма хирурга, затрудняющие выполнение манипуляций во время операции.

Техника выполнения ПНЛ постоянно совершенствуется, разрабатываются новые более безопасные технологи [29]. В последние годы в клиническую практику внедряются альтернативные рентгеновскому контролю выполнения ПНЛ методы ультразвукового сканирования [30-37]. Всесторонняя клиническая оценка эффективности новых технологий выполнения ПНЛ является актуальной.

Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на частоту полной элиминации камней и развитие осложнений при перкутанной нефролитолапаксии, выполняемой под ультразвуковым и эндовизуальным контролем.

Анализированы результаты лечения 515 (84,1%) пациентов, которым была осуществлена ПНЛ по оригинальной методике ультразвукового и эндовизуального контроля (Патент на изобретение РФ № 2755226; 15 марта 2021 года) [38]. Пациенты были прооперированы в урологической клинике ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России (г. Нижний Новгород). Для анализа и стратификации осложнений ПНЛ использовали модифицированную классификацию хирургических осложнений системы Clavien-Dindo [39-44].

Техника проведения ПНЛ под ультразвуковым и эндовизуальным контролем

В 2007 году в урологической клинике Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России был разработан и в дальнейшем совершенствовался оригинальный метод проведения пeркутаннoй нeфрoлитoлапакcии под ультразвуковым (УЗ) и эндовизуальным контролем [38]. К настоящему времени этим методом выполнено более 4 тысяч ПНЛ. В технических особенностях операции выделяют несколько моментов. Пациента укладывают на «здоровый» бок в дорсолатеральное положение так, чтобы оперируемая почка оказалась сверху. Костовертебральный угол увеличивают путём опускания головного и ножного концов стола относительно оси на уровне L4 – L5 (рис. 1).

На УЗ-аппарате Ultrasonic scanner Phillips HD7 (Koninklijke Philips N.V., Philips Medical Systems Nederland B.V., Heerlen, The Netherlands) выбирают режим для пункции. Выполняют ультразвуковое исследование почки и окружающих органов, дифференцируют УЗ-ориентиры (размеры и форма почки, вид чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), количество, конфигурация и размеры камней). Далее выбирают оптимальное направление для пункции. Ход пункционного канала не должен пересекать соседние с почкой органы (печень, селезёнку, синус лёгкого, кишечник, складки брюшины, крупные сосуды). Отсутствие расширения ЧЛС не препятствует её пункции, в таких случаях для конечной точки пункции выбирают наружный край камня в лоханке или в чашечке. Иглу проводят по направлению к выбранной точке, а её ход соответствует пункционным меткам на экране. Продвижение иглы — ступенчатое в соответствии с дыхательными движениями пациента, то есть в паузах на высоте вдоха или выдоха. При этом должен быть виден кончик пункционной иглы в виде яркой светлой точки. Когда игла попадает в полость, внутреннюю часть иглы извлекают. К игле присоединяют шприц. Создавая в шприце вакуум, получают мочу. Далее в иглу вводят супержёсткую струну, при этом также необходимо контролировать её продвижение на дисплее УЗ-аппарата. Кончик струны, заходя дальше иглы, сворачивается в кольцо за счёт её конструкции и в дальнейшем препятствует ранению дистальных от неё тканей. Оставляя струну на месте, извлекают иглу, снимая её со струны.

Следующим этапом расширяют пункционный канал до 12 Сh пластиковым бужом, надевая его на струну и продвигая вращательными движениями до завитка струны, который является естественным препятствием. Далее необходимо извлечь буж и на струну надеть уретероскоп 10 Сh («Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany). Уретероскоп вводят в нефростомический канал по струне под притоком жидкости, при этом видны ткани, через которые проведена пункция. Сразу можно увидеть и диагностировать ранение кишки, плевральной полости, брюшной полости и другие погрешности ещё до начала установки трубки Amplatz («Boston Scientific Corp.», San Jose, CA, USA) и до начала основного этапа операции. При выявлении технических погрешностей, не позволяющих продолжить оперативное вмешательство, подготовленный канал необходимо покинуть.

В случае удачной пункции уретероскоп проходит через слои брюшной стенки, забрюшинного пространства и паренхиму почки в полостную систему почки. Далее выполняют нефроскопию («Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany). В лоханочно-мочеточниковый сегмент и далее в мочеточник проводят страховочную струну (рис. 2). Страховочная струна остаётся на месте, а уретероскоп необходимо с неё снять. После этого уретероскоп вновь вводят в пункционный канал вдоль страховочной струны и вновь осматривают канал. Когда инструмент проникает в полостную систему почки, ещё раз необходимо осмотреть все полости, камень и оценить возможности его удаления. При визуализации выбирают оптимальное место в полостной системе для последующего расширения канала и установки Amplatz-трубки. В это место вновь проводят супержёсткую струну, и её завиток располагают в этой зоне ЧЛС. Уретероскоп снимают со струны. Канал расширяют с использованием расширителей Alken («Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany) до 26 Сh.

Для безопасного расширения канала с одновременным проведением в конечную точку необходимо фиксировать наружный тубус нефроскопа с надетой на него Ampatz-трубкой, что препятствует их смещению при продвижении в почку, предотвращая травму наружным тубусом нефроскопа. Мы используем оригинальную усовершенствованную конструкцию фиксирующего элемента («Karl Storz SE GmbH & Co. KG.», Tutlingen, Germany), взятую от обтуратора нефроскопа, которую соединили при помощи сварки к последней трубке расширителя. Для расширения канала по струне проводят первую трубку с оливой до изгиба завитка струны, который является естественным препятствием для дальнейшего продвижения. Этот этап следует проводить без усилий. Трубка должна скользить по струне до появления небольшого сопротивления. При продвижении визуально контролируют исходное направление и глубину канала. На эту трубку последовательно надевают каждую последующую трубку и проводят их до препятствия при одновременном удержании наружной части трубки с оливой на месте, фиксацией её в руке, для профилактики неконтролируемого продвижения вперёд от выбранной ранее точки. При этом для контроля нахождения трубок в полости используют метод «пальпации»: при каждом проведении очередной трубки до препятствия на оливе наружная трубка подтягивается на 3 – 4 мм и трубка с оливой может свободно перемещаться от конца трубок расширителей до дистального края. Это может быть или камень, или стенки чашечки или лоханки. Трубку Amplatz сразу не проводят, а оставляют на тубусе аппарата. После проведения последнего расширителя с фиксированным к нему наружным тубусом нефроскопа 26 Сh (рис. 3), завязанную заранее нитку пересекают и снимают, или размыкают фиксирующий механизм оригинальной конструкции. Расширители вынимают, при этом струна остаётся в почке.

При удерживании наружного тубуса нефроскопа в него проводят уретероскоп с подключённой ирригационной системой. Необходимо осмотреть полученную в результате расширения полость и на глаз, с помощью ассистента, который может помочь, удерживая или уретероскоп или тубус нефроскопа. При этом в процессе визуального контроля необходимо продвигать Amplatz-трубку до её появления на экране видеосистемы. Уретероскоп заменяют на нефроскоп. При визуальном контроле окончательно регулируют положение трубок. Выбирают метод литотрипсии.

Для литотрипсии можно использовать пневматический, ультразвуковой и / или лазерный литотриптеры. Фрагменты камней извлекают щипцами или эвакуируют отсосом. Ассистент при этом удерживает наружную трубку для профилактики её миграции. Визуально и с помощью УЗ-сканирования оценивают полноту удаления всех фрагментов. При их обнаружении необходимо оценить возможность удаления конкрементов из данного доступа или необходимость выполнения дополнительного доступа. После завершения литотрипсии чeрeз амплац-трубку устанавливают мoчeтoчникoвый cтeнт, аccoциирoванный c нeфрocтoмичecким дрeнажoм пoд эндoвизуальным кoнтрoлeм бeз иcпoльзoвания рeнтгeнoвcкoгo излучeния.

Статистический анализ материала проводили с использованием лицензионного пакета IBM SPSS Statistics ver. 14.0.1 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA) и электронных таблиц Microsoft Word 2016 и Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA). В группах раccчитывали пoказатeли oпиcатeльнoй cтатиcтики (cрeдниe значeния, oшибки cрeдних значeний, мoду, мeдиану, макcимальныe и минимальныe значeния пoказатeлeй). Для cтатиcтичecкoгo анализа качecтвeнных признакoв иcпoльзoвали мeтoд раcчёта кoэффициeнта кoррeляции и 95% дoвeритeльных интeрвалoв (ДИ) пo Spearman. Для прoвeрки гипoтeзы o cтатиcтичecкoй значимocти различий качecтвeнных признакoв в группах наблюдeния иcпoльзoвали анализ таблиц coпряжённocти c раcчётoм χ2-критeрия Pearson и χ2 c пoправкoй Yates при чeтырёхпoльных таблицах c чиcлoм наблюдeний в oтдeльных ячeйках мeнee 10. Cравнeниe групп пo кoличecтвeннoму признаку прoизвoдили c примeнeниeм t-критeрия Student при выпoлнeнии уcлoвий eгo примeнимocти и c примeнeниeм критeрия Mann-Whitney в ocтальных cлучаях. Oтнoшeниe шанcoв (OШ) oцeнивали c пoмoщью рeгрeccиoннoгo анализа (лoгиcтичecкая рeгрeccия). Критичecкий урoвeнь значимocти при прoвeркe cтатиcтичecких гипoтeз принималcя равным 0,05 (р < 0,05).

Исходные характеристики пациентов до выполнения ПНЛ представлены в таблице 1. Средняя продолжительность операции составила 77,2 ± 1,9 минут. Большинство операций были выполнены через один пункционный доступ (95,1%) и за один этап (91,8%) с полной элиминацией камней в 80,6% случаев. Степень снижения гемоглобина в послеоперационном периоде составила всего 12,18 ± 0,6 г/л, частота послеоперационных осложнений — 29,3% случаев. В большинстве случаев осложнения были 1 – 2 степени тяжести по Clavien-Dindo (табл. 2).

Осложнение IIIa степени было в одном случае — пневмоторакс и плевральная пункция. Осложнения IIIb степени возникли у 8 (1,6%) пациентов: 3 (0,58%) — внутрибрюшное кровотечение (лапароскопия), 1 (0,19%) — перфорация толстой кишки (лапаротомия и ушивание дефекта кишки), 3 (0,58%) — почечное кровотечение (селективная эмболизация сосуда), 1 (0,19%) — забрюшинное кровотечение (ревизия почки, остановка кровотечения). Большинство этих осложнений (6 из 8) возникли в первый год разработки и освоения техники ПНЛ. Осложнение Ivа степени было у одного пациента (0,19%) — стенокардия. Осложнение Ivb степени возникло также у одного пациента (0,19%) —уросепсис и септический шок, на фоне интенсивной терапии наступило выздоровление пациента. Осложнение V степени было у одного (0,19%) пациента — массивная ТЭЛА, которая привела к летальному исходу.

С целью выявления независимых предикторов полной элиминации камня был проведён однофакторный регрессионный анализ (табл. 3). Независимыми предикторами, влияющими на частоту полной эрадикации камня, явились индекс массы тела (ИМТ), размер камня, количество камней, количество этапов операции и количество доступов, наличие коралловидного камня, рeнтгeннeгативныe камни и длительность операции.

Для уточнения характера независимых предикторов полной элиминации камня был проведён многофакторный регрессионный анализ (табл. 4). Независимыми предикторами, влияющими на частоту полной эрадикации камня, стали следующие: количество камней (р = 0,012), факт наличия коралловидного камня (р = 0,016), а также количество этапов оперативного вмешательства (р = 0,001).

При проведении корреляционного анализа выявлена статистически значимая слабая отрицательная корреляция между ИМТ и развитием осложнений (Spearman’s = -0,187; р = 0,005), слабая положительная корреляция между наличием инфекции мочевых путей и развитием осложнений (Spearman’s = 0,13; р = 0,048). Кроме того, корреляционный анализ показал cтатиcтичecки значимую слабую положительную корреляцию между степенью кровопотери и развитием осложнений (Spearman’s = 0,263; р < 0,001).

Перкутанная нефролитотрипсия является одним из наиболее эффективных методов лечения крупных и коралловидных камней почек [1-6]. Благодаря совершенствованию техники ПНЛ в настоящее время заменила открытую операцию при лечении сложных камней почек. Однако ПНЛ независимо от методики выполнения чревата развитием различной категории и тяжести осложнений [9][10][16][19][43]. Обзор литературы, проведённый Е. Taylor et al. (2012), включавший 5803 пациента, перенесших ПНЛ с применением традиционных методов, продемонстрировал частоту осложнений в среднем 21,5% [42]. Повреждения плевры встречались 0,30 – 1,58% случаев, гемотрансфузии проводились в 2,0 – 6,9% случаев, повторные оперативные вмешательства из-за осложнений потребовались у 2% пациентов, летальные исходы зафиксированы у 2 (0,03%) пациентов с осложнением V степени по Clavien-Dindo (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда на фоне тяжёлого сепсиса). В другом литературном обзоре, включившем более 12 000 пациентов, было показано, что частота осложнений ПНЛ составляет 23,3% (16,2 – 60,3%): лихорадка — 10,8%, переливание крови — 7,0%, торакальные осложнения — 1,5%, сепсис — 0,5%, повреждения органов брюшной полости — 0,4%, эмболизация артерий почки — 0,4%, уринома — 0,2%, летальность — 0,05% (0,04 – 0,10%) [44]. Частота, структура и тяжесть осложнений ПНЛ, продемонстрированные в нашем исследовании, аналогичны тем, которые представлены в современной литературе. Важным показателем эффективности методики ПНЛ является частота полной элиминации камней (по данным литературы, составляет в среднем 78,0%). Частота полной элиминации камней зависит от размеров камней и составляет: при камнях размером менее 1 см — 100,0%, от 1 до 2 см — 93,0%, более 2 см — 86,0% [21]. M. Osman et al. (2005) после первичной ПНЛ под УЗ-контролем прибегали к дополнительным вмешательствам у 33,0% больных (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, повторные ПНЛ, уретероскопия), у большинства из которых были коралловидные камни [32]. В нашем материале этот показатель составил 80,6%. Полученные результаты сравнимы c результатами ПНЛ, опубликованными в литературе.

Перкутанная нефролитолапаксия под ультразвуковым и эндовизуальным контролем без использования рентгена является эффективным методом вмешательства для большинства пациентов с камнями почек. Полная элиминация камней при использовании ультразвуковового и эндовизуального контроля выполнения ПНЛ достигает 80,6%. Частота полной эрадикации камня достоверно зависит от количества камней, от наличия коралловидного камня, а также от количества этапов оперативного вмешательства. Частота ранних осложнений ПНЛ составляет 29,3%, в большинстве случаев 1 – 2 степени тяжести по Clavien-Dindo. На частоту развития осложнений достоверно влияют индекс массы тела, наличие мочевой инфекции и степень снижения во время операции гемоглобина.