Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Опыт применения перкутанной антеградной литотрипсии при камнях проксимального отдела мочеточника

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-92-99

Полный текст:

Аннотация

Введение. В настоящее время в лечении больных с конкрементами мочеточника применяется большое число методик: дистанционная литотрипсия, трансуретральная контактная уретеролитотрипсия, лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая уретеролитотомии.

Цель исследования. Оценить эффективность перкутанной антеградной литотрипсии в лечении пациентов с конкрементами проксимального отдела мочеточника в сравнении с трансуретральной контактной уретеролитотрипсией.

Материалы и методы. Выполнено лечение 28 пациентов с конкрементами проксимального отдела мочеточника, которым произведена перкутанная антеградная уретеролитотрипсия, и 27 пациентов контрольной группы, которой проведена трансуретральная контактная уретеролитотрипсия. Все пациенты, включённые в исследование, прошли стандартное предоперационное обследование: общий анализ крови и мочи, бактериологический посев мочи, биохимические тесты и компьютерную томографию. У пациентов основной группы для проведения перкутанной антеградной литотрипсии использовался видеоуретерореноскоп OLYMPUS URF-V3 8.4 Ch (Olympus Europa SE & Co. KG., Германия). Литотрипсию выполняли с помощью тулиевого лазера. Результаты исследования подвергали статистической обработке. Количественные переменные описывали с использованием среднего арифметического значения (M) и стандартного отклонения от среднего арифметического значения (5). Качественные переменные оценивали абсолютными и относительными частотами (процентами). Данные считались достоверными при значениях p-value < 0,05.

Результаты. Среднее время оперативного вмешательства у пациентов основной группы от момента установки мочеточникового катетера составило 47 ± 12 минут, при доступе без предварительной катетеризации почки: 28 ± 4 минут. Среднее время хирургического вмешательства у пациентов группы контроля: 42.0 ± 10,7 минут. Представленные данные свидетельствуют о достоверно (р < 0,05) большем числе случаев полного удаления конкрементов среди пациентов основной группы по сравнению с больными контрольной группы (74,0%).

Заключение. Перкутанная антеградная уретеролитотрипсия является преимущественным методом выбора при лечении больных с крупными конкрементами проксимального отдела мочеточника, которым невозможно проведение контактной и дистанционной уретеролитотрипсии с высоким уровнем достижения полного освобождения от конкрементов и минимальным числом осложнений.

Для цитирования:


Попов С.В., Гусейнов Р.Г., Гаджиев Н.К., Давыдов А.В., Обидняк В.М., Бархитдинов Р.С., Перепелица В.В. Опыт применения перкутанной антеградной литотрипсии при камнях проксимального отдела мочеточника. Вестник урологии. 2021;9(2):92-99. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-92-99

For citation:


Popov S.V., Guseinov R.G., Gadjiev N.K., Davydov A.V., Obidnyak V.M., Barhitdinov R.S., Perepelitsa V.V. Percutaneous antegrade ureterolithotripsy for proximal ureteral stones: overview own experience use. Vestnik Urologii. 2021;9(2):92-99. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-92-99

Введение

Проблема мочекаменной болезни (МКБ) сохраняет свою актуальность во всем мире в связи с продолжающимся ростом заболевания, который ежегодно составляет 0,5 – 5,3% [1][2]. В Российской Федерации число больных МКБ
увеличилось на 17,3% за последнее десятилетие [3]. У 70% больных МКБ диагностируется в возрасте 30 – 60 лет, преимущественно у мужчин [4][5]. Предметом обсуждения остаётся вопрос метода выбора оперативного лечения МКБ [6][7][8][9][10]. На сегодняшний день, для лечения больных с конкрементами мочеточника применяется большое число методик: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), лапароскопическая и ретроперитонеоскопические уретеролитотомии [11].

За последнее десятилетие КУЛТ была определена как малоинвазивный метод лечения камней мочеточника [11]. Появление новых эндоскопических инструментов (уретероскопы с малым диаметром рабочей части, гибкие уретеронефроскопы), лазерных технологии вывело КУЛТ в метод первого выбора при лечении камней мочеточника. Использование данных инструментов приводит к уменьшению сроков лечения, снижает число интра- и послеоперационных осложнений, увеличивает показатели экономической эффективности [12][13].

КУЛТ является эффективным методом лечения камней, находящихся в средней или нижней трети мочеточника. В то же время в некоторых случаях (анатомо-физиологические особенности мочеточника, стриктуры, затрудняющие доступ к проксимальному отделу) КУЛТ не может быть эффективно выполнена. Также конкременты более одного сантиметра с длительным нахождением в просвете, так называемые импактированные камни, вызывают выраженные изменения стенки мочеточника и могут повышать число осложнений [14]. К преимуществам антеградного дробления камней относят возможность использования инструментов большего размера, широкий просвет мочеточника выше уровня камня, лучшая визуализация мочеточника при доступе к камню, низкий риск дистальной миграции фрагментов при импактированном характере конкремента, возможность экстракции фрагментов конкремента без риска повреждения и отрыва мочеточника [15].

В случаях, когда выполнение ДЛТ не целесообразно (стриктура мочеточника, высокая плотность конкремента, отсутствие эффекта от предыдущего лечения), а применение КУЛТ невозможно или может привести к осложнениям, альтернативным эндоскопическим методом лечения становится перкутанная антеградная уретеролитотрипсия (ПАУЛТ) [16].

Цель исследования: оценка эффективности перкутанной антеградной литотрипсии в лечении пациентов с конкрементами проксимального отдела мочеточника в сравнении с трансуретральной контактной уретеролитотрипсией.

Материалы и методы

Всего в исследование включены 55 пациентов с камнями проксимального отдела мочеточника. Проанализированы результаты лечения 28 пациентов, которым была выполнена ПАУЛТ (основная группа) и 27 пациентов контрольной группы, которым проведена трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика гендерно-возрастных особенностей пациентов
Table 1. Patients’ demographics

Обе группы были однородными по гендерновозрастному составу. Средний размер камня в основной и контрольной группах составил 12 ± 1,2 мм и 14 ± 1,3 мм соответственно. Статистически значимых различий в локализации, размерах и плотности конкрементов в группах не выявлено (табл. 1 – 3).

Таблица 2. Характеристика плотности конкрементов
Table 2. Stones’ density

Таблица 3. Сторона и локализация конкрементов в мочеточнике
Table 3. Side and localization of stones in the ureter


Примечания: ПАУЛТ – перкутанная антеградная уретеролитотрипсия; КУЛТ – контактная уретеролитотрипсия.
Notes: PAULT – percutaneous antegrade ureterolithotripsy; RULT – retrograde ureterolithotripsy

Критерии включения: размер камня более 10 мм, локализация камня выше перекрёста мочеточника с подвздошными сосудами, наличие гидронефроза.

Критерии исключения: беременность, использование антикоагулянтов, обострение инфекции мочевых путей.

Все пациенты, включённые в исследование, проходили стандартное предоперационное обследование: общий анализ крови и мочи, бактериологический посев мочи, биохимические тесты и КТ мочевых путей.

При выполнении трансуретральной уретеролитотрипсии использовали полуригидный уретероскоп OLYMPUS Olympus Wa29048a. Для проведения ПАУЛТ у пациентов основной группы был использован уретерореновидеоскоп OLYMPUS URF-P5; литотрипсию выполняли с помощью тулиевого лазера с диаметром волокна 200 мкм. В ходе работы применялись режимы фрагментации и распыления. До операции размер камня рассчитывали путём измерения его наибольшего диаметра. Продолжительность операции считали от момента установки мочеточникового катетера до окончания дренирования полостной системы почки, при доступе без предварительной катетеризации от пункции полостной системы. Критерием эффективности операции считали полное удаление камней или наличие резидуальных конкрементов размером ≤ 3 мм. Контроль резидуальных конкрементов осуществляли при помощи гибкой уретеронефроскопии в конце операции и при помощи КТ, выполняемой через 24 часа после операции.

Техника операции. Оперативные вмешательства были выполнены под эндотрахеальным наркозом, так как данный вид анестезии более удобен для пункции почки и безопасен при уретеро-нефролитотрипсии (возможность использовать апноэ). Антеградную уретеролитотрипсию выполнялали в положении пациента на спине в позиции Valdivia Galdakao. Первым этапом в литотомическом положении пациента под рентген контролем трансуретральным доступом производили установку мочеточникового катетера № 6 – 7 Ch. В том случае, если провести проводник выше камня не удавалось, мочеточниковый катетер оставляли дистальнее камня. Затем вводили уретральный катетер №16 Ch, который фиксировали к мочеточниковому катетеру лигатурой. Вторым этапом под контролем ультразвукового и рентгеновского оборудования проводили чрескожную пункцию чашечнолоханочной системы почки (ЧЛС). После антеградного контрастирования ЧЛС через просвет иглы устанавливали струну-проводник. Далее по струне производили одномоментное бужирование пункционного хода до 14 Fr и устанавливали мочеточниковый кожух 12 – 14 Fr. При проведении струны-проводника мы предпочитали установить её в мочеточник, что позволяло нам непосредственно завести мочеточниковый кожух к камню. Это позволяло улучшить визуализацию конкремента благодаря хорошей ирригации и тем самым уменьшить время операции, а также дополнительно сохранить ресурс работы гибкого уретеронефроскопа. При выполнении чрескожной пункции были использованы следующие критерии доступа для проведения ПАУЛТ: тупой угол между осью чашечки, через которую производили пункцию почки с осью верхней трети мочеточника; максимально короткий доступ; при наличии конкремента чашечки, желательно выполнение пункции через данную чашечку. В некоторых случаях (при выраженном гидронефрозе, наличие нефростомического дренажа), на наш взгляд, ПАУЛТ начинали непосредственно с пункции ЧЛС и/или антеградной уретеропиелографии. После визуализации камня и фрагментации его при помощи лазерной энергии, фрагменты удаляли при помощи литоэкстракторов и ирригационной жидкости. После удаления камня выполняли контрольную уретеронефроскопию, позволяющую принять решение о необходимости антеградного дренирования ЧЛС. Трансуретральную контактную уретеролитотрипию проводили по стандартной методике в литотомической позиции под эндотрахеальным наркозом. После выполнения уретроцистоскопии в устье мочеточника с соответствующей стороны под рентген-контролем устанавливали гидрофильную струну-проводник. Далее выполняли уретероскопию. После визуализации камня и фрагментации его при помощи лазерной энергии фрагменты удаляли при помощи литоэкстракторов. Затем проводили контрольную уретероскопию для принятия решения о необходимости ретроградного дренирования ЧЛС.

В послеоперационном периоде с помощью визуально-аналоговой шкалы боли, оценивали интенсивность послеоперационного болевого синдрома, а также количество необходимых обезболивающих препаратов. Послеоперационные осложнения определяли по классификации Clavien – Dindo.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку данных выполняли с использованием приложения Microsoft Excel 2007 и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA). Количественные переменные описывали с использованием среднего арифметического значения (M) и стандартного отклонения от среднего арифметического значения (δ). Качественные переменные оценивали абсолютными и относительными частотами (процентами). Данные считали достоверными при значениях р < 0,05.

Результаты

Среднее время оперативного вмешательства у пациентов основной группы от момента установки мочеточникового катетера составило 47 ± 12 минут, при доступе без предварительной катетеризации почки – 28 ± 4 минут. Среднее время хирургического вмешательства у пациентов группы контроля – 42 ± 10,7 минут.

Сравнительная характеристика степени удаления конкрементов у пациентов, перенёсших ПАУЛТ и пациентов, которым была выполнена КУЛТ, представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Сравнительная характеристика степени удаления конкрементов у пациентов основной и контрольной групп (в процентном соотношении)
Figure 1. Comparative characteristics of the stones’ removal stage in patients from main and control groups (in percentage)

Представленные данные свидетельствуют о достоверно (р < 0,004) большем числе случаев полного удаления конкрементов среди пациентов основной группы по сравнению с больными контрольной группы (74,0%).

После выполнения трансуретральной уретеролитотрипсии 19 пациентам из контрольной группы установлен мочеточниковый стент, 8 пациентам – мочеточниковый катетер. Мочеточниковый катетер удаляли на 1-е сутки после операции. У 24 (85,7%) пациентов основной группы ПАУЛТ была выполнена в качестве монотерапии, у 4 (14,3%) одновременно выполнена нефролитотрипсия. Бездренажная операция выполнена 20 пациентам, 8-ми – антеградно установлен мочеточниковый стент. Удаление мочеточникового стента выполняли через 14 – 28 дней после ПАУЛТ. У 26% больных контрольной группы после выполнения операции были выявлены резидуальные камни более 3 мм в диаметре, что потребовало в последующем выполнения дистанционной литотрипсии или повторной уретеропиелоскопии.

Средний послеоперационный койко-день среди пациентов основной группы составил 4 ± 1,3 дня; контрольной группы – 5,4 ± 2,2 суток.

Послеоперационные осложнения выявлены у 4 (14,3%) пациентов основной группы и у 3 (11,1%) пациентов контрольной группы I – II степени, по классификации Clavien-Dindo. Геморрагических осложнений, требующих гемотрансфузии, не было зафиксировано среди пациентов основной и контрольной групп.

Обсуждение

Основной целью лечения конкрементов верхней трети мочеточника является полное удаление камня для разрешения обструкции, предотвращения последующего роста камня, нормализации пассажа мочи, купирования болевого синдрома и предотвращения воспалительных осложнений [17]. Согласно литературным данным, при крупных камнях верхней трети мочеточника применение перкутанной и трансуретральной контактной уретеролитотрипсии является оправданным и эффективным лечебным воздействием. Критериями для выполнения ПАУЛТ являются размер камня более 10 мм, локализация камня выше перекрёста мочеточника с подвздошными сосудами, гидронефроз, наличие конкрементов в ипсилатеральной почке, анатомические особенности, затрудняющие ретроградный доступ (стриктура мочеточника, заболевания, затрудняющие укладку пациента в литотомическое положение, оперативные вмешательства на мочевом пузыре, мочеточнике в анамнезе). При обосновании выполнения ПАУЛТ также необходимо учитывать время нахождения камня в мочеточнике, толщину стенки мочеточника в месте нахождения конкремента, оцениваемую по данным КТ, отсутствие контрастирования мочеточника дистальней конкремента при КТ [18][19]. По результатам нашего исследования следует заключить, что одним из основных достоинств ПАУЛТ камней верхней трети мочеточника является лучшая эндоскопическая видимость. Кроме того, инструментальное обеспечение операции значительно превышает возможности любой трансуретральной уретероскопии. К преимуществам антеградного дробления камней относят надёжный доступ к почке, возможность использования инструментов большего размера, широкий просвет мочеточника выше уровня камня, низкий риск дистальной миграции фрагментов при импактированных конкрементах, возможность экстракции фрагментов конкремента без риска повреждения и отрыва мочеточника.

Заключение

Перкутанная антеградная уретеролитотрипсия является преимущественным методом выбора при лечении больных с крупными конкрементами проксимального отдела мочеточника, которым невозможно проведение контактной и дистанционной уретеролитотрипсии с высоким уровнем достижения полного освобождения от конкрементов и минимальным числом осложнений.

Список литературы

1. Dwyer ME, Krambeck AE, Bergstralh EJ, Milliner DS, Lieske JC, Rule AD. Temporal trends in incidence of kidney stones among children: a 25-year population based study. J Urol. 2012;188(1):247-52. DOI: 10.1016/j.juro.2012.03.021

2. Marickar YM, Vijay A. Female stone disease: the changing trend. Urol Res. 2009;37(6):337-40. DOI: 10.1007/s00240-009-0216-2

3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология. 2010;(1):4-10. eLIBRARY ID: 17418791

4. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. Урология. 2008;(3):3-9. eLIBRARY ID: 11520901

5. Bartoletti R, Cai T, Mondaini N, Melone F, Travaglini F, Carini M, Rizzo M. Epidemiology and risk factors in urolithiasis. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:3-7. DOI: 10.1159/000104434

6. Попов С.В., Новиков А.И., Горгоцкий И.А., Орлов И.Н., Чернышева Д.Ю. Место трансуретральной контактной нефролитотрипсии в лечении больных с камнями почек. Урология. 2012,(5): 81-85. PMID: 23342622

7. Skolarikos A. Medical treatment of urinary stones. Curr Opin Urol. 2018;28(5):403-407. DOI: 10.1097/MOU.0000000000000523

8. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., М.Ю. Алексеев М.Ю., Шибли-ев Р.Г. Чрескожная хирургия заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2011; 170(4):99-101. PMID: 22191269

9. Bell TV. Unenhanced helical CT criteria to differentiate distal ureteral calculi from pelvic phleboliths. Radiology. 2007;(5):363-367. DOI: 10.1148/radiology.207.2.9577482

10. Seitz C. Secondary signs of non-enhanced CT prior to laser ureterolithotripsy: is treatment outcome predictable? J Endourol. 2008;22(3):415-8. DOI: 10.1089/end.2007.0248

11. Turk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, Knoll T. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. European Urology. 2016;69(3):475-82. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.07.041

12. Gupta PK. Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter? A 3-year retrospective study. J Endourol. 2007;21(3):305-9. DOI: 10.1089/end.2006.0247

13. Wolf JS. Treatment selection and outcomes: ureteral calculi. Urol. Clin. North Am. 2007;34(3):421-30. DOI: 10.1016/j.ucl.2007.04.010

14. Rosette J, Denstedt J, Geavlete P. The clinical research office of the endourological society ureteroscopy global study: indications, complications and outcomes in 11,885 patients J. Endourol. 2014;28(2):131-9. DOI: 10.1089/end.2013.0436

15. Wang Y, Zhong B, Yang X, Wang G, Hou P, Meng J. Comparison of the efficacy and safety of URSL, RPLU, and MPCNL for treatment of large upper impacted ureteral stones: a randomized controlled trial. BMC Urol. 2017;17(1):50 DOI: 10.1186/s12894-017-0236-0

16. Winter M, Lynch C, Appu S, Kourambas J. Access shealth-aided percutaneous antegrade ureteroscopy; a novel approach to the ureter. BJU Int. 2011 Aug;108(4):620-2. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2011.10538.x

17. Gu XJ, Lu JL, Xu Y. Treatment of large impacted proximal ureteral stones: randomized comparison of minimally invasive percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde ureterolithotripsy. World J Urol. 2013;31:1605-1610. DOI: 10.1089/end.2007.0230

18. Drake T, Grivas N, Dabestani S, Knoll T, Lam T, Maclennan S, Petrik A, Skolarikos A, Straub M, Tuerk C, Yuan CY, Sarica K. What are the Benefits and Harms of Ureteroscopy Compared with Shock-wave Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Stones? A Systematic Review. Eur Urol. 2017;72(5):772-786. DOI: 10.1016/j.eururo.2017.04.016

19. Ohen J, Cohen S, Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi. BJU Int. 2013;111:E127. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11352.x 5


Об авторах

С. В. Попов
Клиническая больница Святителя Луки; Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ
Россия

Попов Сергей Валерьевич — доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры урологии ВМедА им. С.М. Кирова МО РФ; главный врач КБ Святителя Луки.

194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46; 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Р. Г. Гусейнов
Клиническая больница Святителя Луки
Россия

Гусейнов Руслан Гусейнович — заведующий урологическим отделением №2.

194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46.

Тел.: +7 (931) 229-29-53


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Н. К. Гаджиев
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России
Россия

Гаджиев Нариман Казиханович — доктор медицинских наук; руководитель отделения дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии НИЦ урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, Д. 6-8.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



А. В. Давыдов
Клиническая больница Святителя Луки
Россия

Давыдов Алексей Викторович — кандидат медицинских наук; врач-уролог урологического отделения №2.

194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



В. М. Обидняк
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России
Россия

Обидняк Владимир Михайлович — врач-уролог отделения дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии НИЦ урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.

197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, Д. 6-8.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Р. С. Бархитдинов
Клиническая больница Святителя Луки
Россия

Бархитдинов Ринат Салихович — врач-уролог урологического отделения №2.

194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



В. В. Перепелица
Клиническая больница Святителя Луки
Россия

Перепелица Виталий Владимирович — кандидат медицинских наук; врач-уролог урологического отделения №2.

194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Для цитирования:


Попов С.В., Гусейнов Р.Г., Гаджиев Н.К., Давыдов А.В., Обидняк В.М., Бархитдинов Р.С., Перепелица В.В. Опыт применения перкутанной антеградной литотрипсии при камнях проксимального отдела мочеточника. Вестник урологии. 2021;9(2):92-99. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-92-99

For citation:


Popov S.V., Guseinov R.G., Gadjiev N.K., Davydov A.V., Obidnyak V.M., Barhitdinov R.S., Perepelitsa V.V. Percutaneous antegrade ureterolithotripsy for proximal ureteral stones: overview own experience use. Vestnik Urologii. 2021;9(2):92-99. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-92-99

Просмотров: 49


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)