Эндоскопическая лазерная резекция опухоли мочеточника при первично-множественных злокачественных образованиях

Введение

Сложной проблемой современной он­кологии остаётся диагностика и лече­ние первично-множественных злока­чественных образований (ПМЗО). За последнее десятилетие количество больных с ПМЗО в дина­мике увеличилось Так, в России в 2011 году было выявлено 24774 случаев ПМЗО, а в 2013 году - 54373, что составило 4,7% и 3,3% от всех впервые выявленных злокачественных новообразова­ний [1]. Наиболее часто встречаются первично­множественные опухоли желудочно-кишечного тракта и женских половых органов [2][3]. Частота встречаемости полинеоплазии в урологии коле­блется от 4,7% до 16,3% [4][5][6]. При ПМЗО мож­но выполнить симультанные операции, позво­ляющие за короткие срок избавить пациента от злокачественных образований. Но при сочетании опухоли одного из органов мочевыделительной системы с онкопатологией других локализаций возникают сложности в алгоритме лечебных ма­нипуляций. Это связано с различием в тактике ле­чения каждого из этих заболеваний. Изолирован­ные ПМЗО являются сложными для проведения комплексного хирургического и химиотерапевти­ческого лечения. Это может быть связано с раз­личием в биологии злокачественных опухолей различных органов, при которых объём хирур­гического вмешательства и используемые схемы химиотерапии отличаются. При ПМЗО среди он­коурологических заболеваний чаще встречаются опухоли простаты и почки, а в редких случаях мо­четочника [1][4][5]. Образования верхних мочевых путей (ВМП) чаще выявляются на экскреторных или КТ урограммах в виде дефекта наполнения, для их гистологической верификации и степени распространённости выполняется уретероскопия с биопсией [7][3]. Выбор метода лечения этих па­циентов в большей мере должен быть в пользу органосохраняющих операций. Среди них наибо­лее малоинвазивным является эндоскопическое удаление опухоли мочеточника [3][9][10][11]. При технической невозможности данного вмеша­тельства и локализации опухоли в нижней трети мочеточника можно выполнить резекцию данно­го участка с уретероцистоанастомозом по Боари или пластику кишечным сегментом. Приводим клиническое наблюдение эндоскопического уда­ления опухоли мочеточника у больной с ПМЗО.

Описание клинического случая

Больная Т., 63 лет, госпитализирована в кли­нику с ПМЗО. Из анамнеза известно, в апреле 2020 года выполнена биопсия образования левой молочной железы, гистологически выявлен ин­вазивный рак неспецифического типа (T1N1M0), назначена химиотерапия с анастрозолом. В июле 2020 года диагностирована опухоль вульвы, про­изведено хирургическое вмешательство в объёме расширенной вульвэктомии с пластикой дефекта местными тканями. Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак вульвы (G2, протяжённость 1.5 см и глубина инвазии 6мм) без признаков лимфоваскулярной инвазии. В одном из 13 пахово-бедренных лимфоузлов справа вы­явлен метастаз. В последующем пациентка на­ходилась под наблюдением онколога по месту жительства. При контрольной магнитно-резонанс­ной томографии брюшной полости и малого таза выявлено новообразование нижней трети право­го мочеточника диаметром 1,5 см, и расширение ВМП справа. Цитологическое исследование мочи без признаков атипии. Установлен диагноз опу­холь нижней трети правого мочеточника, гидроу- ретеронефроз справа. 14.01.2021 года выполнена цистоскопия, мочевой пузырь без особенностей, устья мочеточников расположены типично и сим­метрично. В правый мочеточник введён ригидный уретероскоп 9,5 Шр, на 5 см выше устья визуали­зируется экзофитное мягковорсинчатое образова­ние, перекрывающее просвет мочеточника (рис 1). При осмотре гибким эндоскопом других опухолей не выявлено. С помощью петли Дормиа произ­ведена биопсия и удалена основная экзофитная часть опухоли (рис. 2). Далее выполнена лазерная инцизия её основания и коагуляция кровоточащих сосудов (рис. 3, 4), по струне установлен стент 7 Шр.

Рисунок 1. Эндоскопическая картина опухоли мочеточника
Figure 1. Endoscopic view of a ureteral tumour

Рисунок 2. Производится биопсия опухоли
Figure 2. A tumour biopsy is performing

Рисунок 3. Лазерная инцизия опухоли мочеточника
Figure 3. Laser incision of the ureteral tumour

Рисунок 4. Эндоскопическая картина после удаления опухоли мочеточника
Figure 4. Endoscopic view after removal of the ureteral tumour

Интра- и послеоперационных осложнений не было, больная на 2-е сутки выписана на амбула­торное лечение. Гистологическое заключение — внутриэпителиальная высокодифференцирован­ная уротелиальная карцинома, pTa N0M0.

Больная находится под нашим наблюдением и продолжает получать лечение по поводу опу­холи молочной железы и вульвы. При ультразву­ковом исследовании полостная система правой почки не расширена, почечный конец стента визуализируется в лоханке. После окончания лечения по поводу других двух онкологических заболеваний нами планируется повторная урете- роскопия с биопсией стенки мочеточника в зоне удаленной опухоли и лазерная абляция.

Обсуждение

Лечение больных с ПМЗО представляет опре­делённые сложности. В своей практике урологи встречаются с больными, имеющими опухоль органов мочевыделительной системы и других локализаций. Объём урологической операции может зависеть от возраста пациента, его общего состояния, характеристики диагностированных образований, в том числе онкоурологических. При уротелиальных опухолях ВМП лечебная так­тика зависит от их локализации и распространён­ности онкологического процесса, функциональ­ного состояния поражённой и противоположной почки [8][10]. Если опухоль локализована в ЧЛС почки с отсевами вниз по ходу мочеточника и нормальной контралатеральной почке по аб­солютным показаниям выполняется радикаль­ная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. При единичных образованиях ВМП, в особенности единственной или единственно функционирующей почки, можно выполнить ор­ганосохраняющие операции [8]. Учитывая пути метастазирования уротелиального рака ВМП, при его локализации в нижней трети мочеточни­ка, производится резекция данного участка мочеточника с уретероцистоанастомозом по Боари или илеоуретеропластика. Внедрение эндоско­пических и лазерных технологий позволило рас­ширить долю органосохраняющих операций при опухолях ВМП. Технически возможности совре­менных гибких уретероскопов позволяют произ­вести ревизию не только мочеточника и лоханки, но и всех групп чашечек. Использование NBA методики улучшает визуализацию и диагностику небольших образований [9]. Далее с помощью гибких щипцов можно выполнить их биопсию, а потом - лазерную инцизию основания опухоли с коагуляцией кровоточащих сосудов. Учитывая малоинвазивность эндоскопических вмеша­тельств их можно выполнять при единичных об­разованиях по элективным показаниям.

Использование органосохраняющих эндо­скопических вмешательств при опухолях ВМП особенно актуально у больных с ПМЗО. У них он­кологические заболевания других органов могут потребовать проведения более тяжёлых объём­ных хирургических вмешательств или полихими­отерапии. Удаление нормально функциониру­ющей почки приводит к развитию хронической болезни почек, которая является относительным противопоказанием к химиолучевой терапии. Поэтому у этих пациентов необходимо макси­мально стремиться к сохранению функции почки, что и было сделано у данной больной, которой в дальнейшем планируется продолжение поли­химиотерапии. После проведения необходимо­го лечения другими смежными специалистами нами планируется повторная уретероскопия для оценки состояния зоны операции, выполнения биопсии и возможной лазерной абляции.

Заключение

При полинеоплазии в редких случаях встре­чаются опухоли мочеточника. Малоинвазивные органосохраняющие операции при данной пато­логии позволяет сохранить функцию почки, из­бежать развития хронической болезни почек, что в дальнейшем позволяет проводить химиолуче­вую терапию.