Сложной проблемой современной он­кологии остаётся диагностика и лече­ние первично-множественных злока­чественных образований (ПМЗО). За последнее десятилетие количество больных с ПМЗО в дина­мике увеличилось Так, в России в 2011 году было выявлено 24774 случаев ПМЗО, а в 2013 году - 54373, что составило 4,7% и 3,3% от всех впервые выявленных злокачественных новообразова­ний [1]. Наиболее часто встречаются первично­множественные опухоли желудочно-кишечного тракта и женских половых органов [2][3]. Частота встречаемости полинеоплазии в урологии коле­блется от 4,7% до 16,3% [4][5][6]. При ПМЗО мож­но выполнить симультанные операции, позво­ляющие за короткие срок избавить пациента от злокачественных образований. Но при сочетании опухоли одного из органов мочевыделительной системы с онкопатологией других локализаций возникают сложности в алгоритме лечебных ма­нипуляций. Это связано с различием в тактике ле­чения каждого из этих заболеваний. Изолирован­ные ПМЗО являются сложными для проведения комплексного хирургического и химиотерапевти­ческого лечения. Это может быть связано с раз­личием в биологии злокачественных опухолей различных органов, при которых объём хирур­гического вмешательства и используемые схемы химиотерапии отличаются. При ПМЗО среди он­коурологических заболеваний чаще встречаются опухоли простаты и почки, а в редких случаях мо­четочника [1][4][5]. Образования верхних мочевых путей (ВМП) чаще выявляются на экскреторных или КТ урограммах в виде дефекта наполнения, для их гистологической верификации и степени распространённости выполняется уретероскопия с биопсией [7][3]. Выбор метода лечения этих па­циентов в большей мере должен быть в пользу органосохраняющих операций. Среди них наибо­лее малоинвазивным является эндоскопическое удаление опухоли мочеточника [3][9][10][11]. При технической невозможности данного вмеша­тельства и локализации опухоли в нижней трети мочеточника можно выполнить резекцию данно­го участка с уретероцистоанастомозом по Боари или пластику кишечным сегментом. Приводим клиническое наблюдение эндоскопического уда­ления опухоли мочеточника у больной с ПМЗО.

Больная Т., 63 лет, госпитализирована в кли­нику с ПМЗО. Из анамнеза известно, в апреле 2020 года выполнена биопсия образования левой молочной железы, гистологически выявлен ин­вазивный рак неспецифического типа (T1N1M0), назначена химиотерапия с анастрозолом. В июле 2020 года диагностирована опухоль вульвы, про­изведено хирургическое вмешательство в объёме расширенной вульвэктомии с пластикой дефекта местными тканями. Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак вульвы (G2, протяжённость 1.5 см и глубина инвазии 6мм) без признаков лимфоваскулярной инвазии. В одном из 13 пахово-бедренных лимфоузлов справа вы­явлен метастаз. В последующем пациентка на­ходилась под наблюдением онколога по месту жительства. При контрольной магнитно-резонанс­ной томографии брюшной полости и малого таза выявлено новообразование нижней трети право­го мочеточника диаметром 1,5 см, и расширение ВМП справа. Цитологическое исследование мочи без признаков атипии. Установлен диагноз опу­холь нижней трети правого мочеточника, гидроу- ретеронефроз справа. 14.01.2021 года выполнена цистоскопия, мочевой пузырь без особенностей, устья мочеточников расположены типично и сим­метрично. В правый мочеточник введён ригидный уретероскоп 9,5 Шр, на 5 см выше устья визуали­зируется экзофитное мягковорсинчатое образова­ние, перекрывающее просвет мочеточника (рис 1). При осмотре гибким эндоскопом других опухолей не выявлено. С помощью петли Дормиа произ­ведена биопсия и удалена основная экзофитная часть опухоли (рис. 2). Далее выполнена лазерная инцизия её основания и коагуляция кровоточащих сосудов (рис. 3, 4), по струне установлен стент 7 Шр.

Лечение больных с ПМЗО представляет опре­делённые сложности. В своей практике урологи встречаются с больными, имеющими опухоль органов мочевыделительной системы и других локализаций. Объём урологической операции может зависеть от возраста пациента, его общего состояния, характеристики диагностированных образований, в том числе онкоурологических. При уротелиальных опухолях ВМП лечебная так­тика зависит от их локализации и распространён­ности онкологического процесса, функциональ­ного состояния поражённой и противоположной почки [8][10]. Если опухоль локализована в ЧЛС почки с отсевами вниз по ходу мочеточника и нормальной контралатеральной почке по аб­солютным показаниям выполняется радикаль­ная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. При единичных образованиях ВМП, в особенности единственной или единственно функционирующей почки, можно выполнить ор­ганосохраняющие операции [8]. Учитывая пути метастазирования уротелиального рака ВМП, при его локализации в нижней трети мочеточни­ка, производится резекция данного участка мочеточника с уретероцистоанастомозом по Боари или илеоуретеропластика. Внедрение эндоско­пических и лазерных технологий позволило рас­ширить долю органосохраняющих операций при опухолях ВМП. Технически возможности совре­менных гибких уретероскопов позволяют произ­вести ревизию не только мочеточника и лоханки, но и всех групп чашечек. Использование NBA методики улучшает визуализацию и диагностику небольших образований [9]. Далее с помощью гибких щипцов можно выполнить их биопсию, а потом - лазерную инцизию основания опухоли с коагуляцией кровоточащих сосудов. Учитывая малоинвазивность эндоскопических вмеша­тельств их можно выполнять при единичных об­разованиях по элективным показаниям.

Использование органосохраняющих эндо­скопических вмешательств при опухолях ВМП особенно актуально у больных с ПМЗО. У них он­кологические заболевания других органов могут потребовать проведения более тяжёлых объём­ных хирургических вмешательств или полихими­отерапии. Удаление нормально функциониру­ющей почки приводит к развитию хронической болезни почек, которая является относительным противопоказанием к химиолучевой терапии. Поэтому у этих пациентов необходимо макси­мально стремиться к сохранению функции почки, что и было сделано у данной больной, которой в дальнейшем планируется продолжение поли­химиотерапии. После проведения необходимо­го лечения другими смежными специалистами нами планируется повторная уретероскопия для оценки состояния зоны операции, выполнения биопсии и возможной лазерной абляции.

При полинеоплазии в редких случаях встре­чаются опухоли мочеточника. Малоинвазивные органосохраняющие операции при данной пато­логии позволяет сохранить функцию почки, из­бежать развития хронической болезни почек, что в дальнейшем позволяет проводить химиолуче­вую терапию.