Малоинвазивное хирургическое лечение женской гипоспадии и гипермобильности уретры, осложненных посткоитальной дизурией

Введение

Проблема рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей по сей день остаётся одной из самых актуаль­ных в урологии [1]. По статистике, у одной из трёх женщин к 24 годам возникает как минимум один эпизод острого цистита и у половины из них про­цесс приобретает рецидивирующий характер [1][2][3]. На долю «посткоитального цистита» при­ходится около 60% от всех рецидивирующих ин­фекций нижних мочевых путей [4].

Одной из частых причин посткоитальной ди­зурии являются женская гипоспадия и гипермо­бильность уретры, наличие уретро-гименальных спаек, степень сексуальной активности [5][6][7]. Уретро-гименальные спайки — врождённые сра­щения или слияние (от англ, fusion) между остат­ками различной формы и выраженности дев­ственной плевы и стенками наружного отверстия уретры [8].

Особенностью пациенток с посткоитальной дизурией является то, что порой психологиче­ская проблема преобладает над медицинской [9][10]. Малая эффективность консервативной терапии и зачастую длительное течение забо­левания приводят к эмоциональным и психи­ческим расстройствам. Некоторые пациентки, отмечающие рецидив после каждого полового акта, диспареунию, вынуждены отказываться от половой жизни. Существуют различные модифи­кации оперативного лечения женской гипоспа­дии. Цель методик — ограничение подвижности мочеиспускательного канала во время полового акта, максимальное отведение наружного отвер­стия уретры от преддверия влагалища и пере­мещение его к клитору [10]. Малотравматичное изолированное удаление уретро-гименальных спаек обладает низкой эффективностью [11][12]. Традиционные транспозиции уретры обладают весомыми недостатками, такими как травматизация преддверия влагалища, парауретральных и параклиторальных тканей при мобилизации и перемещении дистальной уретры [13][14]. Ре­зультатом инвазивности этих операций может стать возникновение рубцовых изменений пред­дверия влагалища, диспареуния и аноргазмия [14][15]. Требуется поиск новых малоинвазивных и менее травматичных методик, обладающих эф­фективностью, схожей с транспозицией уретры.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность комбинированной малоинвазив­ной методики лечения женской гипоспадии и гипермобильности уретры — удаления уретро-гименальных спаек и парауретральной имплан­тация филлера.

Материалы и методы

С 2015 года пролечены 83 пациентки с жен­ской гипоспадией и гипермобильностью уретры, осложненной посткоитальной дизурией в возрас­те от 17 до 40 лет. Из них у 60 (80%) женщин забо­левание дебютировало с началом половой жизни, у 15 (20%) — с началом регулярной половой жиз­ни. При осмотре у всех женщин выявлены различ­ной степени выраженности уретро-гименальные спайки, положительная проба О’Доннела-Хиршхорна, влагалищная дистопия уретры. Одной па­циентке ранее выполняли транспозицию уретры с временным эффектом. Всем женщинам произ­ведено оперативное лечение — удаление уретро-гименальных спаек и субуретральное введение филлера на основе гиалуроновой кислоты по за­патентованной методике (патент на изобретение № 2660993 от 11.07.2018 г.).

Методика состоит из двух этапов. Первый этап - удаление уретро-гименальных спаек. Для этого полностью удаляли остатки девствен­ной плевы и уретро-гименальные спайки по всей окружности (рис. 1). Рану ушивали двумя непре­рывным рассасывающимся швами викрил 5 - 6/0 (рис. 2).

Вторым этапом осуществляли транспози­цию уретры путем субуретрального введения филлера. Препарат рекомбинантной биодегра­дируемой гиалуроновой кислоты вводили вее­рообразно, в количестве 1 - 3 мл из точки на 6 часах условного циферблата на 5, 6, 7 - 8 часов (рис. 3).

Рисунок 1. Удаление остатков девственной плевы и уретро-гименальных спаек по нижней поверхности гимена (А) и парауретрально (В)
Figure 1. Removal of hymenal residuals and urethro-hymenal adhesions along the hymen lower surface (А), parauterally (В)

Рисунок 2. Ушивание раны
Figure 2. Wound suturing

Рисунок 3. Субуретральное введение филлера: А — в точке на 5 часах условного циферблата; В — в точке на 6 часах условного циферблата; С — в точке на 7 – 8 часах условного циферблата
Figure 3. Suburethral filler injection: A — at the point on the 5 o’clock conditional dial; B — at the point on the 6 o’clock conditional dial; C — at the point on the 7 – 8 o’clock conditional dial

В исследовании использовали инъекционный бифазный филлер высокой плотности на основе поперечно сшитой гиалуроновой кислоты, нежи­вотного происхождения с внутримолекулярными связями.

В связи с тем, что в настоящий момент не существует анкет, профильных исключительно для посткоитальной дизурии, вызванной гипер­мобильностью уретры и гипоспадией, качество жизни оценивали при помощи гибридной анке­ты, состоящей из анкеты UDI-6 (urogenital distress inventory — б) и PISQ-12 (pelvic organ prolapse/ urinary incontinence sexual questionnaire — 12). Из опросника PISQ-12 исключили 8-й пункт, ка­сающийся урогенитального пролапса, а из UDI- 6 исключили 3-й и 5-й вопросы, касающиеся стрессовой формы инконтиненции. Анкетирова­ние проводили до операции, а также через 1, 6 и 12 месяцев после, дополняли лабораторными тестами, влагалищным исследование и пробой О’Доннела-Хиршхорна.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0. Для поиска связей числовых характеристик и результатами лечения исполь­зовали ранговую корреляцию Спирмена. Дове­рительные границы к частоте рассчитывали на основе биномиального распределения. Различия считали достоверными (статистически значимы­ми) при р = 0,05.

Результаты

У 50 пациенток заболевание дебютирова­ло с началом регулярной половой жизни, а у 32 женщин цистит манифестировал уже сразу после первого полового контакта.

Качество жизни, оцениваемое при помощи анкетирования (анкеты UDI-6 + PISQ-12 (Sexual Questionnaire) улучшилось у 74 пациенток (89%) (р < 0,05) (рис. 4, 5).

При влагалищном исследование при про­ведении пробы Хиршхорна наружное отверстие уретры не смещалось внутрь, уретра проециро­валась выше входа во влагалище, определялась гелевая «подушка» под уретрой, препятствую­щая гипермобильности уретры при половом кон­такте (рис. 6).

Рисунок 4. Распределение пациенток по баллам анкеты UDI- 6 до и после операции (p < 0,05)
Figure 4. Distribution of patients according to UDI-6 scores before and after surgery (p < 0.05)

Рисунок 5. Распределение пациенток по баллам анкеты PISQ-12 до и после операции (p < 0,05)
Figure 5. Distribution of patients by PISQ-12 scores before and after surgery (p < 0.05)

Рисунок 6. Послеоперационный вид: определяется «подушка» под уретрой, образовавшаяся после введения филлера
Figure 6. Postoperative view: the “gel pad” is determined under the urethra that was formed after the filler injection

У 13 пациенток в различные сроки после опе­рации (от 8 - 13 месяцев) гель биодеградировал, что потребовало повторного введения филлера под местной анестезией. Пациентке, которой ра­нее выполняли транспозицию уретры, введение филлера не принесло должного эффекта.

В 8 наблюдениях (9,6%) несмотря на прекра­щение доминирования посткоитальной дизурии продолжающиеся нарушения мочеиспускания потребовали дополнительного комплексного лечения. Из всех женщин, оперированных по описанной методике, у 89% отмечено улучшение сексуальной жизни. Ни одной пациентке не по­требовалась транспозиция уретры. Интра- и по­слеоперационных осложнений (в том числе диспареунии) отмечено не было.

Обсуждение

В 1965 году Р. Хиршхорн описал уретро-гименальные спайки (остатки девственной плевы), как причину развития посткоитального цистита [10]. Вовлечённая в склеротический процесс уретра образует единую спайку с остатками девствен­ной плевы. Наличие значимых гименальных спаек, тесно связанных с дистальным отделом уретры и за счёт своих размеров способствую­щих его инвагинации во время коитуса, приво­дит также к болезненному половому акту, что снижает качество жизни пациенток. При фрик­циях происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище, ввиду чего осуществляется ретроградный заброс влагалищной микрофлоры в уретру, которая в свою очередь является по­стоянным источником инфицирования нижних мочевыводящих путей [10]. Кроме того, избыточ­ные (гипертрофированные) остатки девственной плевы, плотно прикрывая вход во влагалище, при определенных условиях ввиду ограниченно­сти доступа кислорода способны провоцировать развитие хронического вульвовагинита [11]. Учи­тывая общий лимфо-ангиоколлектор, подобные обстоятельства усугубляют риски персистирующего воспаления нижних мочевых путей и, как следствие, упорное, зачастую хроническое тече­ние «посткоитального цистита» [12].

В 1968 году Р. О'Доннел, связавший заболева­ние с эктопией уретры, разработал хирургическую технику по перемещению наружного отверстия мочеиспускательного канала при его эктопии из влагалища в параклиторальную область. Методи­ку назвали транспозицией уретры [13].

На сегодняшний день разработано несколько модификаций транспозиции уретры. Основные техники - экстравагинальная транспозиция уре­тры [6], транспозиция дистального отдела уре­тры [14], транспозиция меатуса [15][16]. В основе предложенных методик лежит отведение наружного отверстия мочеиспускательного канала от преддверия влагалища по направлению к клито­ру. Однако эти операции сопровождаются чрез­мерной травматизацией тканей, что способно приводить к рубцеванию преддверия влагалища, нарушению иннервации, развитию туннельных синдромов; существует вероятность стриктур, натяжения и отрыва уретры [17]. По данным дру­гих авторов, хирургическое вмешательство на параклитеральной зоне также сопровождается раз­витием хронической тазовой боли, диспареунии и аноргазмией [18][19].

Осложнения реконструктивных и эстетиче­ских операций на преддверии влагалища и параклиторальных зонах у подростков и взрослых стали причиной настороженности Американской Ассоциации Акушеров и Гинекологов [20]. В на­стоящее время не существует значимого чис­ла исследований, посвящённых долгосрочным результатам и отражающих удовлетворенность пациенток в послеоперационном периоде, без­опасности и частоте осложнений [20].

В исследование A.J. Ampt. (2013) проводился 10-тилетний анализ осложнений после операций на преддверии влагалища. Частота осложнений составила 7,2%. Наиболее часто встречались не­специфические воспалительные изменения ниж­них мочевых путей, диспареуния и длительная боль в области послеоперационных ран. Каждое 23-е наблюдение требовало повторного хирурги­ческого вмешательства вследствие плохой реге­нерации ран или неудовлетворенности результа­тами лечения [21].

Предложенная нами методика включает в себя два компонента - удаление уретро-гименальных спаек и восстановление нормальной анатомии уретры путём введения филлера (объ­ёмобразующий гель). Добиться атравматичной транспозиции дистальной уретры и меатуса по­зволяет формирование «гелевой подушки». При этом уменьшается мобильность дистальной уретры и увеличивается расстояние от преддве­рия влагалища до входа в мочеиспускательный канал. В результате разобщения меатуса с пред­дверием влагалища после иссечения уретро-гименальных спаек, остатков девственной плевы и введения филлера, степень инвагинации уретры во время коитуса существенно уменьшается.

Дополнительным лечебным механизмом при формировании «гелевой подушки» может являться прекращение (ограничение) лимфоген­ного обмена между влагалищем и нижними мо­чевыми путями, что снижает риск и степень пост- коитального воспаления мочевых путей.

Результаты нашего исследования демонстри­руют высокую эффективность лечения женской гипоспадии и гипермобильности уретры, ослож­нённых посткоитальной дизурией. Рецидив воз­никает в незначительном проценте лишь при естественной биодеградации объёмобразующе­го геля. Опросники UDI-6 и PISQ-12 позволяют наиболее точно определить субъективное улуч­шение состояния пациенток после операции.

Основным недостатком предложенной ме­тодики является естественная биодеградация обьемообразующего геля; может потребоваться его реимплантация, что и отмечено в нашем ис­следовании у 8 пациенток (12,7%). Тем не менее, повторная манипуляция может быть проведена под местной анестезией амбулаторно. Методику характеризует отсутствие интра- и послеопераци­онных осложнений. Ухудшения качества жизни и сексуальной функции не выявили ни в одном на­блюдении.

Заключение

Авторская методика позволяет улучшить ре­зультаты лечения больных с гипоспадией и ги­пермобильностью уретры, осложнённых посткоитальной дизурией c минимальным риском осложнений. Принимая во внимание отсутствие осложнений, а также минимально инвазивный характер, удаление уретро-гименальных спаек и введение филлера со временем может стать ме­тодикой первой линии у женщин с посткоитальным циститом. Методика не сопровождается су­щественным фиброзом тканей, в связи с чем не повышает техническую сложность и риски тради­ционной транспозиции уретры, если таковая по­требуется в будущем. Недостатком является есте­ственная биодеградация обьемообразующего геля, что может потребовать его реимплантации.