Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Малоинвазивное хирургическое лечение женской гипоспадии и гипермобильности уретры, осложненных посткоитальной дизурией

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-72-79

Полный текст:

Аннотация

Введение.В настоящее время разработано большое количество различных хирургических методов лечения посткоитальной дизурии, вызванной гипоспадией и гипермобильностью уретры. Однако в литературе нет чётких критериев и показаний к тому или иному методу лечению. Различные модификации традиционной транспозиции уретры могут сопровождаться травматическим повреждением богато иннервируемой параклиторальной и парауретральной зон, что провоцирует нарушения половой жизни, вплоть до аноргазмии. Продолжается поиск новых эффективных, но менее инвазивных по сравнению с традиционной хирургической транспозицией методик.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность комбинированной малоинвазивной методики лечения женской гипоспадии и гипермобильности уретры — удаления уретро-гименальных спаек и парауретральной имплантация филлера.

Материалы и методы. С 2015 года проведено лечение 83 пациенток с гипоспадией и гипермобильностью уретры, осложнённой посткоитальной дизурией. Возраст составил от 17 до 40 лет. При осмотре у всех женщин выявлены различной степени выраженности уретро-гименальные спайки, положительная проба О’Доннела-Хиршхорна. Одной пациентке ранее выполняли транспозицию уретры с временным эффектом. Всем женщинам выполнено оперативное лечение — удаление уретро-гименальных спаек и субуретральное введение филлера на основе гиалуроновой кислоты. Объёмобразующий гель вводили парауретрально, веерообразно, в объеме 1 -2 мл, из точки на 6 часах условного циферблата, создавая «гелевую подушку» и приподнимая таким образом меатус и дистальную уретру, ограничивая их мобильность и травматизацию во время полового акта. Осложнений не наблюдали. После операции осмотр проводили через 1, 6, 12 месяцев.

Результаты. Качество жизни улучшилось у 74 пациенток (89%) (анкеты UDI 6 и PISQ-12). При влагалищном исследовании при проведении пробы Хиршхорна наружное отверстие уретры не смещалось внутрь, уретра проецировалась выше входа во влагалище. У 13 (15,5 %) пациенток в различные сроки после операции (от 8 - 13 месяцев) биодеградация геля сопровождалась возвращением симптомов той или иной степени. Восьми женщинам потребовалось повторное введение филлера, четырём — двукратно и одной пациенте — трижды. Повторные манипуляции осуществляли под местной анестезией. В 8 наблюдениях (9,6%) несмотря на прекращение доминирования посткоитальной дизурии продолжающиеся нарушения мочеиспускания потребовали дополнительного комплексного лечения. Из всех оперированных женщин по описанной методике в 89% наблюдений отмечено улучшение сексуальной жизни. Ни одной пациентке не потребовалась транспозиция уретры.

Выводы. Комбинированная методика позволяет улучшить результаты лечения женской гипоспадии и гипермобильности уретры, осложнённых посткоитальной дизурией c минимальным риском осложнений. Недостатком является естественная биодеградация объём образующего геля, что может создать необходимость его реимплантации.

Для цитирования:


Снурницына О.В., Иноятов Ж.Ш., Лобанов М.В., Малинина О.Ю., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э. Малоинвазивное хирургическое лечение женской гипоспадии и гипермобильности уретры, осложненных посткоитальной дизурией. Вестник урологии. 2021;9(1):72-79. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-72-79

For citation:


Snurnitsyna O.V., Inoyatov Z.S., Lobanov M.V., Malinina O.Yu., Rapoport L.M., Enikeev M.E. Minimally invasive surgical treatment of female hypospadias and urethral hypermobility complicated by postcoital dysuria. Vestnik Urologii. 2021;9(1):72-79. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-72-79

Введение

Проблема рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей по сей день остаётся одной из самых актуаль­ных в урологии [1]. По статистике, у одной из трёх женщин к 24 годам возникает как минимум один эпизод острого цистита и у половины из них про­цесс приобретает рецидивирующий характер [1][2][3]. На долю «посткоитального цистита» при­ходится около 60% от всех рецидивирующих ин­фекций нижних мочевых путей [4].

Одной из частых причин посткоитальной ди­зурии являются женская гипоспадия и гипермо­бильность уретры, наличие уретро-гименальных спаек, степень сексуальной активности [5][6][7]. Уретро-гименальные спайки — врождённые сра­щения или слияние (от англ, fusion) между остат­ками различной формы и выраженности дев­ственной плевы и стенками наружного отверстия уретры [8].

Особенностью пациенток с посткоитальной дизурией является то, что порой психологиче­ская проблема преобладает над медицинской [9][10]. Малая эффективность консервативной терапии и зачастую длительное течение забо­левания приводят к эмоциональным и психи­ческим расстройствам. Некоторые пациентки, отмечающие рецидив после каждого полового акта, диспареунию, вынуждены отказываться от половой жизни. Существуют различные модифи­кации оперативного лечения женской гипоспа­дии. Цель методик — ограничение подвижности мочеиспускательного канала во время полового акта, максимальное отведение наружного отвер­стия уретры от преддверия влагалища и пере­мещение его к клитору [10]. Малотравматичное изолированное удаление уретро-гименальных спаек обладает низкой эффективностью [11][12]. Традиционные транспозиции уретры обладают весомыми недостатками, такими как травматизация преддверия влагалища, парауретральных и параклиторальных тканей при мобилизации и перемещении дистальной уретры [13][14]. Ре­зультатом инвазивности этих операций может стать возникновение рубцовых изменений пред­дверия влагалища, диспареуния и аноргазмия [14][15]. Требуется поиск новых малоинвазивных и менее травматичных методик, обладающих эф­фективностью, схожей с транспозицией уретры.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность комбинированной малоинвазив­ной методики лечения женской гипоспадии и гипермобильности уретры — удаления уретро-гименальных спаек и парауретральной имплан­тация филлера.

Материалы и методы

С 2015 года пролечены 83 пациентки с жен­ской гипоспадией и гипермобильностью уретры, осложненной посткоитальной дизурией в возрас­те от 17 до 40 лет. Из них у 60 (80%) женщин забо­левание дебютировало с началом половой жизни, у 15 (20%) — с началом регулярной половой жиз­ни. При осмотре у всех женщин выявлены различ­ной степени выраженности уретро-гименальные спайки, положительная проба О’Доннела-Хиршхорна, влагалищная дистопия уретры. Одной па­циентке ранее выполняли транспозицию уретры с временным эффектом. Всем женщинам произ­ведено оперативное лечение — удаление уретро-гименальных спаек и субуретральное введение филлера на основе гиалуроновой кислоты по за­патентованной методике (патент на изобретение № 2660993 от 11.07.2018 г.).

Методика состоит из двух этапов. Первый этап - удаление уретро-гименальных спаек. Для этого полностью удаляли остатки девствен­ной плевы и уретро-гименальные спайки по всей окружности (рис. 1). Рану ушивали двумя непре­рывным рассасывающимся швами викрил 5 - 6/0 (рис. 2).

Вторым этапом осуществляли транспози­цию уретры путем субуретрального введения филлера. Препарат рекомбинантной биодегра­дируемой гиалуроновой кислоты вводили вее­рообразно, в количестве 1 - 3 мл из точки на 6 часах условного циферблата на 5, 6, 7 - 8 часов (рис. 3).


Рисунок 1
. Удаление остатков девственной плевы и уретро-гименальных спаек по нижней поверхности гимена (А) и парауретрально (В)
Figure 1. Removal of hymenal residuals and urethro-hymenal adhesions along the hymen lower surface (А), parauterally (В)

Рисунок 2
. Ушивание раны
Figure 2. Wound suturing

Рисунок 3
. Субуретральное введение филлера: А — в точке на 5 часах условного циферблата; В — в точке на 6 часах условного циферблата; С — в точке на 7 – 8 часах условного циферблата
Figure 3. Suburethral filler injection: A — at the point on the 5 o’clock conditional dial; B — at the point on the 6 o’clock conditional dial; C — at the point on the 7 – 8 o’clock conditional dial

В исследовании использовали инъекционный бифазный филлер высокой плотности на основе поперечно сшитой гиалуроновой кислоты, нежи­вотного происхождения с внутримолекулярными связями.

В связи с тем, что в настоящий момент не существует анкет, профильных исключительно для посткоитальной дизурии, вызванной гипер­мобильностью уретры и гипоспадией, качество жизни оценивали при помощи гибридной анке­ты, состоящей из анкеты UDI-6 (urogenital distress inventory — б) и PISQ-12 (pelvic organ prolapse/ urinary incontinence sexual questionnaire — 12). Из опросника PISQ-12 исключили 8-й пункт, ка­сающийся урогенитального пролапса, а из UDI- 6 исключили 3-й и 5-й вопросы, касающиеся стрессовой формы инконтиненции. Анкетирова­ние проводили до операции, а также через 1, 6 и 12 месяцев после, дополняли лабораторными тестами, влагалищным исследование и пробой О’Доннела-Хиршхорна.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0. Для поиска связей числовых характеристик и результатами лечения исполь­зовали ранговую корреляцию Спирмена. Дове­рительные границы к частоте рассчитывали на основе биномиального распределения. Различия считали достоверными (статистически значимы­ми) при р = 0,05.

Результаты

У 50 пациенток заболевание дебютирова­ло с началом регулярной половой жизни, а у 32 женщин цистит манифестировал уже сразу после первого полового контакта.

Качество жизни, оцениваемое при помощи анкетирования (анкеты UDI-6 + PISQ-12 (Sexual Questionnaire) улучшилось у 74 пациенток (89%) (р < 0,05) (рис. 4, 5).

При влагалищном исследование при про­ведении пробы Хиршхорна наружное отверстие уретры не смещалось внутрь, уретра проециро­валась выше входа во влагалище, определялась гелевая «подушка» под уретрой, препятствую­щая гипермобильности уретры при половом кон­такте (рис. 6).


Рисунок 4
. Распределение пациенток по баллам анкеты UDI- 6 до и после операции (p < 0,05)
Figure 4. Distribution of patients according to UDI-6 scores before and after surgery (p < 0.05)

Рисунок 5
. Распределение пациенток по баллам анкеты PISQ-12 до и после операции (p < 0,05)
Figure 5. Distribution of patients by PISQ-12 scores before and after surgery (p < 0.05)

Рисунок 6
. Послеоперационный вид: определяется «подушка» под уретрой, образовавшаяся после введения филлера
Figure 6. Postoperative view: the “gel pad” is determined under the urethra that was formed after the filler injection

У 13 пациенток в различные сроки после опе­рации (от 8 - 13 месяцев) гель биодеградировал, что потребовало повторного введения филлера под местной анестезией. Пациентке, которой ра­нее выполняли транспозицию уретры, введение филлера не принесло должного эффекта.

В 8 наблюдениях (9,6%) несмотря на прекра­щение доминирования посткоитальной дизурии продолжающиеся нарушения мочеиспускания потребовали дополнительного комплексного лечения. Из всех женщин, оперированных по описанной методике, у 89% отмечено улучшение сексуальной жизни. Ни одной пациентке не по­требовалась транспозиция уретры. Интра- и по­слеоперационных осложнений (в том числе диспареунии) отмечено не было.

Обсуждение

В 1965 году Р. Хиршхорн описал уретро-гименальные спайки (остатки девственной плевы), как причину развития посткоитального цистита [10]. Вовлечённая в склеротический процесс уретра образует единую спайку с остатками девствен­ной плевы. Наличие значимых гименальных спаек, тесно связанных с дистальным отделом уретры и за счёт своих размеров способствую­щих его инвагинации во время коитуса, приво­дит также к болезненному половому акту, что снижает качество жизни пациенток. При фрик­циях происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище, ввиду чего осуществляется ретроградный заброс влагалищной микрофлоры в уретру, которая в свою очередь является по­стоянным источником инфицирования нижних мочевыводящих путей [10]. Кроме того, избыточ­ные (гипертрофированные) остатки девственной плевы, плотно прикрывая вход во влагалище, при определенных условиях ввиду ограниченно­сти доступа кислорода способны провоцировать развитие хронического вульвовагинита [11]. Учи­тывая общий лимфо-ангиоколлектор, подобные обстоятельства усугубляют риски персистирующего воспаления нижних мочевых путей и, как следствие, упорное, зачастую хроническое тече­ние «посткоитального цистита» [12].

В 1968 году Р. О'Доннел, связавший заболева­ние с эктопией уретры, разработал хирургическую технику по перемещению наружного отверстия мочеиспускательного канала при его эктопии из влагалища в параклиторальную область. Методи­ку назвали транспозицией уретры [13].

На сегодняшний день разработано несколько модификаций транспозиции уретры. Основные техники - экстравагинальная транспозиция уре­тры [6], транспозиция дистального отдела уре­тры [14], транспозиция меатуса [15][16]. В основе предложенных методик лежит отведение наружного отверстия мочеиспускательного канала от преддверия влагалища по направлению к клито­ру. Однако эти операции сопровождаются чрез­мерной травматизацией тканей, что способно приводить к рубцеванию преддверия влагалища, нарушению иннервации, развитию туннельных синдромов; существует вероятность стриктур, натяжения и отрыва уретры [17]. По данным дру­гих авторов, хирургическое вмешательство на параклитеральной зоне также сопровождается раз­витием хронической тазовой боли, диспареунии и аноргазмией [18][19].

Осложнения реконструктивных и эстетиче­ских операций на преддверии влагалища и параклиторальных зонах у подростков и взрослых стали причиной настороженности Американской Ассоциации Акушеров и Гинекологов [20]. В на­стоящее время не существует значимого чис­ла исследований, посвящённых долгосрочным результатам и отражающих удовлетворенность пациенток в послеоперационном периоде, без­опасности и частоте осложнений [20].

В исследование A.J. Ampt. (2013) проводился 10-тилетний анализ осложнений после операций на преддверии влагалища. Частота осложнений составила 7,2%. Наиболее часто встречались не­специфические воспалительные изменения ниж­них мочевых путей, диспареуния и длительная боль в области послеоперационных ран. Каждое 23-е наблюдение требовало повторного хирурги­ческого вмешательства вследствие плохой реге­нерации ран или неудовлетворенности результа­тами лечения [21].

Предложенная нами методика включает в себя два компонента - удаление уретро-гименальных спаек и восстановление нормальной анатомии уретры путём введения филлера (объ­ёмобразующий гель). Добиться атравматичной транспозиции дистальной уретры и меатуса по­зволяет формирование «гелевой подушки». При этом уменьшается мобильность дистальной уретры и увеличивается расстояние от преддве­рия влагалища до входа в мочеиспускательный канал. В результате разобщения меатуса с пред­дверием влагалища после иссечения уретро-гименальных спаек, остатков девственной плевы и введения филлера, степень инвагинации уретры во время коитуса существенно уменьшается.

Дополнительным лечебным механизмом при формировании «гелевой подушки» может являться прекращение (ограничение) лимфоген­ного обмена между влагалищем и нижними мо­чевыми путями, что снижает риск и степень пост- коитального воспаления мочевых путей.

Результаты нашего исследования демонстри­руют высокую эффективность лечения женской гипоспадии и гипермобильности уретры, ослож­нённых посткоитальной дизурией. Рецидив воз­никает в незначительном проценте лишь при естественной биодеградации объёмобразующе­го геля. Опросники UDI-6 и PISQ-12 позволяют наиболее точно определить субъективное улуч­шение состояния пациенток после операции.

Основным недостатком предложенной ме­тодики является естественная биодеградация обьемообразующего геля; может потребоваться его реимплантация, что и отмечено в нашем ис­следовании у 8 пациенток (12,7%). Тем не менее, повторная манипуляция может быть проведена под местной анестезией амбулаторно. Методику характеризует отсутствие интра- и послеопераци­онных осложнений. Ухудшения качества жизни и сексуальной функции не выявили ни в одном на­блюдении.

Заключение

Авторская методика позволяет улучшить ре­зультаты лечения больных с гипоспадией и ги­пермобильностью уретры, осложнённых посткоитальной дизурией c минимальным риском осложнений. Принимая во внимание отсутствие осложнений, а также минимально инвазивный характер, удаление уретро-гименальных спаек и введение филлера со временем может стать ме­тодикой первой линии у женщин с посткоитальным циститом. Методика не сопровождается су­щественным фиброзом тканей, в связи с чем не повышает техническую сложность и риски тради­ционной транспозиции уретры, если таковая по­требуется в будущем. Недостатком является есте­ственная биодеградация обьемообразующего геля, что может потребовать его реимплантации.

Список литературы

1. Dason S, Dason JT, Kapoor A. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women. Can Urol Assoc J. 2011;5(5):316-22. DOI: 10.5489/cuaj.11214

2. Bergamin PA, Kiosoglous AJ. Non-surgical management of recurrent urinary tract infections in women. Transl Androl Urol. 2017;6(Suppl 2):S142-S152. DOI: 10.21037/tau.2017.06.09

3. Лоран О.Б. Зайцев А.В., Годунов Б.Н., Каприн А.Д., Дави-дьянц А.А. Современные аспекты диагностики и лечения хронического цистита у женщин. Урология и нефрология. 1997;6:7-14. eLIBRARY ID: 24135237

4. Stamatiou C, Bovis C, Panagopoulos P, Petrakos G, Econo-mou A, Lycoudt A. Sex-induced cystitis--patient burden and other epidemiological features. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005;32(3):180-2. PMID: 16433159

5. Деревянко И.М. Рыжков Т.И., Елисеева В.В. Влагалищная эктопия уретры и мочеполовой синус у женщин. Ставрополь; 2004.

6. Комяков Б.К. Результаты 228 экстравагинальных транспозиций уретры. Урологические ведомости. 2017;7(S):54-55. eLIBRARY ID: 29246473

7. Schaeffer AJ, Stamey TA. Studies of introital colonization in women with recurrent urinary infections. IX. The role of antimicrobial therapy. J Urol. 1977;118(1 Pt 2):221-4. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)57950-1

8. Hirschhorn RC. Urethral-hymenal fusion. J Urol. 1966;96(5):784-9. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)63350-0

9. Крупин В.Н. Белова А.Н. Хроническая тазовая боль. Москва; 2007.

10. Пермяков А.Н. Уретральный синдром у женщин. Авто-реф. дисс. канд. мед. наук. Москва; 1983.

11. Reed JF Jr. Urethral-hymenal fusion: a cause of chronic adult female cystitis. J Urol. 1970;103(4):441-6. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)61977-3

12. Barr SJ. Urethral-hymenal fusion: a cause of postcoital cystitis. Am J Obstet Gynecol. 1969;104(4):595-7. DOI: 10.1016/s0002-9378(16)34254-5

13. O'DONNELL RP. Relative hypospadias potentiated by inadequate rupture of the hymen: a cause of chronic inflammation of the lower part of the female urinary tract. J Int Coll Surg. 1959;32:374-88. PMID: 14428066

14. Гумин Л.М., Дьяков В.В., Гвоздев М.Ю. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008;8:S9:15. eLIBRARY ID: 11520847

15. Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Кисамеденов Н.Г., Рогачиков В.В., Ильченко Д.Н., Брук Ю.Ф. Хирургическое лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2009;4(2):53-56. eLIBRARY ID: 12970767

16. Ronzoni G, De Giovanni L, Weir JM, Pasqui F, Menchinelli P. Transposing the urethral meatus in the treatment of recurrent and postcoital cystitis in women with hypospadias. BJU Int. 2001;87(9):894-6. DOI: 10.1046/j.1464-410x.2001.01903.x

17. Gyftopoulos K, Matkaris M, Vourda A, Sakellaropoulos G. Clinical implications of the anatomical position of the urethra meatus in women with recurrent post-coital cystitis: a case-control study. Int Urogynecol J. 2019;30(8):1351-1357. DOI: 10.1007/s00192-018-3710-7

18. Goodman MP, Placik OJ, Benson RH 3rd, Miklos JR, Moore RD, Jason RA, Matlock DL, Simopoulos AF, Stern BH, Stanton RA, Kolb SE, Gonzalez F. A large multicenter outcome study of female genital plastic surgery. J Sex Med. 2010;7(4 Pt 1):1565-77. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2009.01573.x

19. Wilkie G, Bartz D. Vaginal Rejuvenation: A Review of Female Genital Cosmetic Surgery. Obstet Gynecol Surv. 2018;73(5):287-292. DOI: 10.1097/OGX.0000000000000559

20. Committee on Gynecologic Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 378: Vaginal "rejuvenation" and cosmetic vaginal procedures. Obstet Gynecol. 2007;110(3):737-8. DOI: 10.1097/01.AOG.0000263927.82639.9b

21. Ampt AJ, Roach V, Roberts CL. Vulvoplasty in New South Wales, 2001-2013: a population-based record linkage study. Med JAust. 2016;205(8):365-369. DOI: 10.5694/mja16.00512


Об авторах

О. В. Снурницына
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Россия

Олеся Вячеславовна Снурницына — врач-уролог Института урологии и репродуктивного здоровья человека.

119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2; тел.; +7 (916) 425-16-43


Конфликт интересов:

нет



Ж. Ш. Иноятов
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Россия

Жасур Шухратович Иноятов — врач-уролог Института урологии и репродуктивного здоровья человека.

119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2


Конфликт интересов:

нет



М. В. Лобанов
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Россия

Михаил Владимирович Лобанов — врач-уролог Института урологии и репродуктивного здоровья человека.

119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2


Конфликт интересов:

нет



О. Ю. Малинина
ГБУЗ ГМ Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения города Москвы
Россия

Ольга Юрьевна Малинина — кандидат медицинских наук, врач-уролог.

111020, Москва, Госпитальная площадь, 2


Конфликт интересов:

нет



Л. М. Рапопорт
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Россия

Леонид Моисеевич Рапопорт — доктор медицинских наук, профессор; врач-уролог Института урологии и репродуктивного здоровья человека.

119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2


Конфликт интересов:

нет



М. Э. Еникеев
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Россия

Михаил Эликович Еникеев — доктор медицинских наук, профессор; врач-уролог Института урологии и репродуктивного здоровья человека.

119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2


Конфликт интересов:

нет



Для цитирования:


Снурницына О.В., Иноятов Ж.Ш., Лобанов М.В., Малинина О.Ю., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э. Малоинвазивное хирургическое лечение женской гипоспадии и гипермобильности уретры, осложненных посткоитальной дизурией. Вестник урологии. 2021;9(1):72-79. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-72-79

For citation:


Snurnitsyna O.V., Inoyatov Z.S., Lobanov M.V., Malinina O.Yu., Rapoport L.M., Enikeev M.E. Minimally invasive surgical treatment of female hypospadias and urethral hypermobility complicated by postcoital dysuria. Vestnik Urologii. 2021;9(1):72-79. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-72-79

Просмотров: 58


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)