Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Новый способ интраоперационной профилактики инфекционных осложнений при фаллопротезировании

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-129-134

Полный текст:

Аннотация

Фаллопротезирование представляет собой «золотой» стандарт лечения тяжёлой или медикаментозно рефрактерной эректильной дисфункции. Одним из самых грозных послеоперационных осложнений фаллопротези-рования является перипротезная инфекция. В настоящее время для профилактики протезных инфекционных осложнений используется инфузионное и местное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Одно из средств для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений является ретрактор Alexis (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA). Он представляет собой порт, который устанавливается в зону оперативного вмешательства и ограничивает контакт компонентов протеза с окружающими тканями и кожей, достигая оптимальной визуализации раны. Применение Alexis обеспечивает атравматическую ретракцию краёв раны и защиту раны на 360 градусов от контакта компонентов импланта с соседними тканями и кожей.

Для цитирования:


Попов С.В., Лледо-Гарсия Э., Орлов И.Н., Топузов Т.М., Кызласов П.С., Грибанов Д.В., Пестряков И.Ю. Новый способ интраоперационной профилактики инфекционных осложнений при фаллопротезировании. Вестник урологии. 2020;8(4):129-134. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-129-134

For citation:


Popov S.V., Lledo-Garcia E., Orlov I.N., Topuzov T.M., Kyzlasov P.S., Gribanov D.V., Pestryakov I.Yu. A new technique of intraoperative prevention of infectious complications during penile prosthesis implantation. Vestnik Urologii. 2020;8(4):129-134. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-129-134

Введение

Фаллопротезирование представляет собой «золотой» стандарт лечения тяжёлой или медикаментозно рефрактерной эректильной дисфункции (ЭД). Во всем мире количество операций по фаллопротезированию ежегодно увеличивается в среднем на 8,1% [1][2].

Грамотный и осознанный подход к профилактике инфекции является ключевым фактором успеха фаллопротезирования. Соблюдение всех нижеупомянутых стратегий позволяет уменьшить риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

В данной публикации мы хотим поделиться клиническим случаем выполненным в СПБ ГБУЗ КБ Святителя Луки в 2020 году по фаллопротезированию полового члена, который был осуществлен с использованием ретрактора Alexis.

Клинический случай

Пациент Д., 50 лет, в марте 2020 года обратился на консультацию к урологу в СПБ ГБУЗ Святителя Луки с клиническим диагнозом: рак предстательной железы pT2aN0M0. Ятрогенная эректильная дисфункция. Сахарный диабет II типа. По данным анамнеза, в 2019 году перенёс оперативное вмешательство в объёме нервосберегающей простатэктомии. После этого у него появились жалобы на отсутствие эрекции и невозможность совершения полового акта. По результатам оценки степени выраженности ЭД обнаружена тяжёлая эректильная дисфункция - 6 баллов по шкале МИЭФ-5. По результатам лечения выявлена полная рефрактерность к фармакологической терапии и интракавернозным введениям простагландина Е. Согласно заключению ультразвукового исследованию в режиме доплеровского картирования после фармакологической нагрузки препаратом группы простагландина Е1 пиковый систолический объем кровотока кавернозных артериях во время эрекции после фармакологической пробы составил 10 см/с, что говорит о снижении выраженности фармакологического ответа.

Учитывая степень тяжести эректильной дисфункции, пациенту было предложено оперативное вмешательство в объёме однокомпонентного фаллопротезирования.

В условиях анестезии в положении на спине после бритья зоны оперативного вмешательства на операционном столе и обработки операционного поля в течение 15 минут раствором бетадина выполнен пеноскротальный доступ, с предварительным измерением и маркировкой линии разреза с помощью специализированной линейки входящей в комплект монопорта. Длина разреза составила 6 см. Далее был установлен ретрактор Alexis (рис. 1), который состоит из двух колец, с цилиндром непроницаемого полимерного материала между ними.


Рисунок 1. Ретрактор Alexis, установленный пеноскротальным доступом

Figure 1. Alexis retractor installed by the penoscrotal approach

Внутреннее кольцо было помещено в зону хирургического вмешательства, а наружное плотно зафиксировано на коже. После вскрытия фасции Бака выделены белочные оболочки кавернозных тел. Последние взяты на держалки и рассечены на протяжении 3 см. Последовательно произведено бужирование кавернозных тел до диаметра 11 Ch, после чего с помощью инсертора Фурло измерена длина, которая составила 22 см. В правые и левые кавернозные тела имплантированы протезы компании Coloplast (рис. 2), белочная оболочка ушита викрилом 2/0. В мошонку помещён аспирационный дренаж. Рана послойно ушита. Наложена тугая повязка.


Рисунок 2. Имплантированный фаллопротез с применением ретрактора Alexis

Figure 2. Implanted penile prosthesis using the Alexis retractor

Уретральный катетер и активная дренажная система удалены на 1-е сутки. Наложена повторно тугая повязка. В течение 5 дней пациент получал стандартную антибактериальную терапию (цефтриаксон 2 г/сут + ванкомицин 2 г/сут внутривенно/капельно). Продолжительность оперативного вмешательства составила 53 минуты. В послеоперационном периоде признаков воспаления в послеоперационной ране замечено не было. Половая жизнь возобновлена через 1 месяц.

Обсуждение

Согласно статистике американских компаний производителей фаллопротезов, 40% ЭД имеют васкулогенный генез, 30% связаны с сахарным диабетом, в 15% она обусловлена побочным эффектом от приёма некоторых лекарственных средств, в 6% возникает в результате травмы или после операций на органах малого таза, в 5% случаев имеют место неврологические причины, в 3% ассоциирована с эндокринной патологией, в 1% этиология остается неизвестной. [1]

По данным литературы при фаллопротезировании применяют 3 основных доступа: пеноскротальный, инфрапубикальный и паракоронарный доступы. Наиболее часто используется пеноскротальный доступ (60 - 78% всех случаев) [1].

Одним из самых тяжёлых послеоперационных осложнений фаллопротезирования является перипротезная инфекция и воспаление тканей, окружающих компоненты имплантов.

По данным ретроспективного анализа M. Gross et al. (2017), примерно две трети от общего числа инфекций протеза полового члена обусловлены грамположительными бактериями и одна треть - грамотрицательными [3]. Также оно может быть вызвано грибковыми патогенами, анаэробными бактериями и метициллин-резистентным золотистым стафилококком, которые, как правило, резистентны к рекомендуемой в настоящее время периоперационной профилактической антибиотикотерапии [4].

Несмотря на современный подход к изготовлению имплантов перипротезная инфекция остаётся основным послеоперационным осложнением в имплантационной хирургии [1][5][6][7][8]. Данная инфекция — крайне нежелательное явление, которое может привести к неблагоприятным последствиям вплоть до удаления самого импланта. Существует множество провоцирующих факторов в развитии перипротезной инфекции, основным из них является контакт компонентов протеза с близлежащими тканями и кожей. Риски таких осложнений встречаются в 10% случаев имплантации [7].

Ряд исследований свидетельствует, что большинство инфекционно-воспалительных процессов были вызваны условно-патогенными бактериями кожи, которые адгезируются на фаллопротезе в момент имплантации и формируют на его поверхности биопленку, которая не может быть полностью устранена при помощи антибиотикотерапии. Такие профилактические способы терапии, как использование протезов с антибактериальным покрытием, периоперационная антибиотикотерапия, а также оперативная методика "no touch" позволили за последние двадцать лет снизить риск инфекции до 2% [9][10]. Применение фаллопротезов с антибактериальными покрытиями, такими как InhibiZone©, в состав которого входят миноциклин и рифампицин, эффективно предотвращает развитие только поздней протезной инфекции, вызванной оппортунистическими бактериями кожного микробиома. Тогда как ранняя протезная инфекция ассоциирована с чрезвычайно патогенными возбудителями, такими как Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa.

Типичной клинической картиной являются боль и отеки, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде. Как правило, это первые 2 недели после установки протеза. Лишь при отсутствии улучшения или нарастании симптоматики к третьей неделе, можно предположить инфекцию. В отдельных случаях она может проявляться спустя месяцы или даже годы. В зависимости от степени тяжести и течения инфекции, симптомы варьируются от локализованной боли и отека до эритемы, абсцесса или выраженного некроза тканей с проявлениями синдрома системной воспалительной реакции. Современные методы визуализации чаще всего неинформативны или малоинформативны, а выбираемая тактика лечения должна основываться только на основании клинических данных.

При наличии протезной инфекции применение антибиотиков неэффективно в подавляющем большинстве случаев, так как они не могут проникнуть в уже сформировавшуюся биопленку, поэтому показаны эксплантация, подразумевающая под собой удаление всех частей устройства, а также всех нерассасывающихся компонентов, например, швов или графтов, используемых для сопутствующей коррекции искривления полового члена.

Как показывает практика, после лечения инфекции и регрессии воспалительной реакции наступает период ожидания реимплантации протеза полового члена (в среднем около полугода после первичной операции), которая возможна только при наличии тотальной микробной деконтаминации тканей в области оперативного вмешательства. Тем не менее, в отдалённом сроке главным исходом кавернита является выраженный кавернозный фиброз, который создаёт технические трудности при вторичной имплантации и вызывает укорочение полового члена, что может привести к неудовлетворённости пациента лечением. Кроме того, для реимплантации характерен более высокий риск инфекции и меньший процент положительного исхода операции даже в руках опытных хирургов. Наиболее распространенным методом лечения без длительного периода ожидания, является удаление инфицированного протеза с последующей сальважной терапией.

Сальважная терапия по Mulcahy состоит из замены инфицированного протеза на стерильный после обильной ирригации пещеристых тел и раневого канала растворами антисептиков с антибиотиками. Эта процедура была предложена два десятилетия назад для того, чтобы предотвратить укорочение полового члена, наблюдаемое при эксплантации. При рациональном отборе пациентов её выполнение может увеличить показатели успеха реимплантации до 84% [11, 12]. Альтернативой также может являться замена гидравлического протеза на полужёсткий, так как позже он может быть обратно заменён на гидравлический в случае отсутствия реинфекции. Абсолютных критериев отбора пациентов на сальважную терапию нет, но урологи обычно сходятся во мнении, что пациенты с ранее выявленной негнойной инфекцией являются оптимальными кандидатами для выполнения данной методики, в то время как некротизирующая инфекция, обсеменение Enterococcus spp., неконтролируемый сахарный диабет или экструзия цилиндров в уретру являются противопоказаниями для данного способа хирургического лечения.

В настоящее время используют различные средства для профилактики протезных инфекционных осложнений, такие как антибактериальное покрытие на имплантах, интракавернозное введение и орошение раны антибиотиками широкого спектра действия, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, использование инцизной плёнки, а также адекватная обработка операционного поля. Урологи и производители медицинского оборудования находятся в постоянном поиске средств для минимизации риска возникновения перипротезной инфекции.

Одним из средств профилактики послеоперационных инфекционных осложнений может явиться ретрактор Alexis (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA). Он представляет собой порт, который устанавливают в зону оперативного вмешательства, что ограничивает контакт компонентов протеза с окружающими тканями и кожей, достигая оптимальной визуализации раны. В случае использования стандартного четырёхточечного ретрактора при доступе размером 4 см общая площадь рабочей поверхности будет 8 см2. Используя формулу Area ([{\displaystyle {\boldsymbol {\pi }}} (диаметр) 2] / 4), площадь рабочей поверхности с использованием ретрактора Alexis составит 12,6 см2, это увеличивает площадь рабочей поверхности на 36% за счёт оптимизации того же разреза длиной 4 см.

С использованием стандартного ретрактора существует потенциальный риск повреждения крючками компонентов протеза, что полностью нивелируется при использовании ретрактора Alexis.

Заключение

Хирургический монопорт Alexis обеспечивает атравматическую ретракцию краёв раны и защиту раны на 360 градусов от контакта компонентов импланта с соседними тканями и кожей. Преимущества этого ретрактора следующие: 1) равномерное распределение силы для оптимального хирургического поля зрения с минимальным разрезом; 2) способность экранировать и предотвращать контакт протеза с кожей; 3) снижение рисков контаминации кожной микрофлорой.

Список литературы

1. Baas W, O'Connor B, Welliver C, Stahl PJ, Stember DS, Wilson SK, Kohler TS. Worldwide trends in penile implantation surgery: data from over 63,000 implants. Transl Androl Urol. 2020;9(1):31-37. DOI: 10.21037/tau.2019.09.26

2. Попов С.В., Орлов И.Н., Гринь Е.А., Малевич С.М., Гулько А.М., Топузов Т.М., Кызласов П.С., Повелица Э.А. Новые технологии и подходы в диагностике и лечении эректильной дисфункции. Вестник урологии. 2020;8(2):78-92. DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-2-78-92

3. Gross MS, Phillips EA, Carrasquillo RJ, Thornton A, Greenfield JM, Levine LA, Alukal JP, Conners WP 3rd, Glina S, Tanrikut C, Honig SC, Becher EF, Bennett NE, Wang R, Perito PE, Stahl PJ, Rossello Gaya M, Rossello Barbara M, Cedeno JD, Gheiler EL, Kalejaiye O, Ralph DJ, Kohler TS, Stember DS, Carrion RE, Maria PP, Brant WO, Bickell MW, Garber BB, Pineda M, Burnett AL 2nd, Eid JF, Henry GD, Munarriz RM. Multicenter Investigation of the Micro-Organisms Involved in Penile Prosthesis Infection: An Analysis of the Efficacy of the AUA and EAU Guidelines for Penile Prosthesis Prophylaxis. J Sex Med. 2017;14(3):455-463. DOI: 10.1016/j.jsxm.2017.01.007

4. Удалов Ю.Д., Кызласов П.С., Мартов А.Г., Забелин М.В., Ка-жера А.А. Предоперационное обследование и послеоперационное ведение пациентов с фаллоэндопротезирова-нием. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2018;1(61):222-224. eLIBRARY ID: 32855548

5. Кызласов П.С., Мартов А.Г., Помешкин Е.В., Трояков В.М., Капсаргин Ф.П. Лечение болезни пейрони. Медицина в Кузбассе. 2017;16(1);3-10. eLIBRARY ID: 28779424

6. Коган М.И., Красулин В.В., Сизякин Д.В., Шангичев А.В., Глухов В.П. Опыт 2500 имплантаций полуригидных пенильных протезов при эректильной дисфункции. Вестник урологии. 2013;(2):27-29. DOI: 10.21886/2308-6424-2013-0-2-27-29

7. Moncada I, Martinez-Salamanca JI, Allona A, Hernandez C. Current role of penile implants for erectile dysfunction. Curr Opin Urol. 2004;14(6):375-80. DOI: 10.1097/00042307200411000-00014

8. Akula KP, Raheem OA. Fundamentals of prosthetic urology. Asian J Androl. 2020;22(1):20-27. DOI: 10.4103/aja.aja_108_19

9. Eid JF, Wilson SK, Cleves M, Salem EA. Coated implants and “no touch” surgical technique decreases risk of infection in inflatable penile prosthesis implantation to 0.46%. Urology. 2012;79(6):1310-5. DOI: 10.1016/j.urology.2011.11.076

10. Serefoglu EC, Mandava SH, Gokce A, Chouhan JD, Wilson SK, Hellstrom WJ. Long-term revision rate due to infection in hydrophilic-coated inflatable penile prostheses: 11-year follow-up. J Sex Med. 2012;9(8):2182-6. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2012.02830.x

11. Mulcahy JJ, Wilson SK. Current use of penile implants in erectile dysfunction. Curr Urol Rep. 2006;7(6):485-9. DOI: 10.1007/s11934-006-0059-0

12. Mulcahy JJ. Current approach to the treatment of penile implant infections. Ther Adv Urol. 2010;2(2):69-75. DOI: 10.1177/1756287210370330


Об авторах

С. В. Попов
Клиническая больница Святителя Луки; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ
Россия

Попов Сергей Валерьевич — доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры урологии ВМА им. С.М. Кирова МО РФ; главный врач Клинической больницы Святителя Луки г. Санкт-Петербурга.
194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46; 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Э. Лледо-Гарсия
Университетская больница им. Грегорио Мараньона
Испания

Лледо-Гарсия Энрики — доктор медицинских наук, профессор; глава отделения андрологии и уретрально-генитальной реконструктивной урологии Университетского госпиталя Gregorio Maranon.
28007, Мадрид, ул. Д-ра Эскедро, д. 46.


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


И. Н. Орлов
Клиническая больница Святителя Луки
Россия

Орлов Игорь Николаевич — кандидат медицинских наук; ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; заведующий урологическим отделением №1 Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий Клинической больницы Святителя Луки г. Санкт-Петербурга.
194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46.


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Т. М. Топузов
Клиническая больница Святителя Луки
Россия

Топузов Тимур Марленович — кандидат медицинских наук; врач-уролог отделения урологии № 1 Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий.
194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46.
тел.: +7 (921) 793-40-27


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


П. С. Кызласов
Государственный научный центр Российской Федерации -Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна
Россия

Кызласов Павел Сергеевич — доктор медицинских наук; заведующий отделением, руководитель Центра урологии и андрологии.
123098, Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23.


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Д. В. Грибанов
Клиническая больница Святителя Луки
Россия

Грибанов Дмитрий Владиславович — врач-анестезиолог.
194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46.


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


И. Ю. Пестряков
Клиническая больница Святителя Луки
Россия

Пестряков Илья Юрьевич — клинический ординатор отделения урологии № 1 Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий.
194044, Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46.


Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Для цитирования:


Попов С.В., Лледо-Гарсия Э., Орлов И.Н., Топузов Т.М., Кызласов П.С., Грибанов Д.В., Пестряков И.Ю. Новый способ интраоперационной профилактики инфекционных осложнений при фаллопротезировании. Вестник урологии. 2020;8(4):129-134. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-129-134

For citation:


Popov S.V., Lledo-Garcia E., Orlov I.N., Topuzov T.M., Kyzlasov P.S., Gribanov D.V., Pestryakov I.Yu. A new technique of intraoperative prevention of infectious complications during penile prosthesis implantation. Vestnik Urologii. 2020;8(4):129-134. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-129-134

Просмотров: 233


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)