Синдром культи мочеточника после уретероуретероанастомоза, геминефрэктоми и нефрэктомии у детей

Введение

Выраженное снижение дифференци­альной почечной функции, развиваю­щееся на фоне врождённых пороков мочевой системы у детей, является показани­ем к нефрэктомии. Наиболее часто значимое снижение функции почки наблюдается при пу­зырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) высо­кой степени, обструкции уретеровезикального и пиелоуретерального сегментов, обструктив­ных уропатиях ассоциированных с удвоением верхних мочевых путей [1][2].

В арсенале хирургических методик имеют­ся как традиционные открытые оперативные вмешательства (нефрэктомия (НЭ), геминефрэктомия (ГНЭ)), так и ставшая в последнее время распространённой методика наложения ипсилатерального уретероуретероанастомоза (УУА). В последние годы НЭ, ГНЭ и УУА всё чаще выполняются с использованием лапа­роскопического доступа (ЛД), что позволяет прецизионно и малотравматично удалить па­тологически изменённый мочеточник на всём протяжении [1][3][4]. При каждом из этих вме­шательств, несмотря на технику и мастерство хирурга, не всегда удаётся полностью иссечь дистальный отдел мочеточника. Оставшая­ся культя мочеточника может стать причиной рецидивирующей инфекции мочевых путей (ИМП), гематурии, болевого синдрома, форми­рования эмпиемы культи [5].

В данной работе ретроспективно проана­лизирована частота встречаемости и подходы к лечению в разных клиниках России и Бело­руссии синдрома культи мочеточника (СКМ) у детей после НЭ, ГНЭ и УУА, выполненных с ис­пользованием открытого доступа (ОД) и лапа­роскопического доступа (ЛД).

Материалы и методы

Исследование основано на результатах лече­ния пациентов из 9 клиник, которым были прове­дены НЭ, ГНЭ и УУА открытым или лапароскопи­ческим доступом в период с 1993 по 2020 год. Были проанализированы данные 773 детей, у которых в результате операции мочеточник не удалялся полностью, была оставлена его куль­тя. Из них ОД прооперировано 313 (40,2%) де­тей, ЛД был использован в 465 (59,3%) случаях (табл. 1).

НЭ выполнена 433 детям (ОД — 215, ЛД — 273). Показанием к проведению НЭ служила утрата почечной функции вследствие врождён­ных пороков мочевой системы (обструкция пиелоуретерального, везикоуретерального соустья, ПМР).

ГНЭ выполнена при удвоении почки с утратой или резким снижением функции одного из сег­ментов органа у 167 детей (ОД — 46, ЛД — 121).

УУА выполнен 123 пациентам (ОД — 52, ЛД — 71) с удвоением почки и гидронефрозом III - IV степени одной из половин по классификации SFU [6], недержанием мочи при внепузырной экто­пии устья мочеточника и рецидивирующей ИМП, а также у пациентов с высокой степенью ПМР при сохранённой функции поражённого сегмен­та почки.

СКМ ретроспективно выявлен у 27 детей, что составило 3,5% от 773 операций. Ультразвуко­вое исследование (УЗИ) мочевых путей (рис. 1) и микционная цистография выполнены всем детям с СКМ (рис. 2), цистоскопия — 10 (37,0%) паци­ентам. Компьютерная томография для уточнения диагноза произведена 3 (11,1%) детям (рис. 3).

Рисунок 1. Изображение культи мочеточника в сагиттальной (А) и аксиальной (B) проекциях
Figure 1. Image of the ureteral stump in sagittal (A) and axial (B) projections

Рисунок 2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в культю левого мочеточника
Figure 2. Vesicoureteral reflux in the left ureter stump

Рисунок 3. Изображение верхних мочевых путей через 6 месяцев после формирования верхнего уретероуретероанастомоза (А), в сагитальной (B) и фронтальной (C) проекциях. Красными стрелками указано изображение культи мочеточника нижней половины удвоенной левой почки
Figure 3. Image of the upper urinary tract 6 months after the formation of the upper ureteroureteroanastomosis (A), in sagittal projection (B) and in frontal projection (C). Red arrows indicate the image of the ureteral stump of the lower half of the duplicated left kidney

Удаление культи мочеточника проведено 26 (96,3%) детям. ОД и экстравезикальное выделе­ние культи мочеточника выполнено 11 (42,3%) пациентам, при этом в одном случае при удво­енной почке одномоментно с удалением культи осуществлена экстравезикальная неоимпланта­ция мочеточника в связи с возникшим ПМР IV степени в нижнюю половину почки после про­ведённой ранее ГНЭ верхнего полюса. Исполь­зовали ОД в надлобковой области с заинтере­сованной стороны. По боковой стенке мочевого пузыря визуализировали культю мочеточника с максимальным выделением её до интрамураль­ного отдела, где проводили её отсечение после прошивания и перевязки. В двух случаях при вы­раженном рубцовом процессе одновременно проводили цистоскопию с введением цистоско­па через устье в культю, что позволяло визуали­зировать дистальный отдел мочеточника. В трёх случаях мочеточник нижнего сегмента и культи находились в едином фасциальном футляре, при этом разделение их было сопряжено с высоким риском повреждения мочеточника от нижнего полюса. В таких случаях проведена продольная резекция культи с оставлением части её стенки на здоровом мочеточнике. Операцию завершали дренированием паравезикального пространства на 1 - 2 дня и установкой катетера в мочевой пу­зырь на 3 - 7 дней.

Для удаления культи мочеточника у 13 (50,0%) детей применён ЛД. Пациента укладывали на спину с приподнятым тазом. Устанавливали три троакара: оптический — в параумбиликальной области, 2 рабочих — в подвздошных областях. Визуализировали культю мочеточника на уровне или ниже подвздошных сосудов и проводили её мобилизацию до интрамурального отдела (рис. 4), после чего культю отсекали с предваритель­ным прошиванием и перевязкой. В брюшной по­лости оставляли страховой дренаж на 1 - 2 дня и в мочевой пузырь на 3 - 7 дней устанавливали катетер.

Рисунок 4. Этапы удаления культи мочеточника с использованием лапароскопического доступа: А — выделение культи мочеточника в предпузырном отделе (стрелка указывает на культю мочеточника с введённым в неё трансуретрально цистоскопом); B — культя мочеточника иссечена до места вхождения в мочевой пузырь; C — культя ушита с включением в шов детрузора
Figure 4. Stages of ureteral stump removal using laparoscopic access: A — laparoscopic isolation of the distal ureteral stump (the arrow points to the ureteral stump with a cystoscope inserted into it through urethra); B — ureteral stump is excised to the place where it fuse into the bladder; C — ureteral stump is sutured with the inclusion of the detrusor in the suture

Везикоскопический доступ (ВД) использован у 2 (7,7%) пациентов, при этом у одного ребёнка одномоментно с удалением культи была выпол­нена реимплантация мочеточника по Cohen в связи с сохраняющимся ПМР III степени в ниж­ний полюс почки после проведённой ранее ГНЭ верхнего полюса. Ребёнка укладывали на спину с разведёнными в стороны ногами и подложен­ным под ягодицы валиком с целью создания на­клона нижней части туловища таким образом, чтобы промежность была ротирована кверху и максимально приближена к горизонтальному положению. Под контролем цистоскопа и на фоне тугого наполнения мочевого пузыря сте­рильным физиологическим раствором осущест­вляли временную фиксацию мочевого пузыря к передней брюшной стенке. Используя круп­ную колющую или режущую иглу с 0/0, 2/0 или 3/0 нитью производили чрескожную фиксацию стенки мочевого пузыря к передней брюшной стенке тремя швами. Через переднюю брюш­ную стенку в мочевой пузырь, непосредственно над местами его фиксации вводили три троака­ра. Первый (5 мм) для оптики — в купол моче­вого пузыря, примерно на середине расстояния между пупком и лоном; два манипуляционных (3 мм) — симметрично в правой и левой под­вздошно-паховых областях. Мочевой пузырь опорожняли и наполняли углекислым газом, поддерживая его давление во время операции на уровне 10 - 12 мм рт. ст. В троакары вводили лапароскоп и манипуляторы. Визуализировали дистальный отдел расширенной культи, контурирующий в области тригонума, и над ним рассекали стенку мочевого пузыря с помощью крючка электрокоагуляции. Далее, используя электрокоагуляцию, преимущественно крюч­ком постепенно выделяли культю и вводили её в просвет мочевого пузыря. После полного иссе­чения культи производили послойное ушивание дефекта детрузора и слизистой оболочки моче­вого пузыря (рис. 5).

Рисунок 5. Этапы удаления культи мочеточника с использованием везикоскопического доступа: А — рассечение стенки мочевого пузыря; B — выделение и иссечение культи; C — послойное ушивание дефекта детрузора и слизистой оболочки мочевого пузыря
Figure 5. Stages of the ureteral stump removal using a vesicoscopic approach: A — dissection of the bladder wall; B — isolation and excision of the stump; C — layered suturing of the detrusor defect and the bladder mucosa

При удвоении мочеточников дополнитель­но производили неоимплантацию мочеточника здоровой половины почки по методике Cohen. Дренировали мочевой пузырь уретральным ка­тетером на 7 дней. Троакары из полости мочево­го пузыря удаляли, после чего накладывали швы на троакарные раны.

Методы статистического анализа: в качестве описательной статистики для количественных показателей использовали средние значения, стандартное отклонение, медианы и квартильный размах, для качественных - проценты. Ста­тистический анализ качественных показателей производили с использованием точного теста Фишера. Критическое значение уровня статисти­ческой значимости принимали равным 0,05. Ста­тистическая обработка результатов выполнялась в STATISTICA 12 (StatSoft, Inc, USA).

Результаты

Среди пациентов с СКМ было 12 мальчиков (44,4%), 15 девочек (55,6%). Правосторонняя ло­кализация культи мочеточника определена у 13 (48,1%) детей, левосторонняя — у 14 (51,9%). Ме­диана возраста пациентов на момент госпитали­зации с СКМ составила 25 (12; 42) месяцев.

При первичной операции у 15 (55,6%) детей культя мочеточника была герметизирована пу­тём прошивания и перевязки, у 4 (14,8%) — не герметизирована и оставлена открытой после отсечения, у 8 (29,6%) — не было указано каким образом обработана культя.

Из 27 случаев СКМ рефлюкс в культю выявлен у 13 (48,1%) пациентов, культя на фоне обструк­ции уретеровезикального соустья — у 14 (51,9%) детей.

Ретроспективный анализ показал, что при применении лапароскопического доступа часто­та СКМ достоверно ниже, чем при открытых опе­рациях (табл. 2).

Клинические симптомы СКМ проявились в первые 1 - 3 месяца после первичной операции у 13 (48,1%) детей, через 4 - 12 месяцев — у 10 (37,1%) пациентов, через 1 - 3 года — у 2 (7,4%), у 2 (7,4%) — через 6 - 8 лет после хирургического вмешательства.

Таким образом, у 85% больных клинические проявления СКМ возникли в течение года после проведённой операции с оставлением дисталь­ной культи мочеточника и проявлялись в виде ИМП (23 / 85,2%) с повышением температуры до фебрильных цифр (14 / 51,9%), болевого синдро­ма в нижних отделах живота (4 / 14,9%), дизурии (9 / 33,3%).

По данным УЗИ, культя мочеточника была ви­зуализирована в виде жидкостного образования сбоку от мочевого пузыря у 19 (70,4%) пациентов, у остальных детей УЗИ картина была неинформа­тивной. При проведении микционной цистоуретрографии ПМР в культю мочеточника выявлен в 13 (48,1%) случаях.

По данным цистоскопии, у 6 (22,2%) детей выявлена культя с расширенным устьем, позво­ляющем ввести цистоскоп (9,8Ch) в её просвет, у 3 (11,1%) выявлено обструктивное устье, в про­свет которого не представлялось возможным за­вести мочеточниковый катетер или проводник. У одного ребёнка (3,7%) с резко суженным устьем культи мочеточника и гнойным отделяемым из него удалось провести мочеточниковый катетер и произвести рассечение и бужирование устья. В дальнейшем в течение 7 дней дренирование по­лости культи происходило с помощью оставлен­ного в её просвете катетера. После купирования воспалительного процесса и удаления катетера ребёнок был выписан и приглашён на плановое оперативное вмешательство (удаление культи мочеточника) через 3 месяца, но для дальнейше­го лечения пациент не явился.

Медиана времени операции при ОД удале­ния культи мочеточника составила 87 [60,0; 121,3] минут, при ЛД и ВД - 90 [81,3; 131,8] минут.

Интраоперационных осложнений при удале­нии культи мочеточника не отмечено. В раннем послеоперационном периоде подтекание мочи по дренажу (Clavien I) отмечено у 1 (3,8%) паци­ента после открытого экстрапузырного выделе­ния культи. Подтекание мочи купировалось са­мостоятельно в течение 7 суток после операции.

Обострение пиелонефрита (Clavien I) после операции возникло у 2 (7,7%) детей. Нормали­зация общего анализа мочи и купирование бактериурии у 25 пациентов произошло в течение 2 месяцев после удаления культи. Клинических и лабораторных проявлений ИМП после норма­лизации анализов мочи и купирования бактериурии у них не отмечено.

У одного (3,8%) пациента через 2 года после удаления культи выявлено сохраняющее уретероцеле значимых размеров (Clavien III), обусловливающее периодическое обострение ИМП. Дан­ному пациенту проведено иссечение уретероцеле с использованием везикоскопического доступа. В дальнейшем при наблюдении в течение 12 меся­цев у ребёнка отмечено купирование ИМП.

Реносонография через 6 и 12 месяцев по­сле операции была выполнена 26 (100%) детям. Расширения чашечно-лоханочной системы и из­менений со стороны верхних и нижних мочевых путей не выявлено ни в одном случае.

По данным нефросцинтиграфии через год после удаления культи мочеточника 11 пациен­там, у которых первичной операцией была ГНЭ, отсутствовала отрицательная динамика функции оставленного сегмента почки. У 4 детей, которым потребовалось удаление культи после УУА, отсут­ствовала отрицательная динамика функции по­ражённого сегмента почки, диуретическая проба у всех была отрицательная.

Таким образом, после удаления культи моче­точника у 26 пациентов осложнения возникли у 4 (15,4%) детей, при этом повторное вмешательство потребовалось только 1 (3,8%) ребёнку. По класси­фикации Clavien, у всех 4 пациентов были ослож­нения, не повлиявшие на результат лечения.

Обсуждение

Потеря или значимое снижение функции поч­ки при врождённых пороках мочевыделительной системы в ряде случаев требует проведения НЭ [1], а при удвоенной почке - ГНЭ или УУА в каче­стве операции, восстанавливающей уродинамику одного из полюсов удвоенной почки [4][7].

При проведении данных операций есть по­лярные мнения, как необходимо поступать в отношении дистального отдела мочеточника. Сторонники полного удаления мочеточника объ­ясняют его необходимость риском возникно­вения СКМ, характеризирующего фебрильной ИМП, болью в нижних отделах живота, гематури­ей [5][8][9]. Оппоненты тотальной уретерэктомии считают, что СКМ встречается редко и необхо­димости в проведении дополнительного разре­за для удаления дистальной части мочеточника нет [10]. Одним из аргументов сторонников суб­тотальной уретерэктомии является то, что при полном удвоении почки здоровый мочеточник остаётся нетронутым, в результате не возникает риск нарушения его кровоснабжения при моби­лизации дистальной части патологического мо­четочника [11].

В нашем исследовании СКМ был выявлен у 3,5%, что ниже данных, приводимых другими ав­торами [5][8][9].

В отдельных публикациях сообщается, что СКМ развивался чаще при ПМР в культю моче­точника [12]. R. Persad et al. сообщили о 8 случаях СКМ после НЭ при повреждении почки рефлюк­сом, при этом авторы не встретили ни одного ре­бёнка с СКМ при обструкции УВС. На основании этого авторы сделали вывод, что удаление моче­точника требуется только если до операции НЭ или ГНЭ был выявлен ПМР [13]. В нашем иссле­довании СКМ в равной мере встречался при ПМР в культю мочеточника и при наличии обструкции или эктопии устья.

Одним из спорных вопросов является зависи­мость между длиной оставляемой культи моче­точника и частотой возникновения СКМ. Долгое время существовало мнение, озвученное в раз­ных публикациях как: "Take the ureter as far down as you can" («Возьмите мочеточник как можно ниже, насколько вы это можете») [14]. Однако есть работы, в которых показано отсутствие ста­тистического подтверждения вероятности воз­никновения СКМ от длины оставляемой дисталь­ной культи мочеточника [15][16].

Для удаления мочеточника на всем протя­жении при открытом проведении НЭ, ГНЭ и УУА требуется дополнительный разрез, что значи­тельно увеличивает травматичность хирургиче­ского вмешательства. Учитывая редкость возник­новения СКМ в большинстве случаев открытого вмешательства целесообразность дополнитель­ного разреза становится сомнительной. При вы­полнении лапароскопического вмешательства мочеточник доступен практически на всем про­тяжении и, таким образом, возможно его пол­ное удаление, без существенного увеличения травматичности операции. В проведённом нами исследовании доказано, что при использовании ЛД, частота возникновение СКМ ниже, чем после открытых операций (1,9% и 5,8% соответствен­но).

При сравнении результатов проведения ГНЭ ЛД и ретроперитонеоскопическими доступом было доказано, что лапароскопия имеет пре­имущества, так как позволяет максимально вы­делить и удалить мочеточник. При ретроперитонеоскопическом доступе имеется ограниченное пространство для мобилизации мочеточника в дистальном направлении и вследствие этого чаще выявляется СКМ [17][18].

Бессимптомные культи мочеточника в боль­шинстве своём не требуют оперативного лече­ния. R.S. Malek et al. обосновывают это тем, что после НЭ мышечный слой и слизистая неуда­лённой части мочеточника подвергаются в боль­шинстве случаев атрофии, тогда как при СКМ отмечается выраженная гипертрофия и фиброз мышечной ткани мочеточника [15].

При возникновении СКМ встаёт вопрос о вы­боре способа лечения. Традиционным способом решения данной проблемы является оператив­ное лечение из пахового доступа с экстрапузыр­ным выделением культи до мочевого пузыря и её удалением. Ряд авторов в своих работах сооб­щают о высоком успехе данного подхода к лече­нию СКМ [2][4][5]. Использование открытого экс­трапузырного доступа привело к излечению у 13 наших пациентов с СКМ.

Развитие малоинвазивных методик в хирур­гии не обошло стороной и проблему лечения СКМ. K.N. Bullock et al. в 1985 году сообщили об успешном устранении ПМР в культю мочеточни­ка после НЭ у 43-летнего пациента путём эндо­скопического введения в область устья тефлоно­вой пасты [19]. Авторы из Ирландии сообщили о двух аналогичных случаях успешного введения тефлона в устье культи [8]. M. Perez-Brayfield et al. излечили шесть пациентов эндоскопической инъекцией декстраномера гиалуроновой кисло­ты при рефлюксе в культю мочеточника [20].

R.M. Ehrlich et al. в качестве лечения СКМ при эктопии устья предложили в просвет культи вво­дить специальный зонд и обрабатывать её внутри при помощи коагуляции, сообщая о безопасности и высокой эффективности метода [21]. D. Ikeda et al. видоизменили эту методику и предварительно выполняли трансуретральное рассечение и рас­ширение устья культи, после чего обрабатывали её изнутри шариковым электродом [22]. P. Casale et al. впервые сообщили об успеш­ном удалении культи мочеточника у 4 пациен­тов ЛД [16]. В последующем было опубликовано ещё две работы с описанием отдельных случаев удаления культи мочеточника лапароскопически [23][24]. В нашей серии у 13 пациентов культя мочеточника была удалена ЛД. При этом мы ни разу не отметили сложностей выделения дис­тального отдела мочеточника, которые бы при­вели к конверсии. В 2-х случаях мы использовали ВД, в доступной нам литературе мы не встретили сообщений об использовании этого доступа для удаления культи мочеточника.

Заключение

СКМ - редкое осложнение (3,5% случаев) у па­циентов, перенесших НЭ, ГНЭ и УУА с оставлением культи мочеточника. Проведение этих операций ЛД позволяет выполнить тотальную уретерэктомию и достоверно снижает вероятность развития СКМ. В то же время при возникновении СКМ лапароско­пический и везикоскопический доступы безопас­ны и эффективны и могут быть использованы для успешного удаления культи мочеточника.