Выраженное снижение дифференци­альной почечной функции, развиваю­щееся на фоне врождённых пороков мочевой системы у детей, является показани­ем к нефрэктомии. Наиболее часто значимое снижение функции почки наблюдается при пу­зырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) высо­кой степени, обструкции уретеровезикального и пиелоуретерального сегментов, обструктив­ных уропатиях ассоциированных с удвоением верхних мочевых путей [1][2].

В арсенале хирургических методик имеют­ся как традиционные открытые оперативные вмешательства (нефрэктомия (НЭ), геминефрэктомия (ГНЭ)), так и ставшая в последнее время распространённой методика наложения ипсилатерального уретероуретероанастомоза (УУА). В последние годы НЭ, ГНЭ и УУА всё чаще выполняются с использованием лапа­роскопического доступа (ЛД), что позволяет прецизионно и малотравматично удалить па­тологически изменённый мочеточник на всём протяжении [1][3][4]. При каждом из этих вме­шательств, несмотря на технику и мастерство хирурга, не всегда удаётся полностью иссечь дистальный отдел мочеточника. Оставшая­ся культя мочеточника может стать причиной рецидивирующей инфекции мочевых путей (ИМП), гематурии, болевого синдрома, форми­рования эмпиемы культи [5].

В данной работе ретроспективно проана­лизирована частота встречаемости и подходы к лечению в разных клиниках России и Бело­руссии синдрома культи мочеточника (СКМ) у детей после НЭ, ГНЭ и УУА, выполненных с ис­пользованием открытого доступа (ОД) и лапа­роскопического доступа (ЛД).

Исследование основано на результатах лече­ния пациентов из 9 клиник, которым были прове­дены НЭ, ГНЭ и УУА открытым или лапароскопи­ческим доступом в период с 1993 по 2020 год. Были проанализированы данные 773 детей, у которых в результате операции мочеточник не удалялся полностью, была оставлена его куль­тя. Из них ОД прооперировано 313 (40,2%) де­тей, ЛД был использован в 465 (59,3%) случаях (табл. 1).

НЭ выполнена 433 детям (ОД — 215, ЛД — 273). Показанием к проведению НЭ служила утрата почечной функции вследствие врождён­ных пороков мочевой системы (обструкция пиелоуретерального, везикоуретерального соустья, ПМР).

ГНЭ выполнена при удвоении почки с утратой или резким снижением функции одного из сег­ментов органа у 167 детей (ОД — 46, ЛД — 121).

УУА выполнен 123 пациентам (ОД — 52, ЛД — 71) с удвоением почки и гидронефрозом III - IV степени одной из половин по классификации SFU [6], недержанием мочи при внепузырной экто­пии устья мочеточника и рецидивирующей ИМП, а также у пациентов с высокой степенью ПМР при сохранённой функции поражённого сегмен­та почки.

СКМ ретроспективно выявлен у 27 детей, что составило 3,5% от 773 операций. Ультразвуко­вое исследование (УЗИ) мочевых путей (рис. 1) и микционная цистография выполнены всем детям с СКМ (рис. 2), цистоскопия — 10 (37,0%) паци­ентам. Компьютерная томография для уточнения диагноза произведена 3 (11,1%) детям (рис. 3).

Рисунок 1. Изображение культи мочеточника в сагиттальной (А) и аксиальной (B) проекцияхFigure 1. Image of the ureteral stump in sagittal (A) and axial (B) projections

Среди пациентов с СКМ было 12 мальчиков (44,4%), 15 девочек (55,6%). Правосторонняя ло­кализация культи мочеточника определена у 13 (48,1%) детей, левосторонняя — у 14 (51,9%). Ме­диана возраста пациентов на момент госпитали­зации с СКМ составила 25 (12; 42) месяцев.

При первичной операции у 15 (55,6%) детей культя мочеточника была герметизирована пу­тём прошивания и перевязки, у 4 (14,8%) — не герметизирована и оставлена открытой после отсечения, у 8 (29,6%) — не было указано каким образом обработана культя.

Из 27 случаев СКМ рефлюкс в культю выявлен у 13 (48,1%) пациентов, культя на фоне обструк­ции уретеровезикального соустья — у 14 (51,9%) детей.

Ретроспективный анализ показал, что при применении лапароскопического доступа часто­та СКМ достоверно ниже, чем при открытых опе­рациях (табл. 2).

Клинические симптомы СКМ проявились в первые 1 - 3 месяца после первичной операции у 13 (48,1%) детей, через 4 - 12 месяцев — у 10 (37,1%) пациентов, через 1 - 3 года — у 2 (7,4%), у 2 (7,4%) — через 6 - 8 лет после хирургического вмешательства.

Таким образом, у 85% больных клинические проявления СКМ возникли в течение года после проведённой операции с оставлением дисталь­ной культи мочеточника и проявлялись в виде ИМП (23 / 85,2%) с повышением температуры до фебрильных цифр (14 / 51,9%), болевого синдро­ма в нижних отделах живота (4 / 14,9%), дизурии (9 / 33,3%).

По данным УЗИ, культя мочеточника была ви­зуализирована в виде жидкостного образования сбоку от мочевого пузыря у 19 (70,4%) пациентов, у остальных детей УЗИ картина была неинформа­тивной. При проведении микционной цистоуретрографии ПМР в культю мочеточника выявлен в 13 (48,1%) случаях.

По данным цистоскопии, у 6 (22,2%) детей выявлена культя с расширенным устьем, позво­ляющем ввести цистоскоп (9,8Ch) в её просвет, у 3 (11,1%) выявлено обструктивное устье, в про­свет которого не представлялось возможным за­вести мочеточниковый катетер или проводник. У одного ребёнка (3,7%) с резко суженным устьем культи мочеточника и гнойным отделяемым из него удалось провести мочеточниковый катетер и произвести рассечение и бужирование устья. В дальнейшем в течение 7 дней дренирование по­лости культи происходило с помощью оставлен­ного в её просвете катетера. После купирования воспалительного процесса и удаления катетера ребёнок был выписан и приглашён на плановое оперативное вмешательство (удаление культи мочеточника) через 3 месяца, но для дальнейше­го лечения пациент не явился.

Медиана времени операции при ОД удале­ния культи мочеточника составила 87 [60,0; 121,3] минут, при ЛД и ВД - 90 [81,3; 131,8] минут.

Интраоперационных осложнений при удале­нии культи мочеточника не отмечено. В раннем послеоперационном периоде подтекание мочи по дренажу (Clavien I) отмечено у 1 (3,8%) паци­ента после открытого экстрапузырного выделе­ния культи. Подтекание мочи купировалось са­мостоятельно в течение 7 суток после операции.

Обострение пиелонефрита (Clavien I) после операции возникло у 2 (7,7%) детей. Нормали­зация общего анализа мочи и купирование бактериурии у 25 пациентов произошло в течение 2 месяцев после удаления культи. Клинических и лабораторных проявлений ИМП после норма­лизации анализов мочи и купирования бактериурии у них не отмечено.

У одного (3,8%) пациента через 2 года после удаления культи выявлено сохраняющее уретероцеле значимых размеров (Clavien III), обусловливающее периодическое обострение ИМП. Дан­ному пациенту проведено иссечение уретероцеле с использованием везикоскопического доступа. В дальнейшем при наблюдении в течение 12 меся­цев у ребёнка отмечено купирование ИМП.

Реносонография через 6 и 12 месяцев по­сле операции была выполнена 26 (100%) детям. Расширения чашечно-лоханочной системы и из­менений со стороны верхних и нижних мочевых путей не выявлено ни в одном случае.

По данным нефросцинтиграфии через год после удаления культи мочеточника 11 пациен­там, у которых первичной операцией была ГНЭ, отсутствовала отрицательная динамика функции оставленного сегмента почки. У 4 детей, которым потребовалось удаление культи после УУА, отсут­ствовала отрицательная динамика функции по­ражённого сегмента почки, диуретическая проба у всех была отрицательная.

Таким образом, после удаления культи моче­точника у 26 пациентов осложнения возникли у 4 (15,4%) детей, при этом повторное вмешательство потребовалось только 1 (3,8%) ребёнку. По класси­фикации Clavien, у всех 4 пациентов были ослож­нения, не повлиявшие на результат лечения.

Потеря или значимое снижение функции поч­ки при врождённых пороках мочевыделительной системы в ряде случаев требует проведения НЭ [1], а при удвоенной почке - ГНЭ или УУА в каче­стве операции, восстанавливающей уродинамику одного из полюсов удвоенной почки [4][7].

При проведении данных операций есть по­лярные мнения, как необходимо поступать в отношении дистального отдела мочеточника. Сторонники полного удаления мочеточника объ­ясняют его необходимость риском возникно­вения СКМ, характеризирующего фебрильной ИМП, болью в нижних отделах живота, гематури­ей [5][8][9]. Оппоненты тотальной уретерэктомии считают, что СКМ встречается редко и необхо­димости в проведении дополнительного разре­за для удаления дистальной части мочеточника нет [10]. Одним из аргументов сторонников суб­тотальной уретерэктомии является то, что при полном удвоении почки здоровый мочеточник остаётся нетронутым, в результате не возникает риск нарушения его кровоснабжения при моби­лизации дистальной части патологического мо­четочника [11].

В нашем исследовании СКМ был выявлен у 3,5%, что ниже данных, приводимых другими ав­торами [5][8][9].

В отдельных публикациях сообщается, что СКМ развивался чаще при ПМР в культю моче­точника [12]. R. Persad et al. сообщили о 8 случаях СКМ после НЭ при повреждении почки рефлюк­сом, при этом авторы не встретили ни одного ре­бёнка с СКМ при обструкции УВС. На основании этого авторы сделали вывод, что удаление моче­точника требуется только если до операции НЭ или ГНЭ был выявлен ПМР [13]. В нашем иссле­довании СКМ в равной мере встречался при ПМР в культю мочеточника и при наличии обструкции или эктопии устья.

Одним из спорных вопросов является зависи­мость между длиной оставляемой культи моче­точника и частотой возникновения СКМ. Долгое время существовало мнение, озвученное в раз­ных публикациях как: "Take the ureter as far down as you can" («Возьмите мочеточник как можно ниже, насколько вы это можете») [14]. Однако есть работы, в которых показано отсутствие ста­тистического подтверждения вероятности воз­никновения СКМ от длины оставляемой дисталь­ной культи мочеточника [15][16].

Для удаления мочеточника на всем протя­жении при открытом проведении НЭ, ГНЭ и УУА требуется дополнительный разрез, что значи­тельно увеличивает травматичность хирургиче­ского вмешательства. Учитывая редкость возник­новения СКМ в большинстве случаев открытого вмешательства целесообразность дополнитель­ного разреза становится сомнительной. При вы­полнении лапароскопического вмешательства мочеточник доступен практически на всем про­тяжении и, таким образом, возможно его пол­ное удаление, без существенного увеличения травматичности операции. В проведённом нами исследовании доказано, что при использовании ЛД, частота возникновение СКМ ниже, чем после открытых операций (1,9% и 5,8% соответствен­но).

При сравнении результатов проведения ГНЭ ЛД и ретроперитонеоскопическими доступом было доказано, что лапароскопия имеет пре­имущества, так как позволяет максимально вы­делить и удалить мочеточник. При ретроперитонеоскопическом доступе имеется ограниченное пространство для мобилизации мочеточника в дистальном направлении и вследствие этого чаще выявляется СКМ [17][18].

Бессимптомные культи мочеточника в боль­шинстве своём не требуют оперативного лече­ния. R.S. Malek et al. обосновывают это тем, что после НЭ мышечный слой и слизистая неуда­лённой части мочеточника подвергаются в боль­шинстве случаев атрофии, тогда как при СКМ отмечается выраженная гипертрофия и фиброз мышечной ткани мочеточника [15].

При возникновении СКМ встаёт вопрос о вы­боре способа лечения. Традиционным способом решения данной проблемы является оператив­ное лечение из пахового доступа с экстрапузыр­ным выделением культи до мочевого пузыря и её удалением. Ряд авторов в своих работах сооб­щают о высоком успехе данного подхода к лече­нию СКМ [2][4][5]. Использование открытого экс­трапузырного доступа привело к излечению у 13 наших пациентов с СКМ.

Развитие малоинвазивных методик в хирур­гии не обошло стороной и проблему лечения СКМ. K.N. Bullock et al. в 1985 году сообщили об успешном устранении ПМР в культю мочеточни­ка после НЭ у 43-летнего пациента путём эндо­скопического введения в область устья тефлоно­вой пасты [19]. Авторы из Ирландии сообщили о двух аналогичных случаях успешного введения тефлона в устье культи [8]. M. Perez-Brayfield et al. излечили шесть пациентов эндоскопической инъекцией декстраномера гиалуроновой кисло­ты при рефлюксе в культю мочеточника [20].

R.M. Ehrlich et al. в качестве лечения СКМ при эктопии устья предложили в просвет культи вво­дить специальный зонд и обрабатывать её внутри при помощи коагуляции, сообщая о безопасности и высокой эффективности метода [21]. D. Ikeda et al. видоизменили эту методику и предварительно выполняли трансуретральное рассечение и рас­ширение устья культи, после чего обрабатывали её изнутри шариковым электродом [22]. P. Casale et al. впервые сообщили об успеш­ном удалении культи мочеточника у 4 пациен­тов ЛД [16]. В последующем было опубликовано ещё две работы с описанием отдельных случаев удаления культи мочеточника лапароскопически [23][24]. В нашей серии у 13 пациентов культя мочеточника была удалена ЛД. При этом мы ни разу не отметили сложностей выделения дис­тального отдела мочеточника, которые бы при­вели к конверсии. В 2-х случаях мы использовали ВД, в доступной нам литературе мы не встретили сообщений об использовании этого доступа для удаления культи мочеточника.

СКМ - редкое осложнение (3,5% случаев) у па­циентов, перенесших НЭ, ГНЭ и УУА с оставлением культи мочеточника. Проведение этих операций ЛД позволяет выполнить тотальную уретерэктомию и достоверно снижает вероятность развития СКМ. В то же время при возникновении СКМ лапароско­пический и везикоскопический доступы безопас­ны и эффективны и могут быть использованы для успешного удаления культи мочеточника.