Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Новый вариант техники перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спонгиопластикой при дистальных формах гипоспадии у детей

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-3-5-12

Полный текст:

Аннотация

Введение. Гипоспадия одна из частых урологических патологий у мальчиков требующая хирургической коррекции. На сегодняшний день в литературе описано более 300 различных методик коррекции гипоспадии, что свидетельствует о том, что ни один из способов не является идеальным и не существует стандартов лечения, удовлетворяющих большинство детских хирургов и урологов. В последние десятилетия дистензионные методы лечения гипоспадии, не пользовались особой популярностью. Одним из факторов ограничивающих распространение метода является относительно высокая частота формирования меатостеноза в послеоперационном периоде. Нам представляется актуальной разработка модификаций хирургической техники перемещающей уретропластики направленных на снижение частоты формирования меатостеноза после операции.

Цель исследования. Оценить опыт применения перемещающей уретропластики при лечении дистальных форм гипоспадии.

Материалы и методы. Мы представляем модифицированный метод коррекции дистальных форм гипоспадии — перемещающая уретропластика с нерасчленяющей спонгиопластикой. предлагаемый способ позволяет сформировать меатус в физиологическом положении без уретрального шва, с восстановлением целостности спонгиозного тела, без его отсечения при мобилизации в дистальном отделе. стандартная методика c.A. Beck была использована у 44 пациентов — I группа. по авторской методике в период с 2016 по 2018 год прооперировано 60 мальчиков — II группа. Послеоперационное наблюдение составляло 6 - 36 месяцев. Все пациенты были оценены с точки зрения косметических результатов, частоты формирования послеоперационных осложнений.

Результаты. В работе продемонстрирована высокая эффективность предложенного способа уретропластики. Отмечено снижение количества послеоперационных осложнений по сравнению с классической методикой перемещающей уретропластики. Случаи, потребовавшие повторных операций, составили 5%. Полученные косметические результаты после перемещающей уретропластики в обеих группах оказались идентичными и оценены родителями и оперирующим хирургом как хорошие.

Выводы. Перемещающую уретропластику при дистальной гипоспадии целесообразно применять при непротяженной дисплазии уретры проксимальнее меатуса и диастазе между меатусом и его физиологическим положением, не превышающем 1 см. Перемещающая уретропластика с нерасчленяющей спонгиопластикой обеспечивает низкую частоту формирования меатостеноза в послеоперационном периоде по сравнению с классической техникой Beck.

Для цитирования:


Акрамов Н.Р., Каганцов И.М., Сизонов В.В., Батрутдинов Р.Т., Дубров В.И., Хаертдинов Э.И. Новый вариант техники перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спонгиопластикой при дистальных формах гипоспадии у детей. Вестник урологии. 2020;8(3):5-12. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-3-5-12

For citation:


Akramov N.R., Kagantsov I.M., Sizonov V.V., Batrutdinov R.T., Dubrov V.I., Khaertdinov E.I. Advancement urethroplasty for distal hypospadias repair without dismembering urethra spongy body and glans penis. Vestnik Urologii. 2020;8(3):5-12. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-3-5-12

Введение

Гипоспадия одна из частых урологических аномалий у мальчиков требующая хирургической коррекции и встречается по данным современной литературы у 1:125 - 1:300 новорождённых [1][2][3]. На долю дистальных форм (головчатая, венечная и дистально-стволовая) приходится 65 - 70% всех форм гипоспадии [4]. В настоящее время известны более 300 методик хирургического лечения гипоспадии [5, 6], однако использование этих пластических операций не позволяет гарантированно избежать формирования свищей уретры, расхождения шва уретры и меатального стеноза, что определяет продолжение поисков оптимального способа коррекции.

Впервые дистензионная методика уретропластики без формирования неоуретры была предложена C.A. Beck в 1898 году [7]. Суть методики сводилась к отделению дистальной части уретры от кавернозных тел, мобилизации краев головки полового члена, перемещению уретры без натяжения в физиологическое положение и сшивание над ней тканей головки. В дальнейшем в 1931 году 5.A. Koff модифицировал методику и использовал её у 21 пациента с отличным результатом, что придало методике новый импульс к применению [8]. В современной литературе имеются единичные сообщения о применении перемещающей уретретропластики [9][10][11][12][13].

Цель исследования: оценить опыт применения перемещающей уретропластики при лечении дистальных форм гипоспадии.

Материалы и методы

У всех пациентов аномалия была выявлена при проведении профилактических осмотров детей или при их обращении на амбулаторном приёме детского хирурга, педиатра, детского уролога-андролога, детского эндокринолога.

Дизайн исследования: открытое многоцентровое простое случай-контролируемое проспективное клиническое исследование.

Критерием отбора пациентов для выполнения перемещающей уретропластики являлись: гипоспадия дистальная, при которой диастаз между меатусом и физиологическим местом положения наружного отверстия уретры составлял не более 1 см и при этом отсутствовало искривление полового члена.

Все пациенты были разделены на две группы: I группа - группа сравнения, включающая в себя 44 мальчика, прооперированных с использованием методики перемещающей уретропластики в модификации C.A. Beck в период с 2015 по 2018 год. Среди них головчатых форм — 6 (13,6%), венечных — 19 (43,2%), дистальных стволовых — 19 (43,2%). Средний возраст мальчиков составил 49,3 месяцев.

II группа — исследуемая группа, в состав которой вошли 60 пациентов, прооперированных с использованием предложенной нами перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спонгиопластикой за период с 2016 по 2013 год [14]. Среди них головчатых форм —7 (11,7%), венечных — 31 (51,7%), дистальных стволовых — 22 (36,6%). Средний возраст мальчиков составил 46,8 месяцев.

Классическую методику перемещающей уретропластики осуществляли следующим образом. Выполняли разрез вокруг меатуса, продлевали его по средней линии по головке полового члена, проксимально по срединному шву вентральной поверхности и циркулярный разрез кожи ниже венечной борозды. Дистальную часть уретры вместе с меатусом отделяли от кавернозных тел. Мобилизованную уретру перемещали выше и укладывали без натяжения между краями головки полового члена. Формировали наружное отверстие уретры в физиологическом положении путем фиксации краев мобилизованной уретры к головке полового члена узловыми атравматическими швами. Головку полового члена сводили над перемещенной дистальной уретрой. Послеоперационную рану ушивали с использованием узловых атравматических швов. В мочевой пузырь устанавливали уретральный катетер и накладывали циркулярную давящую повязку на половой член.

Модифицированный способ перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спонгиопластикой осуществляли следующим образом. На половом члене производили разметку будущих разрезов (рис. 1).


Рисунок 1. Разметка линий разрезов

Figure 1. Marking cut lines

Выполняли циркулярный разрез кожи проксимальнее венечной борозды на 4 -6 мм и окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры с захватом кожи полового члена 1 - 2 мм. Производили мобилизацию кожи полового члена до его основания. Проводили иссечение тяжей полового члена при его искривлении. Уретру со спонгиозным телом отделяли от кавернозных тел в зависимости от диастаза дистопированного меатуса уретры и его физиологического положения на протяжении 20 - 50 мм без отсечения расщепленного дистального отдела спонгиозного тела от головчатой части уретры (рис. 2).


Рисунок 2. Мобилизация кожи полового члена до его основания. Отделение уретры от кавернозных тел с сохранением ножек спонгиозного тела

Figure 2. Degloving of the penis. Separation of the urethra from the cavernous bodies with the preserving the integrity of the spongious body

Протяжённость мобилизации дистальной уретры от кавернозных тел, зависела от диастаза между дистопированным меатусом и его физиологического положения. На каждые 2 мм диастаза выполняли отделение дистальной части уретры на 1 см. Мобилизованную уретру перемещали и формировали наружное отверстие уретры в физиологическом положении на головке полового члена (рис. 3).


Рисунок 3. Перемещение и фиксация уретры в физиологическом положении

Figure 3. Relocating and fixing the urethra in a physiological position

Расщепленную дистальную часть спонгиозного тела сводили над уретрой и восстанавливали ее анатомию. перемещенную уретру фиксировали к кавернозным телам с двух сторон узловыми швами с шагом 1 см (рис. 4).


Рисунок 4. Спонгиопластика. Фиксация уретры к кавернозным телам

Figure 4. Spongioplasty. Fixing the urethra to the cavernous bodies

Проводили пластику головки полового члена, сопоставляя края над перемещенной дистальной уретрой, стволовую часть уретры укрывали tunica dartos, восстанавливая таким образом нормальную анатомию полового члена (рис. 5).


Рисунок 5. Пластика головки полового члена и укрывание уретры

Figure 5. The plastic reconstruction of the penis glans and hiding of the urethra

Выполняли пластику кожи полового члена и послойно ушивали послеоперационную рану с формированием узловых атравматических швов (рис. 6).


Рисунок 6. Ушивание послеоперационной раны

Figure 6. Suturing of the postoperative wound

В мочевой пузырь устанавливали уретральный катетер. Послеоперационную рану закрывали асептической циркулярной повязкой с фиксацией эластичным бинтом. В 26 случаях вместо циркулярной повязки послеоперационную рану покрывали акрилатным клеем Histoacryl.

В качестве описательной статистики для количественных показателей использовали средние значения и стандартное отклонение, для качественных - проценты. Статистический анализ количественных показателей производили с использованием критерия Манна-Уитни, при сравнении качественных показателей использовали точный тест Фишера и критерия Пирсона (χ2). Статистическую обработку результатов выполняли в STATISTICA 12 (StatSoft, Inc, USA).

Результаты

Послеоперационное наблюдение составило 6 - 36 месяцев. Все пациенты были оценены с точки зрения косметических результатов, ранних и поздних послеоперационных осложнений.

На первом этапе статистического анализа произведено сравнение групп на предмет сопоставимости по частоте встречаемости различных форм гипоспадии (критерий χ2 для произвольных таблиц) и возрасту пациентов (критерий Манна-Уитни). В результате произведенного анализа статистически значимых отличий по формам гипоспадии и возрасту не выявлено, значения р составили 0,69 и 0,18 соответственно.

У мальчиков I группы отмечены следующие осложнения: в семи случаях развился меатостеноз (15,91%) и в одном случае - свищ уретры (2,27%). Среди пациентов II группы из осложнений, потребовавших хирургического лечения, отмечались два случая меатального стеноза уретры (3,33%) и один случай свища уретры (1,67%) (табл.).

Общее количество осложнений в I группе составило 18,2%, во II группе — 5% (р = 0,034). Нами установлено, что количество меатостенозов во II группе было в 5 раз меньше, чем в группе сравнения (р = 0,029). Анализ количества свищей уретры в обеих группах продемонстрировал отсутствие различий в частоте их формирования (р = 0,67).

Косметические результаты после перемещающей уретропластики в обеих группах оказались идентичными и оценены родителями и оперирующим хирургом как хорошие. Учитывая субъективность оценки данного критерия, мы не проводили статистическую оценку косметических результатов.

Таблица. Результаты хирургического лечения
Table. Results of surgical treatment

Обсуждение

Удобная в своём исполнении методика перемещающей уретропластики в модификации C.A. Beck имеет, с нашей точки зрения, некоторые недостатки. Во-первых, при выделении уретры она полностью отделяется от питающей площадки, что увеличивает риск ишемии дистальной части отделенной уретры, что создает предпосылки для формирования меатостеноза в послеоперационном периоде. Во-вторых, дисплазированная дистальная часть уретры отделённая от спонгиозного тела головки полового члена, не полностью укрывается спонгиозным телом уретры, что увеличивает риск развития свища уретры. В-третьих, при отделении расщепленной части спонгиозного тела уретры от головки в части случаев возникает кровотечение, которое требует коагуляции, что несомненно может ухудшать кровоснабжение перемещаемых тканей. Все перечисленное демонстрирует причины формирования ишемии дистальной части мобилизованной для перемещения уретры при выполнении классического варианта операции Beck, которая создаёт предпосылки для формирования меатостеноза. Данное утверждение подтверждается публикациями об опыте применения техники Beck, в которых сообщается о частоте меатостенозов достигающей 19,2% [15].

Разработанная нами модификация снижает риск ишемии дистальной уретры после её мобилизации, что достоверно снижает частоту формирования меатостеноза. Опыт убеждает, что важной составляющей успеха является отсутствие протяжённой дисплазии дистальной части уретры. Операция не может быть выполнена, если расстояние от верхушки головки до меатуса превышает 1 см. при большем диастазе перемещение уретры может привести к вторичному искривлению полового члена либо вследствие натяжения может стать причиной расхождения краёв головки и смещения меатуса на прежнее место.

Заключение

Перемещающую уретропластику при дистальной гипоспадии целесообразно применять при непротяженной дисплазии уретры проксимальнее меатуса и диастазе между меатусом и его физиологическим положением, не превышающем 1 см. перемещающая уретропластика с нерасчленяющей спонгиопластикой обеспечивает низкую частоту формирования меатостеноза в послеоперационном периоде по сравнению с классической технологией Beck.

Список литературы

1. Snodgrass W. Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Urol. 1994;151(2):464-465. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)34991-1

2. Урология. Национальное руководство. Под ред. Лопаткина Н.А. М.: ГЭОТАР - Медиа; 2009: 307-340. ISBN 9785-9704-0983-1

3. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. C-Пб.: Пит -Тал; 1999. ISBN 5-90131-10-30

4. Canon S, Mosley B, Chipollini J, Purifoy JA, Hobbs C. Epidemiological assessment of hypospadias by degree of severity. J Urol. 2012;188(6):2362-2366. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.08.007

5. Altarac S, Papes D, Bracka A. Two-stage hypospadias repair with inner preputial layer Wolfe graft (Aivar Bracka repair). BJU Int. 2012;110(3):460-473. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11304.x

6. Дубров В.И. Методы хирургического лечения гипоспадии у мальчиков Здравоохранение. 2011;2:55-58. eLIBRARY ID:20397542

7. Beck CA. A new operation for balanic hypospadias. N Y Med. J. 1898;67:147.

8. Koff SA. Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias. J Urol. 1981;125(3):394-397. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)55048-x

9. Awad MM, Tolba AM, Saad KM, Zaghlol MR, Rozigque AE, Gharib O, Khalil SA. What is the best choice for repair of distal penile hypospadias: The tubularized incised plate urethroplasty or anterior urethral advancement technique? Indian J of Plastic Surgery. 2007;40:182-188. https://doi.org/10.4103/0970-0358.37765

10. Alkan M, Oguzkurt P, Ezer SS, Ince E, Hicsonmez A. Evaluation of the results of eccentric circummeatal-based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. J Pediatr Urol. 2008;4(3):206-209. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2007.11.008

11. Da Silva EA, Sampaio FJ. Urethral extensibility applied to reconstructive surgery. J Urol. 2002;167(5):2042-2045. https://doi.org/10.1097/00005392-200205000-00022

12. Hammouda HM, Hassan YS, Abdelateef AM, Elgammal MA. New concept in urethral advancement for anterior hypospadias. J Pediatr Urol. 2008;4(4):286-289. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2008.01.208

13. Каганцов И.М., Акрамов Н.Р. Применение измененной тактики хирургического лечения гипоспадии Практическая медицина. 2014;9(85):155-159. eLIBRARY ID: 22597091

14. Патент РФ на изобретение №2684319C2/05.04.2019. Бюл. №10. Акрамов Н.Р., Шавалиев Р.Ф., Филатов В.С. Закиров А.К., Хаертдинов Э.И. Способ перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спон-гиопластикой Доступно по: https://patenton.ru/patent/RU2684319C2 ссылка активна на 06.06.2020.

15. Mouriquand P, Mure PY, Zeidan S, Gelas T. Management of failed hypospadias repairs. In: Azmy AF, Hadidi A, eds. Hypospadias Surgery: An illustrated guide. Berlin: Springer-Verlag; 2003:305-309. https://doi.org/1007/978-3-662-07841-943


Об авторах

Н. Р. Акрамов
ГАУЗ Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Россия

Наиль Рамилович Акрамов - доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МР; главный научный сотрудник ГАУЗ РКБМЗ РТ.

420064, Республика Татарстан, Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138; 420012,Казань, ул. Бутлерова, д. 49


Конфликт интересов: нет


И. М. Каганцов
ФГБОУ ВО Сыктывкарский государственный университет имени Питирима Сорокина»
Россия

Илья Маркович Каганцов - доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры хирургии ФГБОУ ВО «СГУ им. Питирима Сорокина»; заведующий отделением урологии ГУ РДКБ.

167001, Сыктывкар, пр-т. Октябрьский, д. 55


Конфликт интересов: нет


В. В. Сизонов
ГБУ РО Областная детская клиническая больница
Россия

Владимир Валентинович Сизонов - доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии) ФГБОУ ВО РостГМУ МР; заведующий детским уроандрологическим отделением ГБУ РО ОКДБ.

167001, Сыктывкар, пр-т. Октябрьский, д. 55


Конфликт интересов: нет


Р. Т. Батрутдинов
СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 2 Святой Марии Магдалины»
Россия

Руслан Тагирович Батрутдинов - кандидат медицинских наук; детский уролог урологического отделения.

199053, Санкт-Петербург, Васильевский остров, 2-линия, д. 47


Конфликт интересов: нет


В. И. Дубров
УЗ 2-я городская детская клиническая больница
Россия

Виталий Игоревич Дубров - кандидат медицинских наук; заведующий отделением урологии.

220020, Минск, ул. Нарочанская, д. 17


Конфликт интересов: нет


Э. И. Хаертдинов
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России; ГАУЗ Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан
Россия

Эльмир Ильшатович Хаертдинов - аспирант кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МР; детский хирург ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ.

420012,Казань, ул. Бутлерова, д. 49;420138, Республика Татарстан, Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 140


Конфликт интересов: нет


Для цитирования:


Акрамов Н.Р., Каганцов И.М., Сизонов В.В., Батрутдинов Р.Т., Дубров В.И., Хаертдинов Э.И. Новый вариант техники перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спонгиопластикой при дистальных формах гипоспадии у детей. Вестник урологии. 2020;8(3):5-12. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-3-5-12

For citation:


Akramov N.R., Kagantsov I.M., Sizonov V.V., Batrutdinov R.T., Dubrov V.I., Khaertdinov E.I. Advancement urethroplasty for distal hypospadias repair without dismembering urethra spongy body and glans penis. Vestnik Urologii. 2020;8(3):5-12. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-3-5-12

Просмотров: 730


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)