Наиль Рамилович Акрамов - доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МР; главный научный сотрудник ГАУЗ РКБМЗ РТ.
420064, Республика Татарстан, Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138; 420012,Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Илья Маркович Каганцов - доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры хирургии ФГБОУ ВО «СГУ им. Питирима Сорокина»; заведующий отделением урологии ГУ РДКБ.
167001, Сыктывкар, пр-т. Октябрьский, д. 55
Владимир Валентинович Сизонов - доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии) ФГБОУ ВО РостГМУ МР; заведующий детским уроандрологическим отделением ГБУ РО ОКДБ.
167001, Сыктывкар, пр-т. Октябрьский, д. 55
Руслан Тагирович Батрутдинов - кандидат медицинских наук; детский уролог урологического отделения.
199053, Санкт-Петербург, Васильевский остров, 2-линия, д. 47
Виталий Игоревич Дубров - кандидат медицинских наук; заведующий отделением урологии.
220020, Минск, ул. Нарочанская, д. 17
Эльмир Ильшатович Хаертдинов - аспирант кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МР; детский хирург ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ.
420012,Казань, ул. Бутлерова, д. 49;420138, Республика Татарстан, Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 140
Введение. Гипоспадия одна из частых урологических патологий у мальчиков требующая хирургической коррекции. На сегодняшний день в литературе описано более 300 различных методик коррекции гипоспадии, что свидетельствует о том, что ни один из способов не является идеальным и не существует стандартов лечения, удовлетворяющих большинство детских хирургов и урологов. В последние десятилетия дистензионные методы лечения гипоспадии, не пользовались особой популярностью. Одним из факторов ограничивающих распространение метода является относительно высокая частота формирования меатостеноза в послеоперационном периоде. Нам представляется актуальной разработка модификаций хирургической техники перемещающей уретропластики направленных на снижение частоты формирования меатостеноза после операции.
Цель исследования. Оценить опыт применения перемещающей уретропластики при лечении дистальных форм гипоспадии.
Материалы и методы. Мы представляем модифицированный метод коррекции дистальных форм гипоспадии — перемещающая уретропластика с нерасчленяющей спонгиопластикой. предлагаемый способ позволяет сформировать меатус в физиологическом положении без уретрального шва, с восстановлением целостности спонгиозного тела, без его отсечения при мобилизации в дистальном отделе. стандартная методика c.A. Beck была использована у 44 пациентов — I группа. по авторской методике в период с 2016 по 2018 год прооперировано 60 мальчиков — II группа. Послеоперационное наблюдение составляло 6 - 36 месяцев. Все пациенты были оценены с точки зрения косметических результатов, частоты формирования послеоперационных осложнений.
Результаты. В работе продемонстрирована высокая эффективность предложенного способа уретропластики. Отмечено снижение количества послеоперационных осложнений по сравнению с классической методикой перемещающей уретропластики. Случаи, потребовавшие повторных операций, составили 5%. Полученные косметические результаты после перемещающей уретропластики в обеих группах оказались идентичными и оценены родителями и оперирующим хирургом как хорошие.
Выводы. Перемещающую уретропластику при дистальной гипоспадии целесообразно применять при непротяженной дисплазии уретры проксимальнее меатуса и диастазе между меатусом и его физиологическим положением, не превышающем 1 см. Перемещающая уретропластика с нерасчленяющей спонгиопластикой обеспечивает низкую частоту формирования меатостеноза в послеоперационном периоде по сравнению с классической техникой Beck.
Introduction. Hypospadias is one of the most common urological pathology in boys requiring surgical correction. Currently, the literature describes more than 300 different techniques for correcting hypospadias. This indicates a lack of ideal methods and standards of treatment that satisfy most pediatric surgeons and urologists. The distension methods of treatment for hypospadias have not been extremely demand in recent decades. The relatively high frequency of the meatostenosis formation in the postoperative period is one of the factors limiting the spread of the method. We suppose that the development of modifications of the surgical technique for relocating urethroplasty aimed at reducing the incidence of postoperative meatostenosis is an urgent area.
Purpose of the study. To evaluate the experience of using advancement urethroplasty in the treatment of hypospadias distal forms.
Materials and methods. We present a modified method for correction of hypospadias distal forms — advancement urethroplasty without dismembering urethral spongy body and glans penis. The proposed method allows you to form a meatus in a physiological position without a urethral suture, with the restoration of the integrity of the spongy body, without it cutting off during mobilization in the distal section. The standard C.A. Beck technique was used for treatment in 44 patients — group I. According to the author's method, 60 boys were operated on in the period from 2016 to 2018 — group II. Postoperative follow-up period lasted 6 - 36 months. All patients were evaluated in terms of cosmetic results and the incidence of postoperative complications.
Results. The high efficiency of the proposed urethroplasty technique was shown. There was a decrease in the number of postoperative complications compared to the classical method of advancement urethroplasty. Reoperations were required in 5% of cases. The cosmetic results obtained after moving urethroplasty in both groups were identical and were assessed by parents and the operating surgeon as excellent.
Conclusions. It is advisable to use moving urethroplasty in case of distal hypospadias with not prolonged urethral dysplasia proximal to the meatus and diastasis between the meatus and its physiological position not exceeding 1 cm. Relocating urethroplasty with non-dissecting spongioplasty provides a lower incidence of meatostenosis in the postoperative period compared to the classical Beck teсhnique.
Гипоспадия одна из частых урологических аномалий у мальчиков требующая хирургической коррекции и встречается по данным современной литературы у 1:125 - 1:300 новорождённых [
Впервые дистензионная методика уретропластики без формирования неоуретры была предложена C.A. Beck в 1898 году [
Цель исследования: оценить опыт применения перемещающей уретропластики при лечении дистальных форм гипоспадии.
У всех пациентов аномалия была выявлена при проведении профилактических осмотров детей или при их обращении на амбулаторном приёме детского хирурга, педиатра, детского уролога-андролога, детского эндокринолога.
Дизайн исследования: открытое многоцентровое простое случай-контролируемое проспективное клиническое исследование.
Критерием отбора пациентов для выполнения перемещающей уретропластики являлись: гипоспадия дистальная, при которой диастаз между меатусом и физиологическим местом положения наружного отверстия уретры составлял не более 1 см и при этом отсутствовало искривление полового члена.
Все пациенты были разделены на две группы: I группа - группа сравнения, включающая в себя 44 мальчика, прооперированных с использованием методики перемещающей уретропластики в модификации C.A. Beck в период с 2015 по 2018 год. Среди них головчатых форм — 6 (13,6%), венечных — 19 (43,2%), дистальных стволовых — 19 (43,2%). Средний возраст мальчиков составил 49,3 месяцев.
II группа — исследуемая группа, в состав которой вошли 60 пациентов, прооперированных с использованием предложенной нами перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спонгиопластикой за период с 2016 по 2013 год [
Классическую методику перемещающей уретропластики осуществляли следующим образом. Выполняли разрез вокруг меатуса, продлевали его по средней линии по головке полового члена, проксимально по срединному шву вентральной поверхности и циркулярный разрез кожи ниже венечной борозды. Дистальную часть уретры вместе с меатусом отделяли от кавернозных тел. Мобилизованную уретру перемещали выше и укладывали без натяжения между краями головки полового члена. Формировали наружное отверстие уретры в физиологическом положении путем фиксации краев мобилизованной уретры к головке полового члена узловыми атравматическими швами. Головку полового члена сводили над перемещенной дистальной уретрой. Послеоперационную рану ушивали с использованием узловых атравматических швов. В мочевой пузырь устанавливали уретральный катетер и накладывали циркулярную давящую повязку на половой член.
Модифицированный способ перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спонгиопластикой осуществляли следующим образом. На половом члене производили разметку будущих разрезов (рис. 1).
Выполняли циркулярный разрез кожи проксимальнее венечной борозды на 4 -6 мм и окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры с захватом кожи полового члена 1 - 2 мм. Производили мобилизацию кожи полового члена до его основания. Проводили иссечение тяжей полового члена при его искривлении. Уретру со спонгиозным телом отделяли от кавернозных тел в зависимости от диастаза дистопированного меатуса уретры и его физиологического положения на протяжении 20 - 50 мм без отсечения расщепленного дистального отдела спонгиозного тела от головчатой части уретры (рис. 2).
Протяжённость мобилизации дистальной уретры от кавернозных тел, зависела от диастаза между дистопированным меатусом и его физиологического положения. На каждые 2 мм диастаза выполняли отделение дистальной части уретры на 1 см. Мобилизованную уретру перемещали и формировали наружное отверстие уретры в физиологическом положении на головке полового члена (рис. 3).
Расщепленную дистальную часть спонгиозного тела сводили над уретрой и восстанавливали ее анатомию. перемещенную уретру фиксировали к кавернозным телам с двух сторон узловыми швами с шагом 1 см (рис. 4).
Проводили пластику головки полового члена, сопоставляя края над перемещенной дистальной уретрой, стволовую часть уретры укрывали tunica dartos, восстанавливая таким образом нормальную анатомию полового члена (рис. 5).
Выполняли пластику кожи полового члена и послойно ушивали послеоперационную рану с формированием узловых атравматических швов (рис. 6).
В мочевой пузырь устанавливали уретральный катетер. Послеоперационную рану закрывали асептической циркулярной повязкой с фиксацией эластичным бинтом. В 26 случаях вместо циркулярной повязки послеоперационную рану покрывали акрилатным клеем Histoacryl.
В качестве описательной статистики для количественных показателей использовали средние значения и стандартное отклонение, для качественных - проценты. Статистический анализ количественных показателей производили с использованием критерия Манна-Уитни, при сравнении качественных показателей использовали точный тест Фишера и критерия Пирсона (χ2). Статистическую обработку результатов выполняли в STATISTICA 12 (StatSoft, Inc, USA).
Послеоперационное наблюдение составило 6 - 36 месяцев. Все пациенты были оценены с точки зрения косметических результатов, ранних и поздних послеоперационных осложнений.
На первом этапе статистического анализа произведено сравнение групп на предмет сопоставимости по частоте встречаемости различных форм гипоспадии (критерий χ2 для произвольных таблиц) и возрасту пациентов (критерий Манна-Уитни). В результате произведенного анализа статистически значимых отличий по формам гипоспадии и возрасту не выявлено, значения р составили 0,69 и 0,18 соответственно.
У мальчиков I группы отмечены следующие осложнения: в семи случаях развился меатостеноз (15,91%) и в одном случае - свищ уретры (2,27%). Среди пациентов II группы из осложнений, потребовавших хирургического лечения, отмечались два случая меатального стеноза уретры (3,33%) и один случай свища уретры (1,67%) (табл.).
Общее количество осложнений в I группе составило 18,2%, во II группе — 5% (р = 0,034). Нами установлено, что количество меатостенозов во II группе было в 5 раз меньше, чем в группе сравнения (р = 0,029). Анализ количества свищей уретры в обеих группах продемонстрировал отсутствие различий в частоте их формирования (р = 0,67).
Косметические результаты после перемещающей уретропластики в обеих группах оказались идентичными и оценены родителями и оперирующим хирургом как хорошие. Учитывая субъективность оценки данного критерия, мы не проводили статистическую оценку косметических результатов.
Таблица. Результаты хирургического лечения Table. Results of surgical treatment
Удобная в своём исполнении методика перемещающей уретропластики в модификации C.A. Beck имеет, с нашей точки зрения, некоторые недостатки. Во-первых, при выделении уретры она полностью отделяется от питающей площадки, что увеличивает риск ишемии дистальной части отделенной уретры, что создает предпосылки для формирования меатостеноза в послеоперационном периоде. Во-вторых, дисплазированная дистальная часть уретры отделённая от спонгиозного тела головки полового члена, не полностью укрывается спонгиозным телом уретры, что увеличивает риск развития свища уретры. В-третьих, при отделении расщепленной части спонгиозного тела уретры от головки в части случаев возникает кровотечение, которое требует коагуляции, что несомненно может ухудшать кровоснабжение перемещаемых тканей. Все перечисленное демонстрирует причины формирования ишемии дистальной части мобилизованной для перемещения уретры при выполнении классического варианта операции Beck, которая создаёт предпосылки для формирования меатостеноза. Данное утверждение подтверждается публикациями об опыте применения техники Beck, в которых сообщается о частоте меатостенозов достигающей 19,2% [
Разработанная нами модификация снижает риск ишемии дистальной уретры после её мобилизации, что достоверно снижает частоту формирования меатостеноза. Опыт убеждает, что важной составляющей успеха является отсутствие протяжённой дисплазии дистальной части уретры. Операция не может быть выполнена, если расстояние от верхушки головки до меатуса превышает 1 см. при большем диастазе перемещение уретры может привести к вторичному искривлению полового члена либо вследствие натяжения может стать причиной расхождения краёв головки и смещения меатуса на прежнее место.
Перемещающую уретропластику при дистальной гипоспадии целесообразно применять при непротяженной дисплазии уретры проксимальнее меатуса и диастазе между меатусом и его физиологическим положением, не превышающем 1 см. перемещающая уретропластика с нерасчленяющей спонгиопластикой обеспечивает низкую частоту формирования меатостеноза в послеоперационном периоде по сравнению с классической технологией Beck.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.