Гипоспадия одна из частых урологических аномалий у мальчиков требующая хирургической коррекции и встречается по данным современной литературы у 1:125 - 1:300 новорождённых [1][2][3]. На долю дистальных форм (головчатая, венечная и дистально-стволовая) приходится 65 - 70% всех форм гипоспадии [4]. В настоящее время известны более 300 методик хирургического лечения гипоспадии [5, 6], однако использование этих пластических операций не позволяет гарантированно избежать формирования свищей уретры, расхождения шва уретры и меатального стеноза, что определяет продолжение поисков оптимального способа коррекции.

Впервые дистензионная методика уретропластики без формирования неоуретры была предложена C.A. Beck в 1898 году [7]. Суть методики сводилась к отделению дистальной части уретры от кавернозных тел, мобилизации краев головки полового члена, перемещению уретры без натяжения в физиологическое положение и сшивание над ней тканей головки. В дальнейшем в 1931 году 5.A. Koff модифицировал методику и использовал её у 21 пациента с отличным результатом, что придало методике новый импульс к применению [8]. В современной литературе имеются единичные сообщения о применении перемещающей уретретропластики [9][10][11][12][13].

Цель исследования: оценить опыт применения перемещающей уретропластики при лечении дистальных форм гипоспадии.

У всех пациентов аномалия была выявлена при проведении профилактических осмотров детей или при их обращении на амбулаторном приёме детского хирурга, педиатра, детского уролога-андролога, детского эндокринолога.

Дизайн исследования: открытое многоцентровое простое случай-контролируемое проспективное клиническое исследование.

Критерием отбора пациентов для выполнения перемещающей уретропластики являлись: гипоспадия дистальная, при которой диастаз между меатусом и физиологическим местом положения наружного отверстия уретры составлял не более 1 см и при этом отсутствовало искривление полового члена.

Все пациенты были разделены на две группы: I группа - группа сравнения, включающая в себя 44 мальчика, прооперированных с использованием методики перемещающей уретропластики в модификации C.A. Beck в период с 2015 по 2018 год. Среди них головчатых форм — 6 (13,6%), венечных — 19 (43,2%), дистальных стволовых — 19 (43,2%). Средний возраст мальчиков составил 49,3 месяцев.

II группа — исследуемая группа, в состав которой вошли 60 пациентов, прооперированных с использованием предложенной нами перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спонгиопластикой за период с 2016 по 2013 год [14]. Среди них головчатых форм —7 (11,7%), венечных — 31 (51,7%), дистальных стволовых — 22 (36,6%). Средний возраст мальчиков составил 46,8 месяцев.

Классическую методику перемещающей уретропластики осуществляли следующим образом. Выполняли разрез вокруг меатуса, продлевали его по средней линии по головке полового члена, проксимально по срединному шву вентральной поверхности и циркулярный разрез кожи ниже венечной борозды. Дистальную часть уретры вместе с меатусом отделяли от кавернозных тел. Мобилизованную уретру перемещали выше и укладывали без натяжения между краями головки полового члена. Формировали наружное отверстие уретры в физиологическом положении путем фиксации краев мобилизованной уретры к головке полового члена узловыми атравматическими швами. Головку полового члена сводили над перемещенной дистальной уретрой. Послеоперационную рану ушивали с использованием узловых атравматических швов. В мочевой пузырь устанавливали уретральный катетер и накладывали циркулярную давящую повязку на половой член.

Модифицированный способ перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спонгиопластикой осуществляли следующим образом. На половом члене производили разметку будущих разрезов (рис. 1).

Послеоперационное наблюдение составило 6 - 36 месяцев. Все пациенты были оценены с точки зрения косметических результатов, ранних и поздних послеоперационных осложнений.

На первом этапе статистического анализа произведено сравнение групп на предмет сопоставимости по частоте встречаемости различных форм гипоспадии (критерий χ2 для произвольных таблиц) и возрасту пациентов (критерий Манна-Уитни). В результате произведенного анализа статистически значимых отличий по формам гипоспадии и возрасту не выявлено, значения р составили 0,69 и 0,18 соответственно.

У мальчиков I группы отмечены следующие осложнения: в семи случаях развился меатостеноз (15,91%) и в одном случае - свищ уретры (2,27%). Среди пациентов II группы из осложнений, потребовавших хирургического лечения, отмечались два случая меатального стеноза уретры (3,33%) и один случай свища уретры (1,67%) (табл.).

Общее количество осложнений в I группе составило 18,2%, во II группе — 5% (р = 0,034). Нами установлено, что количество меатостенозов во II группе было в 5 раз меньше, чем в группе сравнения (р = 0,029). Анализ количества свищей уретры в обеих группах продемонстрировал отсутствие различий в частоте их формирования (р = 0,67).

Косметические результаты после перемещающей уретропластики в обеих группах оказались идентичными и оценены родителями и оперирующим хирургом как хорошие. Учитывая субъективность оценки данного критерия, мы не проводили статистическую оценку косметических результатов.

Удобная в своём исполнении методика перемещающей уретропластики в модификации C.A. Beck имеет, с нашей точки зрения, некоторые недостатки. Во-первых, при выделении уретры она полностью отделяется от питающей площадки, что увеличивает риск ишемии дистальной части отделенной уретры, что создает предпосылки для формирования меатостеноза в послеоперационном периоде. Во-вторых, дисплазированная дистальная часть уретры отделённая от спонгиозного тела головки полового члена, не полностью укрывается спонгиозным телом уретры, что увеличивает риск развития свища уретры. В-третьих, при отделении расщепленной части спонгиозного тела уретры от головки в части случаев возникает кровотечение, которое требует коагуляции, что несомненно может ухудшать кровоснабжение перемещаемых тканей. Все перечисленное демонстрирует причины формирования ишемии дистальной части мобилизованной для перемещения уретры при выполнении классического варианта операции Beck, которая создаёт предпосылки для формирования меатостеноза. Данное утверждение подтверждается публикациями об опыте применения техники Beck, в которых сообщается о частоте меатостенозов достигающей 19,2% [15].

Разработанная нами модификация снижает риск ишемии дистальной уретры после её мобилизации, что достоверно снижает частоту формирования меатостеноза. Опыт убеждает, что важной составляющей успеха является отсутствие протяжённой дисплазии дистальной части уретры. Операция не может быть выполнена, если расстояние от верхушки головки до меатуса превышает 1 см. при большем диастазе перемещение уретры может привести к вторичному искривлению полового члена либо вследствие натяжения может стать причиной расхождения краёв головки и смещения меатуса на прежнее место.

Перемещающую уретропластику при дистальной гипоспадии целесообразно применять при непротяженной дисплазии уретры проксимальнее меатуса и диастазе между меатусом и его физиологическим положением, не превышающем 1 см. перемещающая уретропластика с нерасчленяющей спонгиопластикой обеспечивает низкую частоту формирования меатостеноза в послеоперационном периоде по сравнению с классической технологией Beck.