Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Особенности лечения острого пиелонефрита беременных

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-29-34

Полный текст:

Аннотация

Введение. Распространённость острого пиелонефрита (ОП) у беременных варьирует от 3% до 18%. Отмечается увеличение частоты встречаемости ОП у беременных за последние два десятилетия с ростом гнойно-деструктивных форм. В настоящее время по данным литературы нет единства взглядов на вопросы лечебной тактики при ОП беременных, не определены четкие критерии о сроках и выборе метода дренирования верхних мочевых путей (ВМП). Данное обстоятельство определяет актуальность изучения эффективности малоинвазивных методов лечения ОП и обструктивных поражений ВМП у беременных.

Цель исследования. Изучить эффективность малоинвазивных методов лечения при ОП беременных.

Материал и методы. Изучены результаты лечения ОП и различных обструктивных поражений ВМП у 293 беременных с 2013 по 2018 г. Возраст больных: от 15 до 42 лет (средний возраст 25 лет), 237 (81%) находились во втором и третьем триместрах беременности. Восстановление нарушенной уродинамики выполнено 123 (42%) больным путём стентирования, катетеризации мочеточника, чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС). В 28 (9,5%) случаях обструкция ВМП была обусловлена конкрементами, в 7 (2,4%) случаях по данному поводу была выполнена контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ).

Результаты. У 16 (5,4%) пациенток имел место сепсис, септический шок. Гнойно-деструктивные формы ОП отмечены у 8 (2,7%) беременных. Купирование пиелонефрита достигнуто у всех пациенток на фоне восстановленного пассажа мочи и проводимой консервативной терапии. Необходимость в проведении открытого хирургического вмешательства: люмботомии, декапсуляции почки, иссечении карбункулов, нефрэктомии не возникла ни в одном случае. Своевременные роды были у большинства беременных – 221 (75%). Преждевременные роды ‒ у 52 (17%). Материнской смертности отмечено не было. Антенатальная гибель плода выявлена в 2 (0,6%) случаях в сроки от 1-2 мес после выписки из урологического стационара.

Выводы.Своевременная консервативная терапия пиелонефрита беременных с адекватно восстановленным пассажем мочи позволяет минимизировать тяжелые септические осложнения и избежать травматичных открытых хирургических вмешательств.

 Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования:


Боташев М.И., Байрамкулов У.М., Ураскулов А.Б., Семенов А.Р., Коркмазов А.М. Особенности лечения острого пиелонефрита беременных. Вестник урологии. 2019;7(4):29-34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-29-34

For citation:


Botashev M.I., Bairamkulov U.M., Uraskulov A.B., Semenov A.R., Korkmazov A.M. Acute Pyelonephritis in Pregnant Women: Features of Treatment. Urology Herald. 2019;7(4):29-34. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-29-34

Введение

Острый пиелонефрит (ОП) наиболее часто встречаемая экстрагенитальная патология у беременных. За два деся­тилетия частота встречаемости ОП у беременных возросла с 0,8 до 10%. Пиелонефрит во время беременности приводит к высокому проценту гестозов (44%), анемий беременных (64%), пре­ждевременных родов (17%) и внутриутробного инфицирования плода (8,4%). По данным лите­ратуры у 30% беременных с пиелонефритом раз­виваются гнойно-воспалительные осложнения, у 10 % развивается септический шок, летальность достигает 4-10%, перинатальная смертность до­ходит до 7,5% [1-5, 8, 11].

Вопросы лечебной тактики до сих пор остают­ся разноречивыми, порой спорными. Одни авто­ры предлагают консервативное лечение, другие же придерживаются показаний к дренированию почки, третьи предлагают последовательность консервативных и хирургических мероприятий [1, 3, 5, 7-8].

В настоящее время в современной литерату­ре и клинических рекомендациях недостаточно освещены показания к разгрузке верхних моче­вых (ВМП) у беременных при обструктивных по­ражениях, сроках и выборе того или иного мето­да дренирования [6, 11].

Цель исследования: изучить эффективность малоинвазивных методов лечения при ОП бере­менных.

Материал и методы

В урологическом отделении Карачаево-Чер­кесской республиканской клинической больни­цы с 2013 по 2018 год на лечении с различны­ми формами острого пиелонефрита находились 293 беременных женщин. Возраст пациенток был от 15 до 42 лет. Средний возраст составил 25 лет. Большинство женщин - 237 (81%) нахо­дились во втором и третьем триместрах бере­менности.

Основными жалобами больных были боли в поясничной области, гипертермия до 40 ⁰С, озно­бы, слабость, тошнота, учащенное мочеиспуска­ние. При поступлении проводилось клиническое, лабораторное обследование, ультразвуковое ис­следование (УЗИ) почек, малого таза, плода. У 16 (5,4%) пациенток отмечен сепсис, септический шок согласно шкале SOFA [6,11-13]. Лечение дан­ной категории беременных проводилось в отде­лении реанимации и интенсивной терапии.

По результатам бактериологического исследо­вания мочи основными возбудителями являлись E. coli (>50%), смешанная флора (>20%), Klebsiella spp., Proteus spp, P. aeruginosa, E. faecalls.

Лечение ОП включало восстановление пасса­жа мочи, комбинированную антибактериальную терапию (амоксициллин, цефалоспорины III-IV по­колений, меропенем, ванкомицин), противовоспа­лительную, инфузионную терапию.

При стабильном состоянии больной, отсутствии ярко выраженной клинической картины синдрома системной воспалительной реакции, отсутствии выраженных ретенционных изменений чашечно­лоханочной системы (ЧЛС) почек по данным УЗИ, лечение начинали с позиционной терапии: поло­жение на здоровом боку, коленно-локтевое поло­жение по 15 мин 5-6 раз в день [1-5, 7-8].

Сахарный диабет, как фактор осложняющий те­чение пиелонефрита имел место у 19 (6,4%) боль­ных. У 6 (2%) пациенток были аномалии развития почек (подковобразная почка, гипоплазия почки). Перенесённые в анамнезе операции на почках и ВМП отмечены у 31 (10,5%) беременной: пиело- литотомия, дистанционная ударно-волновая лито- трипсия (ДУВЛТ), контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) - 25, пластика мочеточника - 5, нефрэктомия - 6.

Восстановление нарушенной уродинамики вы­полнено 123 (42%) больным путём катетеризации мочеточника, стентирования мочеточника и чре­скожной пункционной нефростомии (ЧПНС). Из них стентирование мочеточника JJ- тентом выпол­нено в 90 (73,1%) случаях, ЧПНС - в 24 (19,5%), ре­троградная катетеризация мочеточника - у 9 (7,4%) пациенток. Вмешательства осуществляли под УЗ- контролем. Двусторонний ОП отмечен у 13 (4,3%) пациенток: в 9 (3%) случаях произведено стентиро­вание обоих мочеточников, у 4 (1,3%) беременных комбинация стент + ЧПНС. Дренирование почки путём пункционной нефростомии проведено при невозможности ретроградного доступа в почку, единственной почке, при подозрении на наличие гноя в лоханке, а также в случае отказа пациентки от стентирования [9-10].

Доказанной причиной обструкции верхних мо­чевых путей в 28 (9,5%) случаях явилась мочека­менная болезнь (камни почек и мочеточников).

Согласно клиническим рекомендациям ЕАУ 2018 при беременности лечение неосложнённых форм мочекаменной болезни (МКБ) сводится к проведению консервативной терапии. Если кам­ни мочеточников у беременных не отходят само­стоятельно или развиваются осложнения (неку- пируемая боль, выраженный гидронефроз или стимуляция преждевременных родов), необходи­мо выполнять стентирование или ЧПНС. Однако временное дренирование ВМП, направленное на то, чтобы выиграть время, в большинстве случаев плохо переносится пациентками, и как правило, требует многократной замены стентов в течение оставшегося периода беременности в связи с их быстрой инкрустацией. В связи с чем эндоскопи­ческое удаление камня путём уретероскопии, КУЛТ является эффективной альтернативой внутреннему дренированию ВМП. В сравнении с длительным стентированием до родов эндоурологическое вме­шательство позволяет избавить от камня и соответ­ственно необходимости регулярной смены стента [6].

У 17 (5,8%) пациенток из 28 (9,5%) с МКБ на фоне терапии достигнуто самостоятельное отхож- дение камней. У остальных 11 (3,7%) беремен­ных потребовалось оперативное восстановление пассажа мочи из почки: у 7 пациенток из данной группы с камнями мочеточника выполнена уре- тероскопия с контактной уретеролитотрипсией с кратковременным стентированием мочеточника (от одной до двух недель), у 2 - проведено стен­тирование мочеточника до родоразрешения, у 2 больных при коралловидном нефролитиазе вы­полнено ЧПНС.

Значимые послеоперационные осложнения у пациенток после дренирующих почку вмеша­тельств и КУЛТ по классификации Clavien-Dindo IIIb- V степени отмечены не были.

При сохранении стойкой гипертермии после дренирования ВМП для оценки состояния паренхи­мы почки и паранефральной области проводилось ежедневное ультразвуковое исследование почек Выявление карбункула почки по данным УЗИ при стабильном состоянии больной, без нарастания интоксикации не являлось показанием к открытой ревизии почки [3-4, 8-10].

Результаты

Гнойно-деструктивные формы ОП отмечены у 8 (2,7%) беременных. Абсцесс почки обнаружен у 3 (1%) пациенток. В том числе у одной беременной на 30-е сутки после стентирования мочеточника отмечено формирование карбункула почки с абсцедированием. Во всех трёх случаях было произ­ведено чрескожное пункционное дренирование абсцесса почки и паранефрального пространства под УЗ-наведением (рис. 1).

 

Рисунок 1. УЗИ правой почки у больной 24 лет (беременность - 28 недель). Крупный абсцесс (4-5 см) среднего сегмента почки с четкими контурами. Выполнено чрескожное дренирование гнойника под УЗ-контролем. Дренаж удален на 7-у сутки после прекращения пассажа отделяемого и купирования пиелонефрита. Рецидива абсцедирования не отмечено

Figure 1. Right kidney ultrasound scan in a 24 years old patient (28 weeks pregnancy). Large abscess (4-5 cm) of the middle segment of the kidney with clear contours was visualized. Percutaneous drainage of the abscess under ultrasound guidance was performed. Nephrostomy drainage was removed on the 7th day after discharge termination from kidney and pyelonephritis abort. Relapse of abscess formation is not noted in the future

 

Абсолютно у всех пациенток, в том числе с гнойными клинически тяжело протекающими формами ОП, на фоне адекватно восстановлен­ного пассажа мочи и проводимой интенсивной консервативной терапии достигнуто купирование пиелонефрита в различные сроки.

Необходимость в проведении открытого хи­рургического вмешательства (люмботомии с декапсуляцией почки, иссечении карбункулов, либо нефрэктомии) не возникла ни в одном случае.

Нефростомы и стенты сохранялись до конца бе­ременности, удалены в сроки от 7 до 30 дней после родоразрешения. Замену стента/ нефростомы про­водили по требованию, при возникновении инкру­стации/обструкции дренажа, рецидиве гидронеф­роза и болевого синдрома. В 2-х случаях удаление стента проведено через 4 и 6 месяцев после родов в связи с поздней обращаемостью больных.

Повторно были госпитализированы 19 (15%) пациенток с установленными ранее стентами/ нефростомами с явлениями рефлюкс-пиелонеф- рита, стойкой гематурией, либо рецидивом бо­левого синдрома на фоне обструкции дренажа. Данные осложнения потребовали проведения антибактериальной, гемостатической и аналь- гетической терапии, а также кратковременной установки уретрального катетера для устранения рефлюкса мочи по стенту. У 9 (10%) беременных возникла необходимость в рестентировании в связи с инкрустацией/ миграцией стента в сроки от 2-х до 12-ти недель после первоначальной уста­новки (рис. 2).

 

Рисунок 2. Инкрустированный стент у пациентки 21 лет (беременность 35 недель). Длительность нахождения удалённого стента в мочеточнике составила 14 дней.

На фото можно увидеть полную обструкцию дренажа за столь короткий период стояния с формированием крупных каменных отложений на обоих завитках, частично разрушенных при его удалении. Данная больная находилась на 32 неделе беременности, в связи с развитием клиники двустороннего ОП и септического шока, на фоне выраженных ретенционных изменений ЧЛС, было проведено дренирование обеих почек: стентирование слева и ЧПНС справа (выбор в пользу нефростомии был обусловлен невозможностью ретроградного доступа в почку - S-образный изгиб мочеточника). В последующие два месяца до родов, пациентке из-за частой инкрустации дренажей, рецидива болевого синдрома, гидронефроза и атаками пиелонефрита, понадобилось четырежды проводить смену стента левого мочеточника и трижды смену нефростомы справа. Дренажи у больной были последовательно удалены на 7 и 10 сутки после срочных родов. Отмечен регресс гидронефроза. Выздоровление

Figure 2. Encrusted ureteral stent in a 21 years old patient (35 weeks pregnancy). The duration of the stent placement in the ureter was 14 days.

In the photo, you can see the complete obstruction of the drainage for such a short placement period with the formation of large stone deposits on both «pig tails», which was partially destroyed when it is removed. As a result of the development of symptoms of bilateral acute pyelonephritis and septic shock (against the background of pronounced retention changes in the renal collecting system), both kidneys were drained: stenting on the left and percutaneous nephrostomy on the right (the choice for nephrostomy was due to the impossibility of retrograde access to the kidney due to the patient's S-shaped bend of the ureter). In the next two months before the delivery, the left ureter stent was replaced four times and the nephrostomy drainage was changed three times on the right due to frequent incrustation of drains, recurrence of the pain syndrome, hydronephrosis and pyelonephritis attacks of in this patient. Drains were sequentially removed on days 7 and 10 after emergency delivery. Regression of hydronephrosis was noted also. The result is recovery

 

Дистальная миграция почечного завитка стента обнаружена в 4 (4,4%) случаях. У 5 (20%)

пациенток в связи с неадекватной работой/выпа­дением нефростомы выполнена замена нефро- стомического катетера или повторная ЧПНС.

Обсуждение

Угроза прерывания беременности с гестозом отмечена у 47 (16%) пациенток. Своевременные роды были у значительного большинства беременных с ОП- 221 (75%). Преждевременные роды- у 52 (17%). Оперативные роды - 41 (14%). У 16 (5,4%) б-х историю родов проследить не удалось. Материнской смертности отмечено не было. Антенатальная гибель плода выявлена в 2 (0,6%) случаях в сроки от 1-2 месяцев после выписки из урологического стационара (обе пациентки были со стентами, с купированным пиелонефритом). В первом случае причиной гибели была асфик­сия плода на фоне обвития пуповины вокруг шеи на 38 неделе гестации. Во-втором случае гибель плода отмечена у первобеременной в возрасте 17 лет с хронической анемией тяжелой степени, с рецидивирующей формой пиелонефрита на сро­ке гестации 35 недель, причиной явилась внутри­утробная инфекция.

С целью удаления инкрустированного стента/ нефростомы, после родоразрешения у 6(4,8%) пациенток потребовалось выполнения до­полнительных хирургических вмешательств: КУЛТ+Цистолитотрипсия (3), ДУВЛТ (2), перкутанная нефролитотрипсия (1).

Выводы

  1. Своевременная консервативная терапия пиелонефрита беременных с адекватно восстановленным пассажем мочи позволя­ет минимизировать тяжелые септические осложнения и избежать травматичных от­крытых хирургических вмешательств.
  2. Внутренние стенты / нефростомы часто требует замены в течение оставшегося пе­риода беременности в связи с их быстрой инкрустацией, что сопряжено с дополни­тельными вмешательствами.
  3. При камнях мочеточника у беременных эндоурологическое вмешательство (КУЛТ) мо­жет являться эффективной альтернативой длительному стентированию мочеточника. По сравнению со стентированием до родов КУЛТ избавляет от камня и необходимости смены стента, уменьшает выраженность симптомов опорожнения.

Список литературы

1. Курбаналиев Х.Р., Черенцова Г.С. Пиелонефрит беременных. Современный взгляд на проблемы урогинекологов (обзор литературы). Вестник КРСУ. 2017;17(7):33-36. eLIBRARY ID: 29816649

2. Токсанбаев А.Т., Кадырбаев Р.В., Ташенов А.С., Нартаева А.Е., Танекеев Р.У., Амиров Г.К., Хуров Т.И., Есенкулов Б.Ж. Особенности течения, диагностики и лечения пиелонефрита беременных в ГКП на ПВХ «ГБСНП». Вестник КАЗНМУ. 2013;(2);286-289.

3. Братчиков О.И., Охотников А.И., Озеров А.А., Чаплыгина С.В. Хирургическая тактика при остром гнойном гестационном пиелонефрите. Курский науч.-практич. вестник «Человек и его здоровье». 2012;(1):43-50.

4. Сидорова И.С., Кирющенков А.П., Вартанова А.О. Острый гестационный пиелонефрит. Вестник новых мед. технологий. 2010;17(1):85-86. eLIBRARY ID: 16462285

5. Васильева З.В., Саркисова А.В., Тягунова А.В., Дрожжева В.В., Полетаев А.Б. Особенности ведения беременных с гестационным пиелонефритом. Вестник РГМУ. 2009;(4);76-81. eLIBRARY ID: 14435910

6. EAU Guidelines on Urolithiasis 2018. Доступно по: hTTps:// uroweb.org/guideline/urolithiasis/?type=archive Ссылка активна на 06.05.2019.

7. Власюк М.Е., Рыжков С.В., Полонская Е.И., Пампуло Н.С., Шацкая В.В., Давиденко В.Н., Киртанасов Я.П., Пакус О.И. Клиническая эффективность консервативной и эндоурологической тактики лечения беременных с острым пиелонефритом при ретенционно-обструктивных осложнениях. Современные проблемы науки и образования. 2012;(1):28. eLIBRARY ID: 17688650

8. Франк М.А. Острый гестационный пиелонефрит: патогенетические аспекты, диагностика и лечение: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2010. Доступно по: http://medical-diss.com/docreader/280823/ a#?page=1 Ссылка активна на 06.05.2019.

9. Коган М.И., Шкодкин С.В., Идашкин Ю.Б., Любушкин А.В., Мирошниченко О.В. Оценка эффективности различных способов дренирования почки. Медицинский вестник Башкортостана. 2013;8(2):82-85. eLIBRARY ID: 20170227

10. Синякова Л.А., Берников Е.В., Лоран О.Б. Функциональное состояние почек у больных перенесших гнойный пиелонефрит. Вестник урологии. 2018;6(4):49-59. DOI: 10.21886/2308-6424-2018-6-4-49-59

11. Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколылечения) МЗ РФ№ 15-4/10/2- 738 от 06.02. 2017. Доступно по: https://rulaws.ru/acts/ Pismo-Minzdrava-Rossii-ot-06.02.2017-N-15-4_10_2-728/ Ссылка активна на 06.05.2019.

12. Surviving Sepsis Campaign: InternaTI onal Guidelines for Management of Sepsis and SepTI c Shock: 2016. Доступно по: https://emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/ Surviving_Sepsis_Campaign___International.96723.pdf Ссылка активна на 06.05.2019.

13. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, MarTI n GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. The Third InternaTI onal Consensus Defi niTI ons for Sepsis and SepTI c Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287


Об авторах

М. И. Боташев
РГБ ЛПУ « Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница»
Россия

Магомед Ибрагимович Боташев – заведующий отделением урологии

тел: +7 (918) 712-17-91



У. М. Байрамкулов
РГБ ЛПУ « Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница»
Россия
Умар Мауланович Байрамкулов – врач-уролог, отделение урологии


А. Б. Ураскулов
РГБ ЛПУ « Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница»
Россия
Аслан Барадинович Ураскулов ‒ врач-уролог, отделение урологии


А. Р. Семенов
РГБ ЛПУ « Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница»
Россия
Аслан Русланович Семенов ‒ врач-уролог, отделение урологии


А. М. Коркмазов
РГБ ЛПУ « Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница»
Россия
Артур Мухтарович Коркмазов ‒ врач-уролог, отделение урологии


Для цитирования:


Боташев М.И., Байрамкулов У.М., Ураскулов А.Б., Семенов А.Р., Коркмазов А.М. Особенности лечения острого пиелонефрита беременных. Вестник урологии. 2019;7(4):29-34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-29-34

For citation:


Botashev M.I., Bairamkulov U.M., Uraskulov A.B., Semenov A.R., Korkmazov A.M. Acute Pyelonephritis in Pregnant Women: Features of Treatment. Urology Herald. 2019;7(4):29-34. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-29-34

Просмотров: 362


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)