ВведениеОстрый пиелонефрит (ОП) наиболее часто встречаемая экстрагенитальная патология у беременных. За два десятилетия частота встречаемости ОП у беременных возросла с 0,8 до 10%. Пиелонефрит во время беременности приводит к высокому проценту гестозов (44%), анемий беременных (64%), преждевременных родов (17%) и внутриутробного инфицирования плода (8,4%). По данным литературы у 30% беременных с пиелонефритом развиваются гнойно-воспалительные осложнения, у 10 % развивается септический шок, летальность достигает 4-10%, перинатальная смертность доходит до 7,5% [1-5, 8, 11].
Вопросы лечебной тактики до сих пор остаются разноречивыми, порой спорными. Одни авторы предлагают консервативное лечение, другие же придерживаются показаний к дренированию почки, третьи предлагают последовательность консервативных и хирургических мероприятий [1, 3, 5, 7-8].
В настоящее время в современной литературе и клинических рекомендациях недостаточно освещены показания к разгрузке верхних мочевых (ВМП) у беременных при обструктивных поражениях, сроках и выборе того или иного метода дренирования [6, 11].
Цель исследования: изучить эффективность малоинвазивных методов лечения при ОП беременных.
Материал и методыВ урологическом отделении Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы с 2013 по 2018 год на лечении с различными формами острого пиелонефрита находились 293 беременных женщин. Возраст пациенток был от 15 до 42 лет. Средний возраст составил 25 лет. Большинство женщин - 237 (81%) находились во втором и третьем триместрах беременности.
Основными жалобами больных были боли в поясничной области, гипертермия до 40 ⁰С, ознобы, слабость, тошнота, учащенное мочеиспускание. При поступлении проводилось клиническое, лабораторное обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, малого таза, плода. У 16 (5,4%) пациенток отмечен сепсис, септический шок согласно шкале SOFA [6,11-13]. Лечение данной категории беременных проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии.
По результатам бактериологического исследования мочи основными возбудителями являлись E. coli (>50%), смешанная флора (>20%), Klebsiella spp., Proteus spp, P. aeruginosa, E. faecalls.
Лечение ОП включало восстановление пассажа мочи, комбинированную антибактериальную терапию (амоксициллин, цефалоспорины III-IV поколений, меропенем, ванкомицин), противовоспалительную, инфузионную терапию.
При стабильном состоянии больной, отсутствии ярко выраженной клинической картины синдрома системной воспалительной реакции, отсутствии выраженных ретенционных изменений чашечнолоханочной системы (ЧЛС) почек по данным УЗИ, лечение начинали с позиционной терапии: положение на здоровом боку, коленно-локтевое положение по 15 мин 5-6 раз в день [1-5, 7-8].
Сахарный диабет, как фактор осложняющий течение пиелонефрита имел место у 19 (6,4%) больных. У 6 (2%) пациенток были аномалии развития почек (подковобразная почка, гипоплазия почки). Перенесённые в анамнезе операции на почках и ВМП отмечены у 31 (10,5%) беременной: пиело- литотомия, дистанционная ударно-волновая лито- трипсия (ДУВЛТ), контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) - 25, пластика мочеточника - 5, нефрэктомия - 6.
Восстановление нарушенной уродинамики выполнено 123 (42%) больным путём катетеризации мочеточника, стентирования мочеточника и чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС). Из них стентирование мочеточника JJ- тентом выполнено в 90 (73,1%) случаях, ЧПНС - в 24 (19,5%), ретроградная катетеризация мочеточника - у 9 (7,4%) пациенток. Вмешательства осуществляли под УЗ- контролем. Двусторонний ОП отмечен у 13 (4,3%) пациенток: в 9 (3%) случаях произведено стентирование обоих мочеточников, у 4 (1,3%) беременных комбинация стент + ЧПНС. Дренирование почки путём пункционной нефростомии проведено при невозможности ретроградного доступа в почку, единственной почке, при подозрении на наличие гноя в лоханке, а также в случае отказа пациентки от стентирования [9-10].
Доказанной причиной обструкции верхних мочевых путей в 28 (9,5%) случаях явилась мочекаменная болезнь (камни почек и мочеточников).
Согласно клиническим рекомендациям ЕАУ 2018 при беременности лечение неосложнённых форм мочекаменной болезни (МКБ) сводится к проведению консервативной терапии. Если камни мочеточников у беременных не отходят самостоятельно или развиваются осложнения (неку- пируемая боль, выраженный гидронефроз или стимуляция преждевременных родов), необходимо выполнять стентирование или ЧПНС. Однако временное дренирование ВМП, направленное на то, чтобы выиграть время, в большинстве случаев плохо переносится пациентками, и как правило, требует многократной замены стентов в течение оставшегося периода беременности в связи с их быстрой инкрустацией. В связи с чем эндоскопическое удаление камня путём уретероскопии, КУЛТ является эффективной альтернативой внутреннему дренированию ВМП. В сравнении с длительным стентированием до родов эндоурологическое вмешательство позволяет избавить от камня и соответственно необходимости регулярной смены стента [6].
У 17 (5,8%) пациенток из 28 (9,5%) с МКБ на фоне терапии достигнуто самостоятельное отхож- дение камней. У остальных 11 (3,7%) беременных потребовалось оперативное восстановление пассажа мочи из почки: у 7 пациенток из данной группы с камнями мочеточника выполнена уре- тероскопия с контактной уретеролитотрипсией с кратковременным стентированием мочеточника (от одной до двух недель), у 2 - проведено стентирование мочеточника до родоразрешения, у 2 больных при коралловидном нефролитиазе выполнено ЧПНС.
Значимые послеоперационные осложнения у пациенток после дренирующих почку вмешательств и КУЛТ по классификации Clavien-Dindo IIIb- V степени отмечены не были.
При сохранении стойкой гипертермии после дренирования ВМП для оценки состояния паренхимы почки и паранефральной области проводилось ежедневное ультразвуковое исследование почек Выявление карбункула почки по данным УЗИ при стабильном состоянии больной, без нарастания интоксикации не являлось показанием к открытой ревизии почки [3-4, 8-10].
РезультатыГнойно-деструктивные формы ОП отмечены у 8 (2,7%) беременных. Абсцесс почки обнаружен у 3 (1%) пациенток. В том числе у одной беременной на 30-е сутки после стентирования мочеточника отмечено формирование карбункула почки с абсцедированием. Во всех трёх случаях было произведено чрескожное пункционное дренирование абсцесса почки и паранефрального пространства под УЗ-наведением (рис. 1).
Рисунок 1. УЗИ правой почки у больной 24 лет (беременность - 28 недель). Крупный абсцесс (4-5 см) среднего сегмента почки с четкими контурами. Выполнено чрескожное дренирование гнойника под УЗ-контролем. Дренаж удален на 7-у сутки после прекращения пассажа отделяемого и купирования пиелонефрита. Рецидива абсцедирования не отмечено
Figure 1. Right kidney ultrasound scan in a 24 years old patient (28 weeks pregnancy). Large abscess (4-5 cm) of the middle segment of the kidney with clear contours was visualized. Percutaneous drainage of the abscess under ultrasound guidance was performed. Nephrostomy drainage was removed on the 7th day after discharge termination from kidney and pyelonephritis abort. Relapse of abscess formation is not noted in the future
https://cdn.elpub.ru/assets/journals/urovest/2019/4/dErBe3w4wR60nOATJBC3WITDr0354RB5O4v7Wzdj.png
Абсолютно у всех пациенток, в том числе с гнойными клинически тяжело протекающими формами ОП, на фоне адекватно восстановленного пассажа мочи и проводимой интенсивной консервативной терапии достигнуто купирование пиелонефрита в различные сроки.
Необходимость в проведении открытого хирургического вмешательства (люмботомии с декапсуляцией почки, иссечении карбункулов, либо нефрэктомии) не возникла ни в одном случае.
Нефростомы и стенты сохранялись до конца беременности, удалены в сроки от 7 до 30 дней после родоразрешения. Замену стента/ нефростомы проводили по требованию, при возникновении инкрустации/обструкции дренажа, рецидиве гидронефроза и болевого синдрома. В 2-х случаях удаление стента проведено через 4 и 6 месяцев после родов в связи с поздней обращаемостью больных.
Повторно были госпитализированы 19 (15%) пациенток с установленными ранее стентами/ нефростомами с явлениями рефлюкс-пиелонеф- рита, стойкой гематурией, либо рецидивом болевого синдрома на фоне обструкции дренажа. Данные осложнения потребовали проведения антибактериальной, гемостатической и аналь- гетической терапии, а также кратковременной установки уретрального катетера для устранения рефлюкса мочи по стенту. У 9 (10%) беременных возникла необходимость в рестентировании в связи с инкрустацией/ миграцией стента в сроки от 2-х до 12-ти недель после первоначальной установки (рис. 2).
Рисунок 2. Инкрустированный стент у пациентки 21 лет (беременность 35 недель). Длительность нахождения удалённого стента в мочеточнике составила 14 дней.
На фото можно увидеть полную обструкцию дренажа за столь короткий период стояния с формированием крупных каменных отложений на обоих завитках, частично разрушенных при его удалении. Данная больная находилась на 32 неделе беременности, в связи с развитием клиники двустороннего ОП и септического шока, на фоне выраженных ретенционных изменений ЧЛС, было проведено дренирование обеих почек: стентирование слева и ЧПНС справа (выбор в пользу нефростомии был обусловлен невозможностью ретроградного доступа в почку - S-образный изгиб мочеточника). В последующие два месяца до родов, пациентке из-за частой инкрустации дренажей, рецидива болевого синдрома, гидронефроза и атаками пиелонефрита, понадобилось четырежды проводить смену стента левого мочеточника и трижды смену нефростомы справа. Дренажи у больной были последовательно удалены на 7 и 10 сутки после срочных родов. Отмечен регресс гидронефроза. Выздоровление
Figure 2. Encrusted ureteral stent in a 21 years old patient (35 weeks pregnancy). The duration of the stent placement in the ureter was 14 days.
In the photo, you can see the complete obstruction of the drainage for such a short placement period with the formation of large stone deposits on both «pig tails», which was partially destroyed when it is removed. As a result of the development of symptoms of bilateral acute pyelonephritis and septic shock (against the background of pronounced retention changes in the renal collecting system), both kidneys were drained: stenting on the left and percutaneous nephrostomy on the right (the choice for nephrostomy was due to the impossibility of retrograde access to the kidney due to the patient's S-shaped bend of the ureter). In the next two months before the delivery, the left ureter stent was replaced four times and the nephrostomy drainage was changed three times on the right due to frequent incrustation of drains, recurrence of the pain syndrome, hydronephrosis and pyelonephritis attacks of in this patient. Drains were sequentially removed on days 7 and 10 after emergency delivery. Regression of hydronephrosis was noted also. The result is recovery
https://cdn.elpub.ru/assets/journals/urovest/2019/4/KG8oYStznvGs8hTec8b1jk068755mnTPsHiiqKai.png
Дистальная миграция почечного завитка стента обнаружена в 4 (4,4%) случаях. У 5 (20%)
пациенток в связи с неадекватной работой/выпадением нефростомы выполнена замена нефро- стомического катетера или повторная ЧПНС.