Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Функциональное состояние почек у больных, перенёсших гнойный пиелонефрит

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-4-49-59

Полный текст:

Аннотация

Актуальность. Гнойный пиелонефрит (ГП), являясь одной из самых тяжёлых осложнённых инфекций мочевых путей, представляет собой серьёзную клиническую проблему, связанную со сложностью выбора диагностики и оптимальной активной тактики лечения и последующей реабилитацией этой категории больных
Цель исследования. Изучить результаты (ближайшие и отдалённые) функционального состояния почек у больных, перенёсших ГП, при применении дифференцированного подхода к тактике лечения.
Материалы и методы. В работу были включены 84 пациента, перенёсших ГП в возрасте от 15 до 70 лет, находившиеся на лечении в ГКБ им. Боткина. Больные были распределены на три группы в зависимости от метода лечения: первая ‒ открытая операция – 18 больных (21,4%); вторая – чрескожные методы дренирования – 38 (45,3%); третья – консервативная терапия – 28 (33,3%) больных. Обследование больных включало динамическую нефросцинтиграфию (ДНСГ) и комплексное УЗИ, которые выполнялись в сроки после лечения через 12, 36 и 60, 84 месяца.
Результаты. В ходе семилетнего наблюдения за больными было установлено, что более выраженное нарушение функции почек и перфузии, по данным допплерографии, имело место во все сроки наблюдения после перенесённой открытой операции. Восстановление почечной функции происходило в более короткие периоды наблюдения после применения чрескожных методов дренирования почки и консервативного лечения.
Заключение. На основании полученных данных можно сделать вывод, что дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных гнойным пиелонефритом является обоснованным и должен быть внедрён в клиническую практику урологических отделений, оказывающих экстренную помощь урологическим больным.

Для цитирования:


Синякова Л.А., Берников Е.В., Лоран О.Б. Функциональное состояние почек у больных, перенёсших гнойный пиелонефрит. Вестник урологии. 2018;6(4):49-59. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-4-49-59

For citation:


Sinyakova L.A., Bernikov E.V., Loran O.B. Kidneys functional state in patients suffered purulent pyelonephritis. Urology Herald. 2018;6(4):49-59. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-4-49-59

Актуальность

Острый пиелонефрит (ОП) по своей частоте превосходит все почечные болезни, вместе взятые [1]. Гнойный пиелонефрит (ГП), яв­ляясь одной из самых тяжёлых осложнённых инфек­ций мочевых путей, представляет собой серьезную клиническую проблему, связанную со сложностью выбора диагностики и оптимальной активной тактики лечения и последующей реабилитацией этой катего­рии больных [2][3]. Частота встречаемости ОП остаёт­ся крайне высокой, а качество оказания медицинской помощи — не вполне удовлетворительным [4][5][6].

До последнего времени общепризнанным мето­дом лечения преимущественно обструктивного ГП являлось открытое оперативное вмешательство, суть его сводилась к ревизии почки, нефростомии, декапсуляции, рассечении или иссечении карбункулов, вскрытии и дренировании абсцессов и околопочечного пространства. Несмотря на внедрение в клиниче­скую практику методов ультразвуковой диапевтики, разработки дифференцированного подхода к выбору тактики лечения осложненного пиелонефрита, все еще продолжают выполняться открытые операции при гнойном пиелонефрите [7][8][9][10][11][12].

Показатели функционального состояния почек во многом определяют последующую реабилитацию больных, прогнозируют возможную частоту рециди­вов ОП и характер осложнений в ранние и отдален­ные сроки динамического наблюдения [13][14].

В доступной литературе мы не встретили инфор­мации об оценке функционального состояния почек у больных, перенёсших ГП, в зависимости от методов его лечения. Отдаленные результаты лечения боль­ных гнойным пиелонефритом изучены недостаточно.

Цель исследования: изучить результаты (ближай­шие и отдалённые) функционального состояния почек у больных, перенёсших ГП, при применении диффе­ренцированного подхода к тактике лечения.

Материалы и методы

В основу настоящей работы положен анализ ре­зультатов обследования и лечения 84 больных в воз­расте от 15 до 70 лет, перенёсших ГП. По гендерному признаку пациенты были распределены следующим образом: 16 (19 %) мужчин, 68 (81 %) женщин. Соот­ношение мужчин и женщин составило 1: 4,3. Право­сторонний ГП имел место у 49 (58,3 %) пациентов, ле­восторонний ОГП — у 34 (40,5 %) пациентов, у 1 (1,2 %) пациентки имело место двустороннее поражение почек.

Среди наблюдающихся 84 больных, первичный пи­елонефрит выявлен у 47 (56 %) больных, вторичный — у 37 (44 %) больных. Из 47 больных первичным ГП апостематозный пиелонефрит был диагностирован у 10 (21,2 %), первичный ГП в стадии единичного кар­бункула — у 24 (51,2 %), в стадии абсцесса — у 13 (27,6 %) пациентов. У 3 больных первичный ГП развил­ся на фоне сахарного диабета, также имели место такие сопутствующие заболевания как хронический аднексит, хронический сальпингоофорит, хронический тонзиллит и другие.

Основной фактор развития ГП — нарушение уродинамики, наиболее частой причиной которого явля­ется мочекаменная болезнь (МКБ). Среди наблюда­емых нами больных МКБ страдали 42,9 % пациента. Камни мочеточника, вызывая наиболее выраженное нарушение уродинамики, являются главным факто­ром риска развития ГП, что отмечено в наших наблю­дениях в 77,8 % случаев.

Исходя из использования дифференцированного подхода в лечении ГП (открытая операция, чрескож­ные методы дренирования, консервативная терапия), все пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, которым выполнена откры­тая операция. Вторую группу составили пациенты, ко­торым проводилось чрескожное дренирование почек, абсцессов, забрюшинного пространства; в третью — пациенты, получавшие только консервативную тера­пию (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение больных по группам

Table 1. Distribution of patients in several groups

Группы больных

Groups of patients

Методы лечения

Methods of treatment

Количество больных

Number of patients

% от общего числа больных

% of the total number of patients

1 группа

Открытая операция

18

21,4

Group 1

Open operation

2 группа

Чрескожные методы дренирова­ния

38

45,3

Group 2

Percutaneous drainage techniques

3 группа

Консервативная терапия

28

33,3

Group 3

Drug therapy

Всего

Total

 

84

100

Выбор тактики лечения и метода восстановления пассажа мочи зависел от наличия и причин наруше­ния уродинамики, формы ГП, тяжести состоянии боль­ного, длительности заболевания и решался индивиду­ально в каждом конкретном случае.

Открытая операция была выполнена 18 больным ГП, причём у 50 % имел место первичный ГП, в 50 % случаев ГП развился на фоне нарушенной уродина­мики. Апостематозный пиелонефрит диагностирован у 9 (50 %) больных. Очаговые гнойно-деструктивные изменения в виде карбункула выявлены у 5 (27,7 %) больных, абсцесса — 3 (16,7 %). В одном случае (5,6 %) имело место сочетание карбункула и абсцесса. Пе­риод наблюдения за данной группой больных после проведенного оперативного лечения составил от 1 до 8 лет.

Чрескожное дренирование почек и деструктив­ных образований в почках (абсцесс) проведено 38 больным ГП. В 26,3 % случаев диагностирован пер­вичный ГП, в 73,7 % — вторичный (обструктивный) пиелонефрит. По форме ГП группа представлена сле­дующим образом: апостематозный пиелонефрит — 26 (68,5 %) больных, карбункул — 2 (5,2 %) больных, абсцесс — 9 (23,7 %) больных, сочетание карбункула и абсцесса — 1 (2,6 %) пациентка. Период наблюдения после проведенного оперативного лечения составил от 1 до 5 лет.

Широкое внедрение в клиническую практику ме­тодов ультразвуковой диапевтики и применение со­временных высокоэффективных антибактериальных препаратов позволило у 28 больных провести консер­вативное лечение первичного (необструктивного) ГП. В данной группе преобладали больные с гнойно-де­структивной формой ГП в виде единичного карбунку­ла — 21 (75 %) больных, апостематозный пиелонеф­рит в ранние сроки развития заболевания выявлен у 7 (25 %) больных. Клиническая характеристика больных ГП представлена в таблице 2.

 

Таблица 2. Клиническая характеристика больных ГП

Table 2. Clinical characteristics of patients with purulent pyelonephritis

Лечение

Treatment

Кол-во боль­ных, %

Number of patients,%

Возраст больных 

Age of patients

Пол

Sex

Гнойный пиелонефрит

Purulent pyelonephritis

М
male

Ж
female

первичный

primary

вторичный

secondary

Открытая органосохраняющая операция

16 (19%)

46

14

7

9

Чрескожные методы дрениро­вания

Percutaneous drainage techniques

38

(45,3%)

47,1

12 26

 

10

28

Консервативная терапия

Drug therapy

28 

(33,3%)

33,7

2 26

 

28

0

Нефрэктомия

Nephrectomy

2

(2,4%)

63

0

2

2

0

Всего

Total

84

(100%)

42,4

16

68

47

37

Клиническое, лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое обследования и наблюдение паци­ентов проводилось в урологической клинике РМАПО на базе ГКБ имени С.П. Боткина. Радиологическое обследование состояло из непрямой изотопной анги­ографии и динамической нефросцинтиграфии и про­водилось на кафедре радиологии во 2-м радиодиагностическом отделении радиологической клиники РМАПО.

При обследовании больных анализировали жа­лобы, данные анамнеза по заболеванию и сопутству­ющей патологии, частота возникновения рецидивов острого пиелонефрита, а также наличие или отсут­ствие и степень выраженности осложнений ГП, в за­висимости от метода лечения. Пациентам проводили общий осмотр и мониторинг артериального давле­ния. В таблице 3 представлены методы обследования больных ГП.

 

Таблица 3. Методы диагностики, используемые в оценке анатомо-функционального состояния почек

Table 3. Diagnostic methods used in assessing the anatomical and functional state of the kidneys

Методы исследования

Research methods

Число исследований

Number of studies

Обзорная урография
Survey Urography
84
Экскреторная урография
Excretory Urography
77
Ультразвуковое исследование в В - режиме
Ultrasound, B - mode
84
Ультразвуковое доплеровское исследование
Doppler Ultrasound
84
Компьютерная томография с контрастированием
Computed Tomography (with bolus amplification)
16
Динамическая нефросцинтиграфия
Dynamic Nephroscintigraphy
84

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «В & К Medical» 3533, «LOGIQ 400» фирмы «General Electric», которые оснащены режимами цве­тового допплеровского картирования, импульсного допплера и «энергетического» цветового картирова­ния.

Ультразвуковые исследования проводили путём наружного сканирования. При ультразвуковом ис­следовании почек оценивали следующие параметры: линейные размеры почек, их контуры, подвижность и состояние паранефральной клетчатки; оценка парен­химы почек — толщина, эхогенность, кортико-медуллярный индекс; наличие или отсутствие деформации и расширения чашечно-лоханочной системы, степень её расширения, однородность содержимого; наличие или отсутствие конкрементов, их размеры и располо­жение; состояние кровотока и перфузии тканей с по­мощью цветового доплеровского картирования, им­пульсного допплера и «энергетического» цветового картирования.

Обзорную и экскреторную урографию выполняли по общепринятой методике.

Компьютерная томография с контрастированием выполнялась так же по общепринятой методике. Для визуализации почек использовался компьютерный томограф фирмы «Toshiba - SAA 90B» с прямоуголь­ным детектором большого поля зрения и компьюте­ром для обработки данных «Toshiba-Tosbec». Рекон­струкция томографических срезов осуществлялась по математическим программам, основанным на ал­горитмах интегральных преобразований и входящим в пакет математического обеспечения томографиче­ской системы.

Для изучения состояния почечного кровотока и функционального состояния почек проводили 2 этапа одной комплексной процедуры (нефросцинтиграфии) непрямую изотопную ангиографию (НАГ) и динами­ческую нефросцинтиграфию (ДНСГ). Первый после инъекции кратковременный этап непрямой изотоп­ной ангиографии позволяет извлечь информацию о поступлении и прохождении радиофармпрепарата (РФП) через почечные кровеносные сосуды, второй этап (ДНСГ) отражает, в основном, процессы посту­пления и прохождения препарата через почечную па­ренхиму и собирательную систему. Радионуклидное исследование почек выполнялось до и после лечения на гамма-камере NB - 9100 (производства Венгрия) с компьютерной системой обработки сцинтиграфической информации СЦИНТИПРО©.

Для визуальной оценки и локализации областей задержки транспорта РФП всем пациентам произво­дилось статическое исследование в 4 проекциях (за­дняя, правая боковая, левая боковая, передняя) через 30 минут после введения РФП и окончания записи ди­намической части исследования в положении стоя по стандартной методике.

Для оценки функционального состояния почек использовали радиофармпрепарат меркаптоацетилглицерин (МАГ-3) меченый Тс-99м, секретирующийся почками с высокой эффективностью. Применение именно этого РФП при гнойно-воспалительных за­болеваниях почек обусловлено тем, что он подобно гиппурану, выводится преимущественно механизмом канальцевой секреции. Физические характеристики данного РФП: энергия излучения — 144 КЭВ, период полураспада — 6,04 часов. Вводимая активность составила 74-148 МБк. Эффективная доза внутреннего облучения на органы и ткани составила 0,0079 мЗв/ МБк. Использование данного препарата позволяет при низких вводимых активностях получать высокое качество изображения при гипертензии, сниженной функции почек, обструктивной уропатии.

Обработка ренограмм заключалась в опреде­лении значений следующих показателей: времени максимального накопления РФП (rmax); периода полувыведения (Т )½); ренального индекса (РИ); перфузионного индекса (ПИ).

При традиционной обработке данных радио­нуклидного исследования почек проводится оценка функции органа в целом. С целью выявления локаль­ных функциональных изменений, оценки их степени и распространенности наиболее объективными явля­ются представления данных в виде параметрического анализа.

Параметрические (функциональные) изображе­ния органа являются удобной и наглядной формой представления отдельных значений диагностически значимого параметра на границе пространственной разрешающей способности сцинтиграмм, т.е. на уров­не одной ячейки матрицы. Преимущества такого пред­ставления данных особенно интересны в аспекте об­наружения локальных функциональных изменений, а также оценки их степени и распространенности.

Для ДНСГ диагностически значимыми были вы­браны показатели времени транспорта РФП через поч­ку — время его максимального накопления (Тmах) и период полувыведения (Т )½), отражающие состояние почечной уродинамики. Пространственное распреде­ление Тmах представляет собой нарастание значений данного показателя от периферии изображения ор­гана к центральной или центрально-медиальной его части, что отражает быстрое накопление препарата в паренхиме и поступление его в чашечно-лоханочную систему и лоханочно-мочеточниковый сегмент. Рас­пределение показателя Т ½ так же носит довольно равномерный характер с тенденцией к некоторому увеличению значений параметра в центральной и центрально-медиальной части органа, отражающей прохождение РФП через собирательную систему почки.

Результаты

Динамика восстановления почечной функции по данным НАГ и ДНСГ у больных исследуемых групп представлена в таблице 4. Для оценки достоверно­сти различия мы использовали непараметрический критерий «Wilcoxon». При сопоставлении полученных результатов можно сделать заключение, что восста­новление почечной функции у больных 2 и 3 групп происходит в 1,5 - 2 раза быстрее (р<0,05), при срав­нении с 1 группой.

 

Таблица 4. Динамика восстановления почечной функции по данным НАГ и ДНСГ у больных исследуемых групп (средние значения показателей пораженной почки)

Table 4. Dynamics of renal function recovery according to data of nephroangiography and dynamic nephroscintigraphy in patients of the studied groups (average values of the affected kidney)

Группы больных

Groups of patients

Показатели

Indicators

До лечения

Before treatment

После лечения

After treatment

12 месяцев

12 month

36 месяцев

36 month

60 месяцев

60 months

Норма

Normal

1 Группа

Group 1

НАГ ПИ (%)

32,7

35,7

37,4

42,9

45 - 55

ДНСГ

Tmax (мин)

12,1

8,8

7,4

10

< 5

Т ½ (мин)

16,3 + ∞

12,7

14

10,3

< 28

РИ (%)

32,6

34,7

38,2

43,1

45 - 55

2 Группа

Group 2

НАГ ПИ (%)

37,2

42,4

42,5

42,9

45 - 55

ДНСГ

Tmax (мин)

9,6

4,2

4,4

4,4

< 5

Т ½ (мин)

15,1 + ∞

11,7

11,4

10,2

< 28

РИ (%)

36,9

42,3

42,5

44,5

45 - 55

3 Группа

Group 3

НАГ ПИ (%)

39,4

46,1

41,5

42,9

45 - 55

ДНСГ

Tmax (мин)

6

5,2

4,4

4,4

< 5

Т ½ (мин)

10,9 + ∞

7,7

12,5

10,2

< 28

РИ (%)

39,7

46,3

43,7

44,5

45 - 55

Примечания: «+∞» - символ обозначает, что в группе присутствуют пациенты, у которых значение данного показателя не опреде­ляется за период исследования

Comments: "+∞» -  the symbol means that there are patients in the group whose value of this indicator is not determined during the study period

 

Вышеуказанные результаты следует интерпрети­ровать следующим образом. У пациентов 1 группы до лечения имела место более тяжелая степень на­рушения секреторно-экскреторной функции (СЭФ) пораженной почки. Любое оперативное вмешатель­ство — всегда дополнительная травма для организ­ма. При проведении открытой операции на почке при гнойно-деструктивных изменениях всегда прово­дится её декапсуляция, что, на наш взгляд, является отрицательным моментом, так как после декапсуляции в дальнейшем происходит спаяние почки с окру­жающими тканями, ограничение её подвижности с ухудшением как магистрального, так и внутрипочечного кровотока. Именно этим считаем, обусловлено длительное, от 2 до 5 лет, восстановление почечной функции у больных 1 группы. Происходит постепен­ное снижение включения РФП в сосудистое русло пораженной почки, перфузии корковых отделов, фор­мирование нефроангиосклероза. При наблюдении в динамике через 12, 36, 84 месяцев пораженная почка частично восстанавливает свою функцию, видимо за счет резервных нефронов, преимущественно у боль­ных молодого возраста. У больных пожилого и стар­ческого возраста, особенно при наличии сахарного диабета, ХП, восстановления почечной функции не происходит в указанные сроки наблюдения.

У пациентов с вторичным ГП в начале развития заболевания (2 группа) отмечено также снижение по­ступления РФП в сосудистое русло почки, удлинение накопления, диффузно-неравномерное распределе­ние РФП в почке с нарушением уродинамики. При своевременном и адекватном дренировании поч­ки происходит восстановление функции в короткие сроки — от 1 до 3 месяцев. При несвоевременном и неадекватном восстановлении уродинамики и нали­чии выраженных гнойных изменений регистрируется средняя степень нарушения секреторно-экскретор­ной функции почки, которая сохраняется до 12 меся­цев наблюдения.

У больных 3 группы с первичным ГП в стадии еди­ничного карбункула или апостематозного воспаления в начале развития заболевания возможна и эффек­тивна консервативная терапия. Несмотря на наличие средней степени нарушения СЭФ, у большей части больных достигнуть обратного развития воспали­тельных изменений и восстановить функциональное состояние пораженной почки удалось в кратчайшие сроки — за 6 месяцев. Считаем, что столь позитив­ные результаты обусловлены отсутствием нарушения пассажа мочи у больных данной группы, отсутствием повышенного внутрилоханочного давления и калико- венозных рефлюксов.

Достоверного различия степени восстановления почечной функции у больных 2 и 3 групп не выявлено.

Распределение больных трех групп по степени нарушения секреторно-экскреторной функции по­чек при наблюдении в динамике через 12, 36 и 60 месяцев после лечения, представлено на рисунках 1, 2, 3.

 

Рисунок 1. Распределение больных трех групп по степени нарушения СЭФ через 12 месяцев после лечения (n=23)

Figure 1. Distribution of patients in three groups according to the severity of kidneys' impaired secretory and excretory functions 12 months after treatment (n = 23)

 

 

Рисунок 2. Распределение больных трех групп по степени нарушения СЭФ через 36 месяцев после лечения (n=29)

Figure 2. Distribution of patients in three groups according to the severity of kidneys' impaired secretory and excretory functions 36 months after treatment (n = 29)

 

 

Рисунок 3. Распределение больных трех групп по степени нарушения СЭФ через 60 месяцев после лечения (n=32)

Figure 3. Distribution of patients in three groups according to the severity of kidneys' impaired secretory and excretory functions 36 months after treatment (n = 32)

 

Степень восстановления почечной функции без­условно зависит от формы гнойного пиелонефрита, возраста, длительности заболевания, вирулентности возбудителя, наличия сопутствующих заболеваний и иммунного статуса больного, а также метода лечения, что убедительно подтверждено данными комплекс­ного радионуклидного исследования.

Для оценки состояния перфузии паренхимы почек приводим данные допплерографии в исследованных группах в динамике. Показатели представлены в та­блице 5.

 

Таблица 5. Данные допплерографии исследуемых групп в динамике (n=84)

Table 5. Dynamics of changes in Doppler Ultrasound indices of patients in the studied groups (n = 84)

Примечание: отсутствует * только в зоне имеющегося ранее абсцесса - для больных с абсцессом почки

Сomments: absent * only in the area of previously existing abscess (for patients with kidney abscess)

Степень восстановления почечной функции безусловно зависит от формы гнойного пиелонефрита, возраста, длительности заболевания, вирулентности возбудителя, наличия сопутствующих заболеваний и иммунного статуса больного, а также метода лечения, что убедительно подтверждено данными комплексного радионуклидного исследования.

Для оценки состояния перфузии паренхимы почек приводим данные допплерографии в исследованных группах в динамике. Показатели представлены в таблице 5.

Данные по состоянию перфузии поражённых почек после перенесённого ГП представлены на рисунках 4, 5, 6.

 

Рисунок 4. Распределение больных трех групп по состоянию перфузии через 12 месяцев после лечения (n = 29)

Figure 4. Distribution of patients in the three groups according to the state of perfusion 12 months after treatment (n = 29)

Примечание: «*» - локальное снижение перфузии в зоне ранее имеющегося карбункула для больных, получавших консервативную терапию; локальное отсутствие перфузии в зоне ранее имеющегося абсцесса почки для больных, которым проведено чрескожное дренирование.

Comments: «*» - local reduction of perfusion in the area of the previously existing carbuncle for patients who received conservative therapy; local absence of perfusion in the area of previously existing kidney abscess for patients who underwent percutaneous drainage.

 

 

Рисунок 5. Распределение больных трех групп по состоянию перфузии через 36 месяцев после лечения (n = 25)

Figure 5. Distribution of patients in the three groups according to the state of perfusion 36 months after treatment (n = 25)

Примечание: «*» - локальное снижение перфузии в зоне ранее имеющегося карбункула для больных, получавших консервативную терапию; локальное отсутствие перфузии в зоне ранее имеющегося абсцесса почки для больных, которым проведено чрескожное дренирование.

Comments: «*» - local reduction of perfusion in the area of the previously existing carbuncle for patients who received conservative therapy; local absence of perfusion in the area of previously existing kidney abscess for patients who underwent percutaneous drainage.

 

 

Рисунок 6. Распределение больных трех групп по состоянию перфузии через 60 месяцев после лечения (n = 30)

Figure 6. Distribution of patients in the three groups according to the state of perfusion 60 months after treatment (n = 30)

Примечание: «*» - локальное отсутствие перфузии в зоне ранее имеющегося абсцесса почки для больных, которым проведено чре­скожное дренирование.

Comments: «*» - local absence of perfusion in the area of previously existing kidney abscess for patients who underwent percutaneous drainage.

Перфузия паренхимы поражённой почки при наблюдении в динамике восстанавливается у больных 2 и 3 групп (р<0,05), что находит подтверждение в меньшей травматизации почки при применении «щадящих» методов лечения и своевременного и адекватного дренирования. Однако и в этих группах имеется определенный процент больных, у которых отсутствует перфузия корковых отделов, но он не велик в сравнении с больными 1 группы. При отдаленном наблюдении (более 84 месяцев) у 75 % больных первой группы отмечено отсутствие перфузии паренхимы поражённой почки ввиду развития нефроангиосклероза.

Обсуждение

Наличие, прогрессирование и степень выражен­ности поздних осложнений ГП, таких как артериаль­ная гипертензия, хронический пиелонефрит, зависят от возраста, наличия фоновых урологических заболе­ваний, отягчающих течение ГП, а также своевремен­ной госпитализации и метода лечения. ХП как ослож­нение наиболее часто встречался у больных 1 группы (44% случаев) через 36-60 месяцев после открытой операции. Во 2 и 3 группах частота возникновения ХП составила по 28 % соответственно, достоверные при­знаки заболевания отмечены в отдаленные сроки (60 и более месяцев) за исключением больных, длитель­но страдающих МКБ. Наличие артериальной гипер­тензии отмечено у 25% больных, ни в одном случае ее возникновение не было связано с перенесенным ГП, но стойкое прогрессирование в 41% случаев отмечено в сроки 60 и более месяцев у больных, которым вы­полнена открытая операция.

Частота возникновения рецидивов ОП распреде­лилась следующим образом:

  • у больных 1 группы (n=18) рецидивы заболева­ния имели место у 9 (50%) больных в сроки наблюде­ния от 12 до 36 месяцев, заключались в периодически возникающей фазе активного воспаления хронического пиелонефрита;
  • у больных 2 группы (n=38) рецидивы отмечены в 9 случаях (23,7%); 8 больных 2 группы страдают МКБ, рецидивным камнеобразованием, что является при­чиной рецидивирования хронического пиелонефрита;
  • у больных 3 группы (n=28) рецидивы выявлены в 46% случаев (13 больных) в отдаленные сроки наблю­дения (60 месяцев).

При сравнении больных трёх групп по частоте воз­никновения рецидивов высокая степень достоверно­сти получена между 2 и 3 группами (р<0,001), также достоверное различие получено между 1 и 2 группа­ми (р<0,01).

Частота рецидивов ОП в 1 и 2 группах объяс­нялась наличием заболеваний, приводящих к на­рушению уродинамики, в первую очередь МКБ с рецидивным камнеобразованием, что создавало не­благоприятный фон и способствовало переходу за­болевания в хроническую форму с периодическими обострениями.

В 3 группе больных рецидивы возникали в отда­ленные сроки (60 месяцев), что с наибольшей долей вероятности не связано с перенесенным ГП. В по­давляющем большинстве случаев в 3 группу вошли пациентки молодого возраста с наличием сопутству­ющих гинекологических заболеваний, инфекций, пе­редающихся половым путем, что и являлось одной из причин рецидивирующего уретрита и цистита, и восходящего пиелонефрита.

С учётом наиболее часто встречающихся отдален­ных осложнений (артериальная гипертензия, хрони­ческий пиелонефрит) разработан алгоритм динами­ческого наблюдения за больными, перенёсшими ГП. Данный алгоритм включает: мониторинг артериаль­ного давления, ультразвуковое исследование с доп­плерографией, динамическую нефросцинтиграфию, общий анализ мочи, бактериологическое исследова­ние мочи, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям).

Выводы

  1. Степень и время восстановления почечной функции зависят от состояния уродинамики, фоновых урологических заболеваний, формы гнойного пиело­нефрита, а также метода лечения. После применения малоинвазивных методов лечения гнойного пиело­нефрита функция почек восстанавливается в 1,5-2 раза быстрее (РИ 42,3 %; 46,3 %, ПИ 42,4 %; 46,1 %), чем после открытого оперативного вмешательства (РИ 34,7 %, ПИ 35,7 %).
  2. Частота рецидивов острого пиелонефрита в большей степени зависит от исходного функциональ­ного состояния почек и формы гнойного пиелонефри­та, нежели от метода лечения.
  3. Отдаленные осложнения, возникшие на фоне нарушенной функции почек, в частности, прогресси­рование артериальной гипертензии в 41 % случаев и хронический пиелонефрит в 44 % случаев наиболее часто и в более ранние сроки наблюдались у пациен­тов, которым выполнены открытые операции.
  4. Алгоритм динамического наблюдения за больными, перенёсшими ГП, должен включать: ди­намическую нефросцинтиграфию, ультразвуковое исследование с допплерографией, мониторинг арте­риального давления, общий анализ мочи, бактерио­логическое исследование мочи, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по по­казаниям).

Список литературы

1. Войно-Ясенецкий А.М. Острый пиелонефрит: клиника, диагностика, лечение: Дисс. … док. мед. наук. 1969: 34-38.

2. Журавлев В.Н. Острый пиелонефрит. Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Екатеринбург. 1996:17-84.

3. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Берников Е.В., Герасимова Н.П. Функциональное состояние почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит. Инфекции в хирургии. «Медиа Медика». 2007;5(1):37-41.

4. Митусова Е.В. Сравнительный анализ течения острого обструктивного пиелонефрита, вызванного различными родами неклостридиальных анаэробов: Дисс. … канд. мед. наук. Ростов/Д; 2015:132-140.

5. Комяков Б.К., Новиков А.И., Замятнин С.А., Ялфимов И.С. Качество медицинской помощи при острых инфекционных заболеваниях почки и мочевого пузыря. Урология. 2010;5:3-6.

6. Коган М.И., Набока Ю.Л., Гудима И.А., Газаев З.И., Ибишев Х.С., Митусова Е.В. Новый взгляд на этиологическую структуру острого обструктивного пиелонефрита. Современные проблемы науки и образования. 2012; 4: 68. eLIBRARY ID: 17882900

7. Аляев Ю.Г., Амосов М.А., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. М.: Р. Валент: 2001.

8. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит: современная диагностика и лечение: Дисс. … докт. мед. наук. М.; 2002:11-204.

9. Синякова Л.А., Видюков В.И., Серегин А.В. Возможности эндоскопических методов в лечении гнойного пиелонефрита. Материалы X Российского съезда урологов. М.; 2002:783.

10. van Nieuwkoop C, Hoppe BP, Bonten TN, Van’t Wout JW, Aarts NJ, Mertens BJ, Leyten EM, Koster T, Wattel-Louis GH, Delfos NM, Ablij HC, Elzevier HW, van Dissel JT. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis. 2010;51(11):1266-1272. DOI: 10.1086/657071

11. Lujan Galan M, Paez Borda A, Fernandez Gonzalez I, Llorente Abarca C, Romero Cajigal I, Bustamante Alarma S, Berenguer Sanchez A. Usefulness of ultrasonography in the assessment of acute pyelonephritis. Arch Esp Urol. 1997;50(1):46-50. PMID: 9182488

12. Keogan MT, Hertzberg BS, Kliewer MA, DeLong DM, Paulson EK, Carroll BA. Doppler sonography in the diagnosis of antepartum pyelonephritis: value of intrarenal resistive index measurements. J Ultrasound Med. 1996;15(1):13-17. PMID: 8667478

13. Лопаткин Н.А., Глейзер Ю.Я., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии. М.: Медицина; 1977:45-54.

14. Насникова И.Ю. Значение допплерографии в оценке нарушения уродинамики: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 1997: 26.48.


Об авторах

Л. А. Синякова
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ.
Россия

Синякова Любовь Александровна – д.м.н., профессор; профессор кафедры урологии и хирургической андрологии.

Москва.


Е. В. Берников
ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 51» Департамента здравоохранения города Москвы.
Россия

Берников Евгений Валерьевич – к.м.н., врач-уролог, онколог отделения урологии.

Москва.


О. Б. Лоран
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ.
Россия

Лоран Олег Борисович – Академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор; профессор кафедры урологии и хирургической андрологии.

Москва.


Для цитирования:


Синякова Л.А., Берников Е.В., Лоран О.Б. Функциональное состояние почек у больных, перенёсших гнойный пиелонефрит. Вестник урологии. 2018;6(4):49-59. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-4-49-59

For citation:


Sinyakova L.A., Bernikov E.V., Loran O.B. Kidneys functional state in patients suffered purulent pyelonephritis. Urology Herald. 2018;6(4):49-59. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-4-49-59

Просмотров: 1576


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)