Острый пиелонефрит (ОП) по своей частоте превосходит все почечные болезни, вместе взятые [1]. Гнойный пиелонефрит (ГП), яв­ляясь одной из самых тяжёлых осложнённых инфек­ций мочевых путей, представляет собой серьезную клиническую проблему, связанную со сложностью выбора диагностики и оптимальной активной тактики лечения и последующей реабилитацией этой катего­рии больных [2][3]. Частота встречаемости ОП остаёт­ся крайне высокой, а качество оказания медицинской помощи — не вполне удовлетворительным [4][5][6].

До последнего времени общепризнанным мето­дом лечения преимущественно обструктивного ГП являлось открытое оперативное вмешательство, суть его сводилась к ревизии почки, нефростомии, декапсуляции, рассечении или иссечении карбункулов, вскрытии и дренировании абсцессов и околопочечного пространства. Несмотря на внедрение в клиниче­скую практику методов ультразвуковой диапевтики, разработки дифференцированного подхода к выбору тактики лечения осложненного пиелонефрита, все еще продолжают выполняться открытые операции при гнойном пиелонефрите [7][8][9][10][11][12].

Показатели функционального состояния почек во многом определяют последующую реабилитацию больных, прогнозируют возможную частоту рециди­вов ОП и характер осложнений в ранние и отдален­ные сроки динамического наблюдения [13][14].

В доступной литературе мы не встретили инфор­мации об оценке функционального состояния почек у больных, перенёсших ГП, в зависимости от методов его лечения. Отдаленные результаты лечения боль­ных гнойным пиелонефритом изучены недостаточно.

Цель исследования: изучить результаты (ближай­шие и отдалённые) функционального состояния почек у больных, перенёсших ГП, при применении диффе­ренцированного подхода к тактике лечения.

В основу настоящей работы положен анализ ре­зультатов обследования и лечения 84 больных в воз­расте от 15 до 70 лет, перенёсших ГП. По гендерному признаку пациенты были распределены следующим образом: 16 (19 %) мужчин, 68 (81 %) женщин. Соот­ношение мужчин и женщин составило 1: 4,3. Право­сторонний ГП имел место у 49 (58,3 %) пациентов, ле­восторонний ОГП — у 34 (40,5 %) пациентов, у 1 (1,2 %) пациентки имело место двустороннее поражение почек.

Среди наблюдающихся 84 больных, первичный пи­елонефрит выявлен у 47 (56 %) больных, вторичный — у 37 (44 %) больных. Из 47 больных первичным ГП апостематозный пиелонефрит был диагностирован у 10 (21,2 %), первичный ГП в стадии единичного кар­бункула — у 24 (51,2 %), в стадии абсцесса — у 13 (27,6 %) пациентов. У 3 больных первичный ГП развил­ся на фоне сахарного диабета, также имели место такие сопутствующие заболевания как хронический аднексит, хронический сальпингоофорит, хронический тонзиллит и другие.

Основной фактор развития ГП — нарушение уродинамики, наиболее частой причиной которого явля­ется мочекаменная болезнь (МКБ). Среди наблюда­емых нами больных МКБ страдали 42,9 % пациента. Камни мочеточника, вызывая наиболее выраженное нарушение уродинамики, являются главным факто­ром риска развития ГП, что отмечено в наших наблю­дениях в 77,8 % случаев.

Исходя из использования дифференцированного подхода в лечении ГП (открытая операция, чрескож­ные методы дренирования, консервативная терапия), все пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, которым выполнена откры­тая операция. Вторую группу составили пациенты, ко­торым проводилось чрескожное дренирование почек, абсцессов, забрюшинного пространства; в третью — пациенты, получавшие только консервативную тера­пию (табл. 1).

Выбор тактики лечения и метода восстановления пассажа мочи зависел от наличия и причин наруше­ния уродинамики, формы ГП, тяжести состоянии боль­ного, длительности заболевания и решался индивиду­ально в каждом конкретном случае.

Открытая операция была выполнена 18 больным ГП, причём у 50 % имел место первичный ГП, в 50 % случаев ГП развился на фоне нарушенной уродина­мики. Апостематозный пиелонефрит диагностирован у 9 (50 %) больных. Очаговые гнойно-деструктивные изменения в виде карбункула выявлены у 5 (27,7 %) больных, абсцесса — 3 (16,7 %). В одном случае (5,6 %) имело место сочетание карбункула и абсцесса. Пе­риод наблюдения за данной группой больных после проведенного оперативного лечения составил от 1 до 8 лет.

Чрескожное дренирование почек и деструктив­ных образований в почках (абсцесс) проведено 38 больным ГП. В 26,3 % случаев диагностирован пер­вичный ГП, в 73,7 % — вторичный (обструктивный) пиелонефрит. По форме ГП группа представлена сле­дующим образом: апостематозный пиелонефрит — 26 (68,5 %) больных, карбункул — 2 (5,2 %) больных, абсцесс — 9 (23,7 %) больных, сочетание карбункула и абсцесса — 1 (2,6 %) пациентка. Период наблюдения после проведенного оперативного лечения составил от 1 до 5 лет.

Широкое внедрение в клиническую практику ме­тодов ультразвуковой диапевтики и применение со­временных высокоэффективных антибактериальных препаратов позволило у 28 больных провести консер­вативное лечение первичного (необструктивного) ГП. В данной группе преобладали больные с гнойно-де­структивной формой ГП в виде единичного карбунку­ла — 21 (75 %) больных, апостематозный пиелонеф­рит в ранние сроки развития заболевания выявлен у 7 (25 %) больных. Клиническая характеристика больных ГП представлена в таблице 2.

Клиническое, лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое обследования и наблюдение паци­ентов проводилось в урологической клинике РМАПО на базе ГКБ имени С.П. Боткина. Радиологическое обследование состояло из непрямой изотопной анги­ографии и динамической нефросцинтиграфии и про­водилось на кафедре радиологии во 2-м радиодиагностическом отделении радиологической клиники РМАПО.

При обследовании больных анализировали жа­лобы, данные анамнеза по заболеванию и сопутству­ющей патологии, частота возникновения рецидивов острого пиелонефрита, а также наличие или отсут­ствие и степень выраженности осложнений ГП, в за­висимости от метода лечения. Пациентам проводили общий осмотр и мониторинг артериального давле­ния. В таблице 3 представлены методы обследования больных ГП.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «В & К Medical» 3533, «LOGIQ 400» фирмы «General Electric», которые оснащены режимами цве­тового допплеровского картирования, импульсного допплера и «энергетического» цветового картирова­ния.

Ультразвуковые исследования проводили путём наружного сканирования. При ультразвуковом ис­следовании почек оценивали следующие параметры: линейные размеры почек, их контуры, подвижность и состояние паранефральной клетчатки; оценка парен­химы почек — толщина, эхогенность, кортико-медуллярный индекс; наличие или отсутствие деформации и расширения чашечно-лоханочной системы, степень её расширения, однородность содержимого; наличие или отсутствие конкрементов, их размеры и располо­жение; состояние кровотока и перфузии тканей с по­мощью цветового доплеровского картирования, им­пульсного допплера и «энергетического» цветового картирования.

Обзорную и экскреторную урографию выполняли по общепринятой методике.

Компьютерная томография с контрастированием выполнялась так же по общепринятой методике. Для визуализации почек использовался компьютерный томограф фирмы «Toshiba - SAA 90B» с прямоуголь­ным детектором большого поля зрения и компьюте­ром для обработки данных «Toshiba-Tosbec». Рекон­струкция томографических срезов осуществлялась по математическим программам, основанным на ал­горитмах интегральных преобразований и входящим в пакет математического обеспечения томографиче­ской системы.

Для изучения состояния почечного кровотока и функционального состояния почек проводили 2 этапа одной комплексной процедуры (нефросцинтиграфии) непрямую изотопную ангиографию (НАГ) и динами­ческую нефросцинтиграфию (ДНСГ). Первый после инъекции кратковременный этап непрямой изотоп­ной ангиографии позволяет извлечь информацию о поступлении и прохождении радиофармпрепарата (РФП) через почечные кровеносные сосуды, второй этап (ДНСГ) отражает, в основном, процессы посту­пления и прохождения препарата через почечную па­ренхиму и собирательную систему. Радионуклидное исследование почек выполнялось до и после лечения на гамма-камере NB - 9100 (производства Венгрия) с компьютерной системой обработки сцинтиграфической информации СЦИНТИПРО©.

Для визуальной оценки и локализации областей задержки транспорта РФП всем пациентам произво­дилось статическое исследование в 4 проекциях (за­дняя, правая боковая, левая боковая, передняя) через 30 минут после введения РФП и окончания записи ди­намической части исследования в положении стоя по стандартной методике.

Для оценки функционального состояния почек использовали радиофармпрепарат меркаптоацетилглицерин (МАГ-3) меченый Тс-99м, секретирующийся почками с высокой эффективностью. Применение именно этого РФП при гнойно-воспалительных за­болеваниях почек обусловлено тем, что он подобно гиппурану, выводится преимущественно механизмом канальцевой секреции. Физические характеристики данного РФП: энергия излучения — 144 КЭВ, период полураспада — 6,04 часов. Вводимая активность составила 74-148 МБк. Эффективная доза внутреннего облучения на органы и ткани составила 0,0079 мЗв/ МБк. Использование данного препарата позволяет при низких вводимых активностях получать высокое качество изображения при гипертензии, сниженной функции почек, обструктивной уропатии.

Обработка ренограмм заключалась в опреде­лении значений следующих показателей: времени максимального накопления РФП (rmax); периода полувыведения (Т )½); ренального индекса (РИ); перфузионного индекса (ПИ).

При традиционной обработке данных радио­нуклидного исследования почек проводится оценка функции органа в целом. С целью выявления локаль­ных функциональных изменений, оценки их степени и распространенности наиболее объективными явля­ются представления данных в виде параметрического анализа.

Параметрические (функциональные) изображе­ния органа являются удобной и наглядной формой представления отдельных значений диагностически значимого параметра на границе пространственной разрешающей способности сцинтиграмм, т.е. на уров­не одной ячейки матрицы. Преимущества такого пред­ставления данных особенно интересны в аспекте об­наружения локальных функциональных изменений, а также оценки их степени и распространенности.

Для ДНСГ диагностически значимыми были вы­браны показатели времени транспорта РФП через поч­ку — время его максимального накопления (Тmах) и период полувыведения (Т )½), отражающие состояние почечной уродинамики. Пространственное распреде­ление Тmах представляет собой нарастание значений данного показателя от периферии изображения ор­гана к центральной или центрально-медиальной его части, что отражает быстрое накопление препарата в паренхиме и поступление его в чашечно-лоханочную систему и лоханочно-мочеточниковый сегмент. Рас­пределение показателя Т ½ так же носит довольно равномерный характер с тенденцией к некоторому увеличению значений параметра в центральной и центрально-медиальной части органа, отражающей прохождение РФП через собирательную систему почки.

Динамика восстановления почечной функции по данным НАГ и ДНСГ у больных исследуемых групп представлена в таблице 4. Для оценки достоверно­сти различия мы использовали непараметрический критерий «Wilcoxon». При сопоставлении полученных результатов можно сделать заключение, что восста­новление почечной функции у больных 2 и 3 групп происходит в 1,5 - 2 раза быстрее (р<0,05), при срав­нении с 1 группой.

Вышеуказанные результаты следует интерпрети­ровать следующим образом. У пациентов 1 группы до лечения имела место более тяжелая степень на­рушения секреторно-экскреторной функции (СЭФ) пораженной почки. Любое оперативное вмешатель­ство — всегда дополнительная травма для организ­ма. При проведении открытой операции на почке при гнойно-деструктивных изменениях всегда прово­дится её декапсуляция, что, на наш взгляд, является отрицательным моментом, так как после декапсуляции в дальнейшем происходит спаяние почки с окру­жающими тканями, ограничение её подвижности с ухудшением как магистрального, так и внутрипочечного кровотока. Именно этим считаем, обусловлено длительное, от 2 до 5 лет, восстановление почечной функции у больных 1 группы. Происходит постепен­ное снижение включения РФП в сосудистое русло пораженной почки, перфузии корковых отделов, фор­мирование нефроангиосклероза. При наблюдении в динамике через 12, 36, 84 месяцев пораженная почка частично восстанавливает свою функцию, видимо за счет резервных нефронов, преимущественно у боль­ных молодого возраста. У больных пожилого и стар­ческого возраста, особенно при наличии сахарного диабета, ХП, восстановления почечной функции не происходит в указанные сроки наблюдения.

У пациентов с вторичным ГП в начале развития заболевания (2 группа) отмечено также снижение по­ступления РФП в сосудистое русло почки, удлинение накопления, диффузно-неравномерное распределе­ние РФП в почке с нарушением уродинамики. При своевременном и адекватном дренировании поч­ки происходит восстановление функции в короткие сроки — от 1 до 3 месяцев. При несвоевременном и неадекватном восстановлении уродинамики и нали­чии выраженных гнойных изменений регистрируется средняя степень нарушения секреторно-экскретор­ной функции почки, которая сохраняется до 12 меся­цев наблюдения.

У больных 3 группы с первичным ГП в стадии еди­ничного карбункула или апостематозного воспаления в начале развития заболевания возможна и эффек­тивна консервативная терапия. Несмотря на наличие средней степени нарушения СЭФ, у большей части больных достигнуть обратного развития воспали­тельных изменений и восстановить функциональное состояние пораженной почки удалось в кратчайшие сроки — за 6 месяцев. Считаем, что столь позитив­ные результаты обусловлены отсутствием нарушения пассажа мочи у больных данной группы, отсутствием повышенного внутрилоханочного давления и калико- венозных рефлюксов.

Достоверного различия степени восстановления почечной функции у больных 2 и 3 групп не выявлено.

Распределение больных трех групп по степени нарушения секреторно-экскреторной функции по­чек при наблюдении в динамике через 12, 36 и 60 месяцев после лечения, представлено на рисунках 1, 2, 3.

Степень восстановления почечной функции без­условно зависит от формы гнойного пиелонефрита, возраста, длительности заболевания, вирулентности возбудителя, наличия сопутствующих заболеваний и иммунного статуса больного, а также метода лечения, что убедительно подтверждено данными комплекс­ного радионуклидного исследования.

Для оценки состояния перфузии паренхимы почек приводим данные допплерографии в исследованных группах в динамике. Показатели представлены в та­блице 5.

Степень восстановления почечной функции безусловно зависит от формы гнойного пиелонефрита, возраста, длительности заболевания, вирулентности возбудителя, наличия сопутствующих заболеваний и иммунного статуса больного, а также метода лечения, что убедительно подтверждено данными комплексного радионуклидного исследования.

Для оценки состояния перфузии паренхимы почек приводим данные допплерографии в исследованных группах в динамике. Показатели представлены в таблице 5.

Данные по состоянию перфузии поражённых почек после перенесённого ГП представлены на рисунках 4, 5, 6.

Перфузия паренхимы поражённой почки при наблюдении в динамике восстанавливается у больных 2 и 3 групп (р<0,05), что находит подтверждение в меньшей травматизации почки при применении «щадящих» методов лечения и своевременного и адекватного дренирования. Однако и в этих группах имеется определенный процент больных, у которых отсутствует перфузия корковых отделов, но он не велик в сравнении с больными 1 группы. При отдаленном наблюдении (более 84 месяцев) у 75 % больных первой группы отмечено отсутствие перфузии паренхимы поражённой почки ввиду развития нефроангиосклероза.

Наличие, прогрессирование и степень выражен­ности поздних осложнений ГП, таких как артериаль­ная гипертензия, хронический пиелонефрит, зависят от возраста, наличия фоновых урологических заболе­ваний, отягчающих течение ГП, а также своевремен­ной госпитализации и метода лечения. ХП как ослож­нение наиболее часто встречался у больных 1 группы (44% случаев) через 36-60 месяцев после открытой операции. Во 2 и 3 группах частота возникновения ХП составила по 28 % соответственно, достоверные при­знаки заболевания отмечены в отдаленные сроки (60 и более месяцев) за исключением больных, длитель­но страдающих МКБ. Наличие артериальной гипер­тензии отмечено у 25% больных, ни в одном случае ее возникновение не было связано с перенесенным ГП, но стойкое прогрессирование в 41% случаев отмечено в сроки 60 и более месяцев у больных, которым вы­полнена открытая операция.

Частота возникновения рецидивов ОП распреде­лилась следующим образом:

При сравнении больных трёх групп по частоте воз­никновения рецидивов высокая степень достоверно­сти получена между 2 и 3 группами (р<0,001), также достоверное различие получено между 1 и 2 группа­ми (р<0,01).

Частота рецидивов ОП в 1 и 2 группах объяс­нялась наличием заболеваний, приводящих к на­рушению уродинамики, в первую очередь МКБ с рецидивным камнеобразованием, что создавало не­благоприятный фон и способствовало переходу за­болевания в хроническую форму с периодическими обострениями.

В 3 группе больных рецидивы возникали в отда­ленные сроки (60 месяцев), что с наибольшей долей вероятности не связано с перенесенным ГП. В по­давляющем большинстве случаев в 3 группу вошли пациентки молодого возраста с наличием сопутству­ющих гинекологических заболеваний, инфекций, пе­редающихся половым путем, что и являлось одной из причин рецидивирующего уретрита и цистита, и восходящего пиелонефрита.

С учётом наиболее часто встречающихся отдален­ных осложнений (артериальная гипертензия, хрони­ческий пиелонефрит) разработан алгоритм динами­ческого наблюдения за больными, перенёсшими ГП. Данный алгоритм включает: мониторинг артериаль­ного давления, ультразвуковое исследование с доп­плерографией, динамическую нефросцинтиграфию, общий анализ мочи, бактериологическое исследова­ние мочи, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям).