Органосохраняющее лечение при двустороннем уротелиальном раке верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря

Введение. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) представляет собой редкую, но агрессивную злокачественную патологию, характеризующуюся высокой частотой рецидивирования, трудностями стадирования и риском имплантационного метастазирования. У пациентов с билатеральным или мультифокальным поражением стандартная нефруретерэктомия приводит к утрате почечной функции, ограничивая возможности системной терапии и снижая качество жизни. Современные клинические рекомендации всё чаще рассматривают органосохраняющие эндоскопические вмешательства у строго отобранных пациентов. В работе представлен клинический случай успешного применения поэтапного органосохраняющего подхода (лазерная эксцизия, неоадъювантная химиотерапия, нефруретерэктомия, адъювантная иммунотерапия) у пациента с метахронным первично-множественным уротелиальным раком.
Клиническое наблюдение. Пациент 62 лет с длительным анамнезом немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и рецидивирующим течением, несмотря на многократные трансуретральные резекции и внутрипузырную терапию. При обследовании выявлено двустороннее поражение верхних мочевыводящих путей. Выполнена уретеропиелоскопия с лазерной мультифокальной эксцизией опухолей лоханки левой почки, левого мочеточника (Ta low grade) и трансуретральная резекция мочевого пузыря. Проведены 4 курса неоадъювантной химиотерапии (гемцитабин + цисплатин) по поводу инвазивного уротелиального рака лоханки правой почки (cT2N0M0). Достигнут частичный ответ по RECIST v1.1 (уменьшение опухоли на 39 – 58%). Выполнена лапароскопическая нефруретерэктомия справа с паракавальной лимфаденэктомией и резекцией устья правого мочеточника. Гистологически: инвазивная уротелиальная карцинома high grade pT2N0, TRG 3 (плохой ответ на НАХТ). СКФ после всех вмешательств снизилась до 58 мл/мин./1,73 м². Назначена адъювантная иммунотерапия ниволумабом.
Заключение. Описанный клинический случай демонстрирует, что даже при неполном патоморфологическом ответе на неоадъювантную химиотерапию, комплексный подход с сохранением функции единственной почки позволяет достичь радикального онкологического результата, предоставляя возможность для проведения адъювантной иммунотерапии и ограничивающий перевод пациента в ренопривное состояние. Органосохраняющие вмешательства при УРВМП должны рассматриваться в специализированных центрах с мультидисциплинарным подходом.

1. Soria F., Shariat S.F., Lerner S.P., Fritsche H.M., Rink M, Kassouf W., Spiess P.E., Lotan Y., Ye D., Fernández M.I., Kikuchi E., Chade D.C., Babjuk M., Grollman A.P., Thalmann G.N. Epidemiology, diagnosis, preoperative evaluation and prognostic assessment of upper-tract urothelial carcinoma (UTUC). World J Urol. 2017;35(3):379-387. DOI: 10.1007/s00345-016-1928-x

2. Colin P., Koenig P., Ouzzane A., Berthon N., Villers A., Biserte J., Rouprêt M. Environmental factors involved in carcinogenesis of urothelial cell carcinomas of the upper urinary tract. BJU Int. 2009;104(10):1436- 1440. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08838.x

3. Cosentino M., Palou J., Gaya J.M., Breda A., Rodriguez-Faba O., Villavicencio-Mavrich H. Upper urinary tract urothelial cell carcinoma: location as a predictive factor for concomitant bladder carcinoma. World J Urol. 2013;31(1):141-145. DOI: 10.1007/s00345-012-0877-2

4. Rouprêt M., Seisen T., Birtle A.J., Capoun O., Compérat E.M., Dominguez-Escrig J.L., Gürses Andersson I., Liedberg F., Mariappan P., Hugh Mostafid A., Pradere B., van Rhijn B.W.G., Shariat S.F., Rai B.P., Soria F, Soukup V., Wood R.G., Xylinas E.N., Masson-Lecomte A., Gontero P. European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: 2023 Update. Eur Urol. 2023;84(1):49-64. DOI: 10.1016/j.eururo.2023.03.013

5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Bladder Cancer (Version 1.2023). National Comprehensive Cancer Network; 2023. Accessed on June 15, 2025. URL: https://wellprept-prod-storage.s3.amazonaws.com/files/331_ZlgDUr1t_.pdf

6. Traxer O., Keller E.X. Thulium fiber laser: the new player for kidney stone treatment? A comparison with Holmium:YAG laser. World J Urol. 2020;38(8):1883-1894. DOI: 10.1007/s00345-019-02654-5

7. Defidio L., Antonucci M., De Dominicis M., Fuchs G., Patel A. ThuliumHolmium:YAG Duo Laser in Conservative Upper Tract Urothelial Cancer Treatment: 13 Years Experience from a Tertiary National Referral Center. J Endourol. 2019;33(11):902-908. DOI: 10.1089/end.2019.0308

8. Cutress M.L., Stewart G.D., Zakikhani P, Phipps S, Thomas B.G., Tolley D.A. Ureteroscopic and percutaneous management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC): systematic review. BJU Int. 2012;110(5):614-628. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11068.x

9. Yakoubi R., Colin P., Seisen T., Léon P., Nison L., Bozzini G., Shariat S.F., Rouprêt M. Radical nephroureterectomy versus endoscopic procedures for the treatment of localised upper tract urothelial carcinoma: a metaanalysis and a systematic review of current evidence from comparative studies. Eur J Surg Oncol. 2014;40(12):1629-1634. DOI: 10.1016/j.ejso.2014.06.007

10. Leow J.J., Chong Y.L., Chang S.L., Valderrama B.P., Powles T., Bellmunt J. Neoadjuvant and Adjuvant Chemotherapy for Upper Tract Urothelial Carcinoma: A 2020 Systematic Review and Meta-analysis, and Future Perspectives on Systemic Therapy. Eur Urol. 2021;79(5):635-654. DOI: 10.1016/j.eururo.2020.07.003

11. Hosogoe S., Hatakeyama S., Kusaka A., Hamano I., Iwamura H., Fujita N., Yamamoto H., Tobisawa Y., Yoneyama T., Yoneyama T., Hashimoto Y., Koie T., Ohyama C. Platinum-based Neoadjuvant Chemotherapy Improves Oncological Outcomes in Patients with Locally Advanced Upper Tract Urothelial Carcinoma. Eur Urol Focus. 2018;4(6):946-953. DOI: 10.1016/j.euf.2017.03.013

12. Bajorin D.F., Witjes J.A., Gschwend J.E., Schenker M, Valderrama B.P., Tomita Y., Bamias A., Lebret T., Shariat S.F., Park S.H., Ye D., Agerbaek M., Enting D, McDermott R., Gajate P., Peer A., Milowsky M.I., Nosov A., Neif Antonio J. Jr, Tupikowski K., Toms L., Fischer B.S., Qureshi A., Collette S., Unsal-Kacmaz K., Broughton E., Zardavas D., Koon H.B., Galsky M.D. Adjuvant Nivolumab versus Placebo in Muscle-Invasive Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2021;384(22):2102-2114. Erratum in: N Engl J Med. 2021;385(9):864. DOI: 10.1056/NEJMoa2034442

13. Seisen T., Peyronnet B., Dominguez-Escrig J.L., Bruins H.M., Yuan C.Y., Babjuk M., Böhle A., Burger M., Compérat E.M., Cowan N.C., Kaasinen E., Palou J., van Rhijn B.W., Sylvester R.J., Zigeuner R., Shariat S.F., Rouprêt M. Oncologic Outcomes of Kidney-sparing Surgery Versus Radical Nephroureterectomy for Upper Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review by the EAU Non-muscle Invasive Bladder Cancer Guidelines Panel. Eur Urol. 2016;70(6):1052-1068. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.07.014

14. Lughezzani G., Jeldres C., Isbarn H., Shariat S.F., Sun M., Pharand D., Widmer H., Arjane P., Graefen M., Montorsi F., Perrotte P., Karakiewicz .PI. A critical appraisal of the value of lymph node dissection at nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Urology. 2010;75(1):118-124. DOI: 10.1016/j.urology.2009.07.1296

15. Roscigno M., Shariat S.F., Margulis V., Karakiewicz P., Remzi M., Kikuchi E., Zigeuner R., Weizer A., Sagalowsky A., Bensalah K., Raman J.D., Bolenz C., Kassou W, Koppie T.M., Wood C.G., Wheat J., Langner C., Ng C.K., Capitanio U., Bertini R., Fernández M.I., Mikami S., Isida M., Ströbel P., Montorsi F. The extent of lymphadenectomy seems to be associated with better survival in patients with nonmetastatic upper-tract urothelial carcinoma: how many lymph nodes should be removed? Eur Urol. 2009;56(3):512-518. DOI: 10.1016/j.eururo.2009.06.004