Органосохраняющее лечение при двустороннем уротелиальном раке верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря

Введение

Эпидемиология и значимость проблемы. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) составляет относительно небольшую долю среди всех уротелиальных злокачественных новообразований, однако его клиническое значение непропорционально велико ввиду высокой агрессивности и сложности лечения. По данным эпидемиологических исследований, УРВМП встречается в 5 – 10% всех случаев уротелиального рака, при этом годовая заболеваемость в странах Европы и Северной Америки составляет 1 – 2 случая на 100 000 населения [1]. Однако в последние десятилетия отмечается некоторый рост выявляемости УРВМП, что связывают как с улучшением методов диагностики (мультифазная компьютерная томография (КТ), уретеропиелоскопия), так и с истинным увеличением заболеваемости, особенно среди пожилых пациентов и лиц с длительным стажем курения [2].

Важной особенностью УРВМП является высокая частота синхронных и метахронных опухолей мочевого пузыря. По данным крупных регистров, у 30 – 50% пациентов с УРВМП в анамнезе или в процессе наблюдения диагностируется рак мочевого пузыря, и напротив — у 2 – 4% пациентов с первичным раком мочевого пузыря впоследствии развивается УРВМП [3]. Эта биологическая особенность, обусловленная концепцией «поля канцеризации» (field cancerization) всего уротелия, требует особого внимания при планировании обследования, лечения и наблюдения.

Прогноз при УРВМП тесно связан со стадией и степенью дифференцировки опухоли. Пятилетняя выживаемость при неинвазивных (Ta) и низкозлокачественных (low grade) опухолях достигает 80 – 90%, тогда как при инвазивных (≥ T2) и высокозлокачественных (high grade) формах она составляет до 40 – 60%. Особенно неблагоприятны мультифокальные и билатеральные поражения, при которых риск прогрессирования и метастазирования существенно возрастает [4].

Клинические рекомендации по органосохраняющему лечению. В течение многих лет «золотым стандартом» лечения УРВМП оставалась радикальная нефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника и стенки мочевого пузыря. Однако в последнее десятилетие произошёл существенный пересмотр этой парадигмы. Ведущие урологические ассоциации — Европейская ассоциация урологов (EAU), Американская урологическая ассоциация (AUA) и Американская Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) — включили в свои клинические рекомендации разделы, посвящённые органосохраняющему лечению УРВМП [4][5].

Согласно действующим рекомендациям EAU (2023), органосохраняющее лечение (эндоскопическая аблация, сегментарная резекция мочеточника, уретеропиелоскопия с лазерной эксцизией) может рассматриваться у следующих категорий пациентов [4]:

1) абсолютные показания: единственная функциональная почка, двусторонний УРВМП, хроническая болезнь почек с высоким риском прогрессирования до терминальной стадии;

2) относительные показания: небольшие опухоли (< 2 см), низкая степень злокачественности (low grade), поверхностный рост (Ta/T1), отсутствие признаков инвазии, мультифокальность при условии возможности полного эндоскопического удаления;

3) противопоказания к органосохранному лечению: инвазивные опухоли (стадия ≥ T2), высокозлокачественные (high grade) крупные опухоли, признаки метастатического поражения, невозможность адекватного визуального контроля.

При этом в рекомендациях подчёркивается, что органосохраняющие вмешательства должны выполняться только в высокоспециализированных центрах с опытом проведения уретеропиелоскопии и лазерной хирургии, а также при условии строгого онкологического контроля и тщательного информированного согласия пациента.

Роль лазерных технологий. Эндоскопическая лазерная эксцизия стала основным инструментом органосохраняющего лечения УРВМП. Среди различных лазерных систем (гольмиевый, неодимовый, тулиевый и тулиевый волоконный) особый интерес вызывает тулиевый волоконный лазер (TFL), который обладает уникальными свойствами: глубина лазерного проникновения не превышает 0,2 мм, что позволяет выполнять прецизионное иссечение тканей с минимальным повреждением окружающих структур и хорошим гемостатическим эффектом [6][7]. Кроме того, тулиевый волоконный лазер эффективен при любом положении волокна (контактный и бесконтактный режимы), что особенно важно при работе в сложных анатомических условиях внутри чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

Многоцентровые исследования показывают, что частота рецидивов после лазерной резекции УРВМП составляет 25 – 40% при low grade и 60 – 70% при high grade, что сопоставимо с результатами после нефр­уретерэктомии для аналогичных стадий [8][9]. При этом частота осложнений (перфорация, стеноз мочеточника, кровотечение) не превышает 5 – 10%, что значительно ниже, чем при открытых операциях.

Проблема выбора между неоадъювантной и адъювантной системной терапией. У пациентов с инвазивным УРВМП (≥ T2) стандартом является выполнение радикальной нефруретерэктомии с последующей адъювантной химиотерапией у отобранных больных. Однако результаты крупных метаанализов показывают, что адъювантная химиотерапия на основе цисплатина улучшает безрецидивную, но не общую выживаемость, и ассоциируется со значительной токсичностью [10]. В связи с этим возрастает интерес к неоадъювантной химиотерапии (НАХТ), которая позволяет воздействовать на микрометастазы на раннем этапе, уменьшить размер первичной опухоли, облегчить хирургическое вмешательство и оценить химиочувствительность in vivo. По данным нескольких ретроспективных серий, НАХТ при УРВМП ассоциируется с частичным патоморфологическим ответом (≤ pT1) у 30 – 45% пациентов и с полным патоморфологическим ответом (pCR) у 10 – 15% [10][11]. Однако отсутствие крупных рандомизированных исследований ограничивает широкое внедрение НАХТ в рутинную клиническую практику.

Адъювантная иммунотерапия. Важнейшим прорывом последних лет стало внедрение ингибиторов иммунных контрольных точек (PD-1 / PD-L1) в лечение уротелиального рака. В исследовании CheckMate 274 (2021) было показано, что адъювантная терапия ниволумабом у пациентов с высоким риском рецидива (pT3 – pT4, pN+ или pT2 с высокими факторами риска) после радикальной операции по поводу уротелиального рака (включая УРВМП) улучшает безрецидивную выживаемость и имеет приемлемый профиль безопасности [12]. Это открыло новые возможности для пациентов с резидуальным заболеванием или плохим ответом на неоадъювантную терапию.

Цель исследования — на примере клинического случая продемонстрировать возможность и эффективность комплексного мультидисциплинарного подхода в лечении пациента с билатеральным уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря.

Клиническое наблюдение

Пациент 62 лет. Анамнез жизни без особенностей. Нефротоксических привычек (длительный приём НПВП, фитопрепаратов) не имел. Индекс курения: 40 лет.

Впервые диагноз немышечно-инва­зивного рака мочевого пузыря установлен в 2022 году (pTaN0M0, low grade). С 2022 по 2025 год по месту жительства пациенту выполняли неоднократные трансуретральные резекции (ТУР) мочевого пузыря по поводу многочисленных рецидивов. Проведены индукционные курсы внутрипузырной химиотерапии доксорубицином (февраль 2024 года), БЦЖ-иммунотерапии (14.05.2024 – 20.06.2024). После очередной ТУР (март 2025 года) выполнен индукционный курс внутрипузырной химиотерапии митомицином С (апрель 2025 года). В октябре 2025 года при плановом контроле диагностирован очередной рецидив.

Мультифазная КТ (08.10.2025). Правая почка: множественные опухолевые узлы в чашечно-лоханочной системе, максимальным размером 3,3 × 2,2 см, с инвазией паренхимы почки на отдельных участках — клиническая стадия cT2N0M0. Левая почка: в лоханке, в области лоханочно-мочеточникового сегмента, множественные опухолевые образования до 1,7 × 1,1 см — cT1N0M0. Отдельный узел до 1,0 см — в верхней чашечке левой почки. Метастазов в регионарных лимфоузлах и отдалённых органах не выявлено (рис. 1, 2).

МРТ малого таза (03.10.2025): Множественные опухолевые образования мочевого пузыря с признаками поверхностного роста, без вовлечения мышечного слоя, паравезикальной клетчатки и устьев мочеточников (рис. 3).

Решение междисциплинарного консилиума. Учитывая билатеральное поражение верхних мочевыводящих путей, сохранённую функцию обеих почек, возраст пациента и многократные рецидивы рака мочевого пузыря, принято решение о поэтапном органосохраняющем подходе:

1-й этап — лазерная эксцизия опухолей левой почки (как менее инвазивной, с целью сохранения функции) и ТУР мочевого пузыря.

2-й этап (после оценки гистологии) — планирование системной терапии и радикального лечения справа.

Хирургическое лечение (первый этап). 18.11.2025 — уретеропиелоскопия слева с лазерной мультифокальной резекцией опухолей лоханки и верхней чашечки левой почки с использованием тулиевого волоконного лазера (1 Дж, 10 ‒ 15 Гц). Опухолевые образования удалены в пределах визуально неизменённых тканей (R0). Все резецированные фрагменты извлечены петлевой нитиноловой корзинкой G-Paw (рис. 4). Интраоперационно осложнений не отмечено. Стентирование левого мочеточника. Длительность операции — 90 минут, кровопотеря — незначительная. Послеоперационный период гладкий.

24.11.2025 — трансуретральная резекция мочевого пузыря с биполярной электроэксцизией всех визуализируемых опухолевых очагов (7 образований). Длительность операции — 60 минут, кровопотеря — незначительная. Интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период без осложнений, уретральный катетер удалён на 3-и сутки.

Морфологические результаты первого этапа. Левая почка: неинвазивная папиллярная уротелиальная карцинома low grade (Ta). Мочевой пузырь: неинвазивная папиллярная уротелиальная карцинома low grade, без инвазии мышечного слоя.

Химиотерапия. С 20.12.2025 по 04.03.2026 пациенту проведено 4 курса нео­адъювантной химиотерапии по схеме гемцитабин + цисплатин (гемцитабин 1000 мг/м² в 1-й и 8-й дни, цисплатин 70 мг/м² в 1 день, 21-дневный цикл). Переносимость удовлетворительная (тошнота I степени, астения I – II степени, без фебрильной нейтропении). Коррекция доз не потребовалась.

По данным контрольной КТ 3 зон с внутривенным контрастированием от 10.03.2026: при сравнении с данными от 08.10.2025 определяется уменьшение размеров опухолевых образований в лоханке (до 1,7 × 1,8 см) и нижней группе чашечек правой почки (до 1,6 × 1,2 см).

Согласно критериям RECIST v1.1 уменьшение суммы диаметров целевых поражений на ≥ 30% квалифицируется как частичный ответ (PR).

Контрольная уретеропиелоскопия слева (02.04.2026): макроскопических признаков рецидива опухоли в лоханке и чашечках левой почки не выявлено. Замена мочеточникового стента.

Радикальное лечение справа (второй этап). 10.04.2026 выполнена лапароскопическая нефруретерэктомия справа с паракавальной лимфаденэктомией и резекцией правого устья (рис. 5). Длительность операции — 215 минут, кровопотеря — 150 мл. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период гладкий. Дренаж удалён на 6-е сутки. Пациент активизирован на 1-е сутки. Выписан из стационара на 12-е сутки (23.04.2026).

Функциональные результаты. СКФ (CKD-EPI) после операции (за 2 дня до выписки) — 58 мл/мин/1,73 м², креатинин — 118 мкмоль/л. Это соответствует хронической болезни почек 3а стадии, что является приемлемым для единственной функционирующей левой почки и позволяет планировать адъювантную системную терапию.

Морфологические результаты. Гистологический тип: инвазивная папиллярная и плоскоклеточная дифференцировка (уротелиальная карцинома high grade, G2) (рис. 6). Глубина инвазии: инвазия в глубокий мышечный слой лоханки — pT2. Хирургические края: резекция R0 (края свободны от опухоли). Лимфатические узлы (паракавальные, 8 узлов): без признаков метастатического поражения — pN0. Оценка ответа на неоадъювантную химиотерапию (TRG): TRG 3.

Дальнейшая тактика. Междисциплинарный консилиум с участием онкоурологов, химиотерапевтов и радиологов. Учитывая стадию рака лоханки правой почки pT2N0 high grade, плохой патоморфологический ответ на НАХТ (TRG 3), отсутствие метастазов в лимфоузлах, сохранную функцию единственной левой почки (СКФ 58 мл/мин/1,73 м²), а также данные исследования CheckMate 274, демонстрирующие преимущество адъювантного ниволумаба у пациентов с высоким риском рецидива после радикальной операции по поводу уротелиального рака, принято решение о назначении адъювантной иммунотерапии ниволумабом в дозе 240 мг внутривенно каждые 2 недели в течение 12 месяцев.

Обсуждение

Представленный клинический случай иллюстрирует несколько ключевых принципов современного ведения пациентов с мультифокальным и билатеральным уротелиальным раком, которые следует обсуждать в контексте действующих клинических рекомендаций и литературы.

Согласно рекомендациям EAU (2023), пациенты с билатеральным УРВМП или с поражением единственной почки являются приоритетными кандидатами на органосохраняющее лечение [4]. В данном случае удалось полностью удалить опухоль левой почки (Ta low grade) с использованием тулиевого лазера, что подтверждено гистологически (R0). Функция левой почки сохранилась (СКФ 58 мл/мин/1,73 м² после нефруретерэктомии справа), что позволило избежать заместительной почечной терапии. Контрольная уретеропиелоскопия через 4,5 месяца не выявила рецидива, что согласуется с литературными данными о низкой частоте рецидивов (около 25 – 30%) в течение первого года после лазерной аблации low grade опухолей [8][9][13].

На сегодняшний день не существует проспективных рандомизированных исследований НАХТ при УРВМП, однако ряд крупных ретроспективных когорт и метаанализов демонстрируют её потенциальную пользу. В систематическом обзоре Leow и соавт. (2021) частота патоморфологического ответа (≤ pT1) после НАХТ составила 35%, а полный ответ (pCR) — 12% [10]. В нашем случае достигнут частичный рентгенологический ответ (PR по RECIST) с уменьшением опухоли на 39 – 58%, однако патоморфологический ответ был расценён как TRG 3 (плохой). Это указывает на то, что рентгенологическая оценка может не полностью коррелировать с патоморфологической, что согласуется с данными Hosogoe и соавт. (2021), которые отметили, что у 40 – 50% пациентов сохраняется остаточная инвазивная опухоль, несмотря на объективный ответ по КТ [11]. Тем не менее даже неполный ответ позволил выполнить радикальную R0 резекцию.

Результаты исследования CheckMate 274 (Bajorin et al., NEJM 2021) показали, что ниволумаб улучшает безрецидивную выживаемость у пациентов с мышечно-инвазивным уротелиальным раком (включая УРВМП) после радикальной операции. В общей популяции пациентов высокого риска медиана безрецидивной выживаемости составила 20,8 месяца против 10,8 месяца в группе плацебо (HR 0,70; 98,22% ДИ 0,55 – 0,90), тогда как в подгруппе с экспрессией PD-L1 ≥ 1% преимущество было ещё более выраженным (HR 0,55; 98,72% ДИ 0,35 – 0,85) [12]. Наш пациент имеет pT2N0 high grade с плохим ответом на НАХТ, что является показанием к адъювантной иммунотерапии, особенно учитывая сохранную функцию единственной почки (СКФ > 50 мл/мин/1,73 м²). Ниволумаб не имеет существенной нефротоксичности, что важно в данной клинической ситуации.

В случае УРВМП справа мы выполнили паракавальную лимфаденэктомию (удалено 8 лимфатических узлов, pN0). Хотя точный объём лимфодиссекции при УРВМП остаётся дискутабельным, ряд авторов рекомендует удаление не менее 5 – 10 узлов для адекватного стадирования [4][14][15]. Полученные данные исключили N+ статус, что повлияло на решение о назначении именно адъювантной, а не паллиативной системной терапии.

Учитывая достигнутый результат, следует признать, что данный подход требует высокой технической оснащённости, опыта эндоскописта и химиотерапевта, а также длительного наблюдения. Кроме того, отсутствие рандомизированных данных по НАХТ при УРВМП оставляет вопрос о её рутинном применении открытым. Однако в правильно отобранных клинических ситуациях, подобных описанной, такой подход является оправданным.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует успешное применение комплексного мультидисциплинарного подхода у пациента с метахронными первично-множественными уротелиальными опухолями мочевого пузыря и билатеральным поражением лоханок почек.

Даже при наиболее сложных формах мультифокального уротелиального рака современные лечебные подходы способны обеспечить баланс между онкологической радикальностью и сохранением качества жизни. Дальнейшее накопление подобных наблюдений и проведение проспективных исследований для оптимизации лечебной тактики позволит улучшить результаты лечения данной категории больных.