Распространённость и прогнозирование недержания мочи после трансуретральных вмешательств по поводу гиперплазии простаты: оценка различных подходов

Введение

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) представляет собой прогрессирующее увеличение железистой и стромальной тканей простаты, приводящее к развитию симптомов нижних мочевых путей (СНМП), существенно ухудшающих качество жизни преимущественно у мужчин пожилого возраста. По данным современных популяционных исследований, распространённость ГПЖ возрастает с возрастом, достигая примерно 70% у мужчин старше 60 лет. При этом за последние десятилетия глобальная заболеваемость ГПЖ у пожилых мужчин существенно увеличилась, что подчёркивает её значимость как важной медико-социальной проблемы [1]. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) исторически считается золотым стандартом хирургического лечения ГПЖ при объёме простаты от 30 до 80 мл [2]. В то же время на протяжении последних двух десятилетий арсенал трансуретральных вмешательств существенно расширился за счёт лазерных методов, включая гольмиевую (HoLEP) и тулиевую (ThuLEP, ThuFLEP) энуклеацию, а также фотоселективную вапоризацию (PVP) [3][4].

Несмотря на высокий профиль безопасности современных технологий, недержание мочи (НМ) представляет собой одно из наиболее значимых осложнений трансуретральных вмешательств при ГПЖ [5]. Клиническая значимость данного осложнения обусловлена не только существенным ухудшением качества жизни пациентов, проявляющимся в социальной изоляции, депрессивных расстройствах и дополнительных финансовых нагрузках, но и необходимостью проведения повторных вмешательств и длительного реабилитационного периода [6]. Несмотря на совершенствование хирургической техники и внедрение технологий лазерной энуклеации, послеоперационное недержание мочи остаётся клинически значимой проблемой: по данным метаанализа и недавних ретроспективных исследований, его частота в ранние сроки после HoLEP достигает около 10 – 20% с последующим снижением по мере наблюдения, что существенно влияет на удовлетворённость пациентов результатами вмешательства [7][8]. Данные статистические колебания обусловлены различиями в критериях диагностики и методов оценки недержания мочи. Такая методологическая неоднородность является одной из ключевых причин существенных расхождений в опубликованных данных, препятствуя проведению корректных сравнений исследований между собой [9 ‒ 11].

В связи с этим прогнозирование риска послеоперационного недержания приобретает критическое значение на всех этапах ведения пациента: для предоперационного консультирования, индивидуализации выбора хирургической техники и планирования профилактических мероприятий. Определение предоперационных факторов риска позволяет выявить группу пациентов с повышенной вероятностью развития недержания и применить персонализированный подход к тактике лечения.

Однако различия в группах пациентов, применяемых хирургических подходах и отсутствие стандартизированных критериев определения НМ привели к выделению множества разрозненных факторов риска, что, в свою очередь, обусловило формирование неоднородных многопараметрических прогностических моделей и номограмм с ограниченными возможностями сопоставления результатов.

Целью исследования является систематизация современных данных о частоте и классификации различных форм НМ после трансуретральных вмешательств при ГПЖ, анализ ключевых факторов риска, а также критическая оценка существующих прогностических моделей и номограмм с формулированием перспективных направлений для их дальнейшего совершенствования и клинического внедрения.

Алгоритм литературного поиска

Электронный поиск литературы проводили в базах данных PubMed и eLIBRARY.RU в период с 1999 по 2026 год с ограничением по языку (русский и английский). В PubMed использовали поисковую стратегию с применением терминов MeSH: («Transurethral Resection of Prostate» [Mesh]) AND («Urinary Incontinence/complications» [Mesh] OR «Urinary Incontinence/diet therapy»[Mesh] OR «Urinary Incontinence/drug therapy» [Mesh] OR «Urinary Incontinence/rehabilitation» [Mesh] OR «Urinary Incontinence/surgery» [Mesh] OR «Urinary Incontinence/therapy» [Mesh]); при поиске в eLIBRARY.RU применяли эквивалентные ключевые слова и их русскоязычные аналоги. В обзор включали оригинальные клинические исследования и обзоры, в которых представлены данные о частоте послеоперационного недержания мочи, факторах риска его развития и/или описание прогностических моделей и номограмм, основанных на клинических, уродинамических и визуализационных параметрах. 53 статьи были признаны соответствующими поставленным целям, и их результаты были проанализированы и представлены в настоящем обзоре.

Общая оценка проблемы

Центральной проблемой в изучении послеоперационного НМ является отсутствие единого стандартизированного определения данного состояния. Международное общество по удержанию мочи (ICS) определяет НМ как «жалобу на непроизвольное подтекание мочи», тем самым оставляя критерии постановки диагноза широкими и допускающими субъективную интерпретацию [12]. В клинических исследованиях для оценки недержания мочи применяют как субъективные методы (жалобы пациентов, валидированные опросники, такие как ICIQ-SF, IPSS, UCLA-PCI), так и объективные показатели (подсчёт количества прокладок и результаты 24-часового PAD-теста) [13][14].

Отражением данной проблемы являются данные литературы, демонстрирующие существенную зависимость частоты НМ от используемого определения. В систематическом обзоре C.A. Ceraolo et al. (2025), включившем 40 рандомизированных исследований HoLEP, показано выраженное разнообразие определений НМ, препятствующее корректному сравнению результатов. Авторы подчёркивают редкое использование валидированных опросников (ICIQ, MISI) и непоследовательное разграничение стрессового и ургентного НМ [9][11].

Стрессовое недержание мочи

Стрессовое НМ определяется как непроизвольная потеря мочи при физическом усилии, кашле или чихании [15]. Его основным патогенетическим механизмом при трансуретральных вмешательствах является повреждение наружного уретрального сфинктера в области верхушки предстательной железы и семенного бугорка, обусловленное механической травмой при энуклеации и дилатации уретры [16]. Стойкое и длительное стрессовое НМ после ТУРП является относительно редким осложнением [17]. В крупной ретроспективной когорте Veterans Health Administration (37 991 пациент) через 5 лет после ТУРП НМ отмечено у 19,7% пациентов, прооперированных до 2001 года, и у 15,5% — у прооперированных после 2001 года, тогда как доля пациентов со стрессовым НМ составила 2,2% и 2,8% соответственно [18].

При HoLEP стрессовое НМ встречается существенно чаще в раннем послеоперационном периоде и у большинства пациентов регрессирует в течение последующих месяцев. В многоцентровом исследовании V. Houssin et al. (2021) показано, что после HoLEP доля пациентов с НМ заметно уменьшается между 3 м и 6 м месяцем [19]. В ретроспективном исследовании X. Fan et al. (2024) частота стрессового НМ через 1 месяц после операции значимо различалась в зависимости от техники энуклеации, составляя около 30% при ретроградной методике и около 12% при переднезадней диссекции [8]. Метаанализ M. Yang et al. (2024), включивший 17 исследований и 7939 пациентов, подтвердил выраженное снижение частоты НМ с увеличением срока после операции и показал, что частота стойкого стрессового НМ после HoLEP в современных сериях составляет примерно 1% [7].

Ургентное недержание мочи

Ургентное НМ связано с непреодолимым позывом к мочеиспусканию и импульсивным сокращением детрузора [20][21]. Патогенез ургентного НМ после трансуретральных вмешательств при ГПЖ связывают, с одной стороны, с предоперационной детрузорной гиперактивностью на фоне хронической инфравезикальной обструкции, а с другой — с послеоперационным воспалительным ответом и раздражением мочевого пузыря в зоне вмешательства, включая возможное термическое воздействие [22][23]. В раннем послеоперационном периоде после HoLEP и других эндоскопических вмешательств у 16,6% пациентов наблюдались ургентные симптомы и эпизоды ургентного или смешанного недержания, частота которых в дальнейшем прогрессивно снижалась по мере купирования воспаления и адаптации детрузора [24], а при адекватном лечении в большинстве случаев симптомы регрессировали в течение первых месяцев [25]. После HoLEP ургентные симптомы также являются частыми в ранние сроки, причём, по данным S.J. Kim et al. (2023), медикаментозная терапия по поводу симптомов гиперактивного мочевого пузыря потребовалась примерно у 14,9% пациентов, причем наиболее эффективными тактиками, как показали результаты работы Д.А. Богданова и соавт. (2025), является назначение М-холиноблокаторов и агонистов β3-адренорецепторов [26][27]. При выполнении тулиевой волоконной энуклеации (ThuFLEP) персистирующее НМ более 3 месяцев встречается в 1,6% случаев, включая стрессовое (0,8%), ургентное (0,3%) и смешанное (0,5%) НМ [28]. Метаанализ J. Yan et al. (2022) показал, что ThuLEP ассоциирована с более низкой частотой послеоперационного недержания по сравнению с HoLEP, тогда как различия между ThuLEP и ТУРП не достигли статистической значимости [29].

Сравнительные данные по различным методикам

Согласно анализу национальной базы данных США, включающей 274 808 пациентов, персистирующее НМ развивается у 4,01% пациентов в течение 12 месяцев после операции [30]. Метаанализ J.N. Cornu et al. (2015), охвативший 69 рандомизированных клинических исследований и 8517 пациентов, не выявил значимых различий в частоте НМ между монополярной и биполярной ТУРП [31]. Систематический обзор, включивший только рандомизированные клинические исследования, не установил статистически значимых различий в частоте НМ между методами энуклеации простаты и ТУРП [32]. Современные обзоры рандомизированных исследований по трансуретральным вмешательствам показывают снижение общей частоты осложнений в более поздних работах, однако показатели послеоперационного НМ по-прежнему значительно варьируются между исследованиями вследствие различий в его определении [2].

Факторы риска послеоперационного недержания мочи

Возраст пациента является одним из наиболее воспроизводимых и независимых предикторов послеоперационного НМ в большинстве проведённых исследований. В многоцентровом ретроспективном исследовании V. Houssin et al. (2021), включившем 2346 пациентов после HoLEP, увеличение возраста выступало независимым предиктором НМ [19]. Физиологическими механизмами данной ассоциации являются возрастное снижение силы сфинктера уретры, уменьшение ёмкости мочевого пузыря и нарастание детрузорной гиперактивности [33][34].

Повышенный индекс массы тела (ИМТ) также ассоциирован с риском НМ. В исследовании V. Houssin et al. (2021) ИМТ выступал независимым предиктором НМ [19]. Предполагаемый механизм связан с повышенным внутрибрюшным давлением у пациентов с ожирением, которое увеличивает нагрузку на сфинктерный аппарат уретры [35].

Предоперационная детрузорная гиперактивность является значимым предиктором послеоперационного НМ, особенно его ургентной формы [23]. По данным A. Yanagiuchi et al. (2014), предоперационно выявленная детрузорная гиперактивность, по данным комбинированного уродинамического исследования, является значимым независимым предиктором наличия НМ [36]. Помимо этого, снижение сократимости детрузора до операции рассматривается как предиктор неполного восстановления удержания в послеоперационном периоде [37].

Предоперационные симптомы ургентного НМ, низкий Qmax и большой объём остаточной мочи включены в ряд многофакторных прогностических моделей в качестве независимых предикторов раннего послеоперационного НМ у пациентов, перенёсших хирургическое лечение ГПЖ [38][39]. Показано, что длительно существующая инфравезикальная обструкция и пожилой возраст являются независимыми, но взаимоусиливающими факторами риска дисфункции детрузора в послеоперационном периоде: сроки перехода от стадии компенсации к декомпенсации детрузора определяются как продолжительностью и тяжестью обструкции, так и возрастом пациента [40 ‒ 42].

Объём предстательной железы является важным модификатором риска НМ. При крупных железах (>80 – 100 мл) продолжительность энуклеации и общее время вмешательства увеличиваются, что ассоциировано с повышенным риском повреждения сфинктерного аппарата. В то же время V. Gauhar et al. (2024) в многоцентровом ретроспективном исследовании пациентов с объёмом простаты ≥ 80 мл показали, что общая частота послеоперационного НМ составила около 11,7 – 13,2% и не имела значимых различий между группами по объёму, при этом большинство случаев носило транзиторный характер [43].

Длина мембранозного отдела уретры (MUL), определяемая по данным МРТ, является доказанным анатомическим предиктором восстановления удержания и включается в современные прогностические модели вне зависимости от вида вмешательства на простате [44][45]. В частности, Z. Gu et al. (2023) в исследовании 154 пациентов, перенёсших лапароскопическую радикальную простатэктомию, показали, что МРТ-параметры — MUL, длина интравезикальной протрузии (IPPL) и ширина пуборектальной мышцы (PMW) — являются независимыми параметрами восстановления удержания, а разработанная на их основе номограмма демонстрирует высокую прогностическую мощность [46]. Аналогичная значимость MUL была подтверждена и при эндоскопических вмешательствах по поводу ГПЖ, в частности при HoLEP [47].

Опыт хирурга и эффект «кривой обучения» оказывают существенное влияние на частоту послеоперационного НМ, особенно при освоении технически сложных методик энуклеации. В исследовании K. Shigemura et al. (2016) уровень опыта хирурга выступал независимым предиктором НМ, что стало одной из первых попыток включить параметр кривой обучения в прогностическую модель [48].

Прогностические модели и номограммы

Номограмма представляет собой графический и статистический инструмент, позволяющий рассчитать вероятность определённого клинического исхода на основе совокупности данных о пациенте. Применительно к функциональным результатам хирургического лечения ГПЖ номограммы призваны решить три взаимосвязанные задачи: стратификацию риска осложнений до операции, информирование пациентов в ходе консультации, а также оптимизацию выбора техники операции. В последние годы область прогностического моделирования в урологии быстро развивается: от традиционных логистических регрессионных моделей к применению алгоритмов машинного обучения и глубоких нейронных сетей [49].

Качество прогностических моделей принято оценивать по четырём ключевым критериям: дискриминационной способности, выражаемой площадью под ROC-кривой (AUC) или индексом согласованности (C-index); калибровке, то есть степени соответствия между предсказанными моделью и реально наблюдаемыми вероятностями исхода; клинической полезности, устанавливаемой посредством анализа кривых принятия решений (DCA); а также воспроизводимость результатов, подтверждаемая на независимых клинических когортах. Методологические стандарты TRIPOD и критерии PROBAST обеспечивают систематическую оценку качества публикуемых моделей, позволяя оценивать их применимость в клинической практике [50].

Применительно к эндоскопическим вмешательствам при ГПЖ значимые работы по прогностическому моделированию появились в последние годы, что обусловлено широким внедрением техник энуклеации предстательной железы в клиническую практику. В многоцентровом исследовании V. Houssin et al. (2021) многофакторный логистический регрессионный анализ выявил независимые предикторы НМ (через 3 месяца) после HoLEP: возраст (ОШ = 1,3; 95% ДИ = 1,14 – 1,48), ИМТ (ОШ = 1,23; 95% ДИ = 1,09 – 1,38), предоперационное наличие цистостомы или уретрального катетера (ОШ = 0,62; 95% ДИ = 0,45 – 0,85) и уровень опыта хирурга (у хирургов, выполнивших 21 – 40 операций ОШ = 0,70; 95% ДИ = 0,47 – 1,05, тогда как у хирургов с более чем 40 операциями — ОШ = 0,56; 95% ДИ = 0,42 – 0,75) [19].

X. Li et al. (2021) разработали и валидировали номограмму для прогнозирования раннего стрессового НМ после эндоскопической энуклеации простаты. Независимыми предикторами явились возрастная группа (65 – 69 лет, ≥ 75 лет), категория ИМТ (25 – 30 кг/м², ≥ 30 кг/м²), длительность СНМП ≥ 5 лет и объём предстательной железы ≥ 75 мл. Номограмма продемонстрировала удовлетворительную AUC = 0,775 (ОШ = 0,77; 95%ДИ = 0,716 – 0,833) [51].

X.D. Lan et al. (2026) предложили «P.I. nomogram» — модель для прогнозирования раннего НМ (через 1 месяц) после тулиевой лазерной энуклеации простаты (ThuLEP), построенную с использованием МРТ-данных. В многофакторном анализе форма верхушки простаты типов A — C и интравезикальная протрузия простаты > 2,4 см оставались независимыми предикторами НМ. AUC номограммы составил 0,758 (ОШ = 0,73; 95% ДИ = 0,652 – 0,822). Данная работа представляет один из наиболее актуальных примеров перехода к моделям, сочетающим анатомическую визуализацию с клиническими данными [45].

Наряду с традиционными логистическими номограммами в последние годы стали появляться работы, использующие алгоритмы машинного обучения непосредственно для прогнозирования НМ после трансуретральных вмешательств при ГПЖ. K.Y. Fong et al. (2026) в многоцентровом исследовании построили шесть моделей машинного обучения для предсказания послеоперационного НМ после эндоскопической энуклеации простаты на когорте из 3828 пациентов. В качестве предикторов использовались возраст, объём простаты, предоперационный IPSS, индекс QoL, Qmax, остаточный объём мочи, наличие предоперационного уретрального катетера, раннее апикальное выделение, тип энуклеации (двухдолевая, трёхдолевая или en-bloc) и тип лазерной энергии. Наиболее значимыми предикторами послеоперационного недержания мочи после эндоскопической энуклеации простаты являются предоперационная оценка качества жизни по шкале QoL (ОШ = 1,173; 95% ДИ = 1,06 – 1,299), объём остаточной мочи (ОШ = 1,002; 95% ДИ = 1,001 – 1,003) и наличие предоперационного уретрального катетера или цистостомы (ОШ = 1,681; 95% ДИ = 1,184 – 2,343). Тип энергии также оказывал влияние на риск НМ: использование гольмиевого лазера с технологией MOSES ассоциировалось со снижением риска (ОШ = 0,483; 95% = ДИ 0,232 – 0,946), как и тулиевого волоконного лазера (ОШ = 0,62; 95%ДИ = 0,424 – 0,926) по сравнению с низкомощным гольмиевым лазером, тогда как применение монополярной электрохирургии также сопровождалось уменьшением вероятности НМ (ОШ = 0,456; 95%ДИ = 0,189 – 0,984). В то же время ни форма энуклеации (трёхдолевая или en bloc по сравнению с двухдолевой), ни использование высокомощного гольмиевого лазера, биполярной электрохирургии, тулиевого твердотельного лазера, ни выполнение ранней апикальной диссекции не продемонстрировали статистически значимой связи с риском НМ [52].

H. Shin и et al. (2024) представили модели машинного обучения (CatBoost и XGBoost) для неинвазивной диагностики инфравезикальной обструкции (ИВО) и гипоактивности детрузора у мужчин с СНМП — состояний, точная верификация которых определяет выбор тактики лечения. Модели обучались на данных 4817 пациентов и включали параметры IPSS, урофлоуметрии и ТРУЗИ; XGBoost продемонстрировал AUC-ROC = 0,826 для диагностики ИВО и 0,819 для гипоактивности детрузора. Данная работа демонстрирует потенциал интеграции алгоритмов машинного обучения в предоперационную стратификацию пациентов с ГПЖ, поскольку точная дифференциация механизма СНМП до операции может существенно влиять на прогнозирование функциональных результатов, включая риск послеоперационного НМ [53].

Ключевым направлением является создание инструментов, обеспечивающих доступность прогностических моделей для клинической практики, что является необходимым условием перехода от теоретических разработок к их реальному применению.

Заключение

Частота послеоперационного НМ после трансуретральных вмешательств при ГПЖ существенно различается в опубликованных исследованиях из-за различия в определении НМ и применяемых методах его оценки. К числу основных факторов риска относятся пожилой возраст, повышенный ИМТ, предоперационная детрузорная гиперактивность и ургентные симптомы, низкий Qmax и большой объём остаточной мочи, длительно существующая инфравезикальная обструкция, большой объём простаты, анатомические параметры (в первую очередь длина мембранозного отдела уретры и особенности анатомии верхушки простаты), а также опыт уролога и используемая техника энуклеации. На основе совокупности этих клинико-функциональных и анатомических предикторов в последние годы разрабатываются и валидируются прогностические модели и номограммы, призванные индивидуализировать оценку риска послеоперационного НМ и тем самым оптимизировать предоперационное консультирование и выбор хирургической тактики.