Лапароскопическая резекция почки в условиях внутриартериальной холодовой ишемии при сложных опухолях (R.E.N.A.L. SCORE > 9)

Введение

Золотым стандартом лечения почечно-клеточного рака является резекция почки или нефрэктомия в зависимости от стадии или локализации образования. Стоит упомянуть, что до 15% опухолей почек после выполнения резекции оказываются доброкачественными [1].

Выполнение резекции почки, в отличие от нефрэктомии, не оказывает резко негативного влияния на функциональное состояние почек в послеоперационном периоде, а также снижает риск сердечно-сосудистых осложнений [2].

По данным ряда исследований, общая выживаемость пациентов после резекции почки оказалась выше по сравнению с таковым показателем после нефрэктомии [3].

Выполнение органосохраняющего пособия при опухолях почки в условиях ишемии в ряде случаев является обязательным условием успешного исхода операции как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах [4]. Визуальный контроль, обеспечиваемый ишемией органа, позволяет хирургу более точно и безопасно выполнить все этапы операции [5]. Однако у данной манипуляции есть один существенный недостаток: снижение кровоснабжения органа приводит к кислородной депривации с последующим снижением функциональной активности клеток и высокой вероятностью структурных нарушений в ткани органа [6]. Тепловая ишемия почки при органосохраняющем пособии является потенциальной причиной активации патогенетических механизмов дезорганизации экскреторной функции почки [7].

Нами предложена техника внутриартериальной холодовой перфузии почки для выполнения резекции органа при опухолях высокой степени сложности (R.E.N.A.L. SCORE > 9).

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность методики внутриартериальной холодовой перфузии почки при выполнении лапароскопической резекции почки с опухолью высокой степени сложности (R.E.N.A.L. SCORE > 9).

Материалы и методы

В исследование включены 23 пациента обоих полов с опухолями почки высокой степени сложности по шкале R.E.N.A.L. (9 баллов (n = 15); 10 – 11 баллов (n = 8)). У всех пациентов процесс имел локализованный характер. Хирургическое лечение в объёме лапароскопической резекции почки с внутриартериальной холодовой перфузией было проведено всем пациентам на базе урологического отделения с химиотерапией МНИОИ им. П.А. Герцена с мая 2023 года по январь 2025 года.

Предоперационные данные пациентов включали: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), оценку функционального состояния почек по результатам динамической нефросцинтиграфии, оценку сложности опухоли по шкале R.E.N.A.L. и наличие сопутствующих хронических заболеваний.

Интраоперационные показатели включали продолжительность операции, объём кровопотери, продолжительность ишемии, интраоперационные осложнения.

Послеоперационные критерии представлены следующими показателями: послеоперационные осложнения (по классификации Clavien-Dindo), длительность пребывания в реанимации, длительность пребывания в стационаре, смертность.

Дальнейшее наблюдение пациентов проводили с учётом уровня креатинина и расчётом СКФ, а также данных инструментальных методов: мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, динамической нефросцинтиграфии. Периодичность проведения инструментальных методов диагностики в послеоперационном периоде: МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства на 3-и сутки после операции, через 3, 6 и 12 месяцев после операции, далее — ежегодно. Динамическую нефросцинтиграфию выполняли 1 раз в год.

Методика внутриартериальной холодовой перфузии. Всем пациентам лапароскопическая резекция почки была выполнена с применением техники холодовой перфузии почки (Патент на изобретение РФ № 2793505) [8]. На первом этапе после интубации пациента в положении лёжа на спине с отведённой на 90° рукой на уровне верхней трети плеча под ультразвуковым контролем проводят пункцию плечевой артерии по методу Сельдингера. В плечевую артерию устанавливается гидрофильный интродьюсер. Через интродьюсер заводят диагностический катетер Cobra диаметром 7 Fr, длиной 110 см, внутренний просвет которого 1,5 мм (0,038 дюйма). Через катетер заводят проводник с J-образным изгибом на дистальном конце радиусом 0,97 мм (0,038 дюйма). Под рентген-контролем с введением рентгеноконтрастного неионного йодсодержащего вещества дистальный конец диагностического катетера заводят в почечную артерию. Интродьюсер и катетер фиксируют к руке.

Далее проводят репозицию пациента на бок с фиксацией руки на держателе операционного стола. При помощи иглы Veress накладывают карбоксиперитонеум (12 мм рт. ст.). Устанавливают видеотроакар и три троакара для инструментов по стандартной методике (в подреберной, мезогастральной и подвздошной областях). Осуществляют доступ к левой почечной артерии, вене и гонадной вене, которая слева впадает в левую почечную вену. Для обеспечения оттока охлаждённой до + 4 ℃ жидкости на почечную вену накладывают сосудистый зажим и пересекают левую гонадную вену. При доступе справа формируют с этой целью дефект в стенке правой почечной вены или любом её имеющемся притоке. Симультанно в просвет ранее установленного в почечной артерии диагностического катетера заводят двупросветный баллонный катетер.

Выбор диаметра баллона основывается на предоперационной оценке диаметра почечной артерии по данным артериальной фазы МСКТ органов брюшной полости. Под рентгенологическим контролем выполняют позиционирование раздутого баллона в проксимальной части почечной артерии до полной её окклюзии с дальнейшей контрольной ангиографией. Засекают время начала ишемии. Далее через баллонный катетер осуществляют введение охлаждённого изотонического раствора натрия хлорида 0,9% (+ 4 ℃).

Осуществляют изолированную перфузию почки до полного отмывания содержащейся в ней крови. Почку выключают из магистрального кровотока, что даёт возможность выполнить резекционный этап продолжительное время без риска потери функции почки и паренхиматозного кровотечения. Опухоль почки удаляют, рану почки ушивают. После окончания ушивания паренхимы почки проводят электрокоагуляцию левой гонадной вены при резекции слева или ушивают дефект правой почечной вены при резекции справа, осуществляют пуск кровотока, эвакуацию эндоваскулярных инструментов.

Статистический анализ. Для статистических расчётов использовали обеспечение IBM SPSS Statistics v25.0 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [ Q1; Q3].

Результаты

Средний возраст пациентов составил 49,38 года. У 17 (73,9%) пациентов было выявлено правостороннее почечное поражение, у 6 (26,1%) — левостороннее. На предоперационном этапе у 9 человек был установлен диагноз «Хроническая болезнь почек». Предоперационные показатели пациентов представлены в таблице 1.

Вариантом доступа в 100% случаев был лапароскопический, при этом ни в одном из них не было выполнено конверсии. В таблице 2 представлены интраоперационные параметры и периоперационные осложнения, ассоциированные с методикой внутриартериальной холодовой перфузии почки.

Интраоперационно у 6 пациентов были отмечены следующие осложнения, ассоциированные с методикой: вскрытие компонентов чашечно-лоханочной системы (n = 1), которое потребовало выполнения стентирования верхних мочевых путей внутренним катетером-стентом; перфорация почечной артерии (n = 1), потребовавшая её ушивания; тромбоз плечевой артерии (n = 1), потребовавший выполнения тромбэктомии; тромбоз почечной артерии (n = 1) и воздушная эмболия сегментарных ветвей почечной артерии (n = 2). Воздушная эмболия сегментарных ветвей почечной артерии приводит к выпадению из кровотока того или иного процента почечной паренхимы, что не приводит к каким-либо клиническим проявлениям и не требовало специфического лечения. В свою очередь тромбоз почечной артерии приводит к инфаркту почки, однако ввиду наличия коллатерального кровотока через надпочечниковые артерии и артерии паранефральной клетчатки, не возникает острого некроза и происходит постепенное сморщивание почки, что также не требует дополнительных манипуляций и не отражается на клинической картине, за исключением болевого синдрома, купирующегося назначением ненаркотических анальгетиков.

Наиболее часто в послеоперационном периоде встречались осложнения II степени по классификации Clavien-Dindo (у 5 пациентов): пневмония на третьи сутки была отмечена у одного пациента, острая почечная недостаточность — у одного пациента, инфекция нижних мочевых путей на фоне стояния уретрального катетера — у одного пациента, анемия в послеоперационном периоде была выявлена у 2 пациентов. Осложнения IIIa степени были представлены мочевым затёком в двух случаях, который потребовал во всех случаях установки мочеточникового стента в верхние мочевые пути.

Средняя продолжительность нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде составила 3,25 часа, средняя продолжительность нахождения в стационаре после операции — 5,92 дня.

У 4 (17,4%) пациентов по данным послеоперационного гистологического заключения были выявлены различные варианты доброкачественных образований почек: 3 онкоцитомы, 1 ангиомиолипома. В остальных случаях (n = 19 (82,6%)) морфологическая картина была представлена почечно-клеточным раком.

Основным критерием оценки эффективности проведённого органосохраняющего лечения является сохранность функции оперированной почки. Ни одному пациенту в раннем послеоперационном периоде, а также в течение всей госпитализации не потребовалось проведение гемодиализа. Анализ функционального состояния почек в послеоперационном периоде представлен в таблице 3.

По данным контрольного МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием за весь срок наблюдения, ни в одном случае не было выявлено рецидива заболевания, а основные изменения в зоне операции были представлены рубцовыми изменениями почки.

Обсуждение

Вопрос относительно влияния времени ишемии и её характера на функциональное состояние почки после её резекции исследуется более 30 – 40 лет. Считается, что ишемия может потенцировать повреждение нефронов через следующие патофизиологические механизмы: вазоконстрикция с аномальной компенсаторной реакцией эндотелиальных клеток, канальцевая обструкция с обратным током мочи и реперфузионное повреждение клеток [9]. При этом временной порог, при котором начинается развитие необратимого ишемического повреждения, на данный момент не определён и может быть связан с соматическим статусом пациента [10 – 12]. Так, в исследовании американской группы учёных при многомерном анализе данных 362 пациентов с единственной почкой, которым была проведена её резекция, было обнаружено, что тепловая ишемия продолжительностью > 25 минут сопряжена с высоким риском развития хронической болезни почек IV стадии (HR = 2,27; p < 0,05) [13].

В настоящее время известно несколько способов противоишемической защиты почки при её резекции. Одним из них является обкладывание почки ледяной крошкой или применение ледяного физиологического раствора [14]. Недостатком данного способа является невозможность полноценного снижения температуры в центре почки, что сохраняет риск повреждения паренхимы почки (температурный градиент в связи с поверхностным охлаждением). Методика является трудоёмкой, а попадание ледяной крошки на кишечник может привести к выраженному послеоперационному парезу. Другим вариантом является перфузия охлаждённого солевого раствора при помощи мочеточникового катетера [15]. Однако недостатком данной методики является низкая эффективность охлаждения почки. Также возможна перфузия охлаждённого солевого раствора через почечную артерию путём её прямого канюлирования [16]. Суть метода заключается в прямой канюляции почечной артерии с её проксимальным пережатием зажимом и последующим введением охлаждённого раствора Ringer 20 °C в почку, без воздействия на почечную вену, чтобы обеспечить отток перфузии. Недостатком такого метода является сложная и трудоёмкая система доставки охлаждённого раствора через трубку длиной 431 см, которая вводится в брюшную полость через один лапароскопический троакар, а также нарушение целостности почечной артерии прямой пункцией иглой 21 G. Ещё одним недостатком является необходимость выполнения чреспищеводной термометрии, так как раствор поступает в системный кровоток.

Известен способ лапароскопической резекции почки с суперселективной баллонной окклюзией сегментарной почечной артерии, когда после стандартной предоперационной подготовки непосредственно перед операцией в условиях рентген-операционной выполняется селективная почечная ангиография по стандартной методике для определения артерии, кровоснабжающей сегмент паренхимы с новообразованием [17]. Затем в выбранный участок артерии устанавливается коронарный баллон с его последующим раздуванием, после чего выполняется этап резекции почки. Недостатком метода является высокий риск миграции баллонного катетера из почечной артерии. Однако перекрытие кровотока баллонным катетером может вызвать разрыв почечной артерии, что требует тщательного предоперационного планирования [18].

Заключение

Методика, описанная в нашем исследовании, обеспечивает высокие функциональные результаты в раннем и позднем послеоперационном периодах. Лапароскопическая резекция почки в условиях холодовой внутриартериальной ишемии является эффективным и технически удобным способом хирургического лечения пациентов с анатомически сложными опухолями почек, удаление которых требует продолжительной ишемии органа.