Междисциплинарный подход как эффективный способ диагностики и лечения поражения мочевого пузыря эндометриозом

Введение

Эндометриоз занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости и оказывает негативное влияние на здоровье женщины, снижая качество жизни [1]. В связи с тем, что заболеваемость эндометриозом растёт во всем мире, проблема приобретает большее медико-социальное значение.

Глубокий эндометриоз (ГЭ) — наиболее тяжёлая форма заболевания, представляющая собой поражение органов репродуктивной системы совместно с патологией соседних органов и развитием серьёзных последствий не только для самой пациентки, но и общества в целом (потеря производительности труда и существенные экономические затраты) [2][3].

К наиболее часто поражаемым органам глубокого инфильтративного эндометриоза относятся желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система, лёгкие. Более того, мочевыделительная система занимает вторую позицию по частоте вовлечения в эндометриоидный инфильтрат [4]. Поражение мочевого пузыря эндометриозом имеет клинические особенности течения, в частности цикличность проявлений болезни и отсутствие специфической клинической картины. В текущей работе предлагается взгляд на эндометриоидную болезнь через призму междисциплинарности.

Цель исследования: изучить клинико-анамнестические особенности течения глубокого инфильтративного эндометриоза при вовлечении в процесс мочевого пузыря.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ 114 пациенток, которым с 2021 года по 2024 год на базе лечебных учреждений Екатеринбурга выполнено хирургическое лечение по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза. Критерии включения: глубокий инфильтративный эндометриоз, оперативное лечение эндометриоза. Критерии исключения: наличие только эндометриоидных кист яичника (эндометриома) или только поверхностная форма эндометриоза, консервативная терапия эндометриоза.

Пациентки разделены на две группы:

• группа 1 — пациентки, страдающие глубоким инфильтративным эндометриозом с вовлечением мочевого пузыря или пузырно-маточного углубления (n = 30);
• группа 2 — пациентки с глубоким инфильтративным эндометриозом без поражения мочевого пузыря или пузырно-маточного углубления (n = 84).

Проведён анализ соматического и гинекологического анамнеза, менструальной и репродуктивной функций, а также особенностей клинической картины заболевания. Детально исследованы симптомы нарушенного мочеиспускания, проведена оценка соматического и гинекологического статуса женщин. Для подтверждения диагноза использовали такие инструментальные исследования, как ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ), почек и мочевого пузыря, магнитно-резонансная томография органов малого таза (МРТ ОМТ), уретроцистоскопия с биопсией стенки мочевого пузыря.

Для оценки распространённости заболевания и выбора тактики хирургического лечения использовали классификацию, основанную на объективных интраоперационных данных и позволяющую оценить сложность хирургического вмешательства — American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) 2021 Endometriosis Classificafion [5].

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics v27.0 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Нормальность распределения определяли с помощью теста Shapiro-Wilk. Для описания качественных характеристик использовали абсолютное число и процент от общего числа наблюдений — n (%). Две независимые группы сравнивали с помощью следующих критериев: Pearson’s chi-squared test (χ2-test) и Fisher’s exact test (F-test). Для количественных характеристик нормальность распределения проверяли с помощью Shapiro-Wilk test. В большинстве случаев гипотеза о нормальном распределении отклонялась, поэтому характеристики представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей — Me [Q1; Q3]. Две независимые группы сравнивали при помощи U-test Mann-Whitney. Значимость различий принималась на уровне р < 0,050.

Результаты

На основании анализа основных антропометрических и акушерско-гинекологических характеристик можно утверждать, что обе группы сравнимы между собой (табл. 1).

Самым частым симптомом была хроническая тазовая боль — 66/114 (60,0%): группа 1 — 27/30 (90,0%), группа 2 — 39/84 (46,4%) (p = 0,000). Такие симптомы, как диспареуния, альгодисменорея и симптомы нижних мочевых путей (СНМП), встречались достоверно чаще в группе женщин с вовлечением детрузора в эндометриоидный инфильтрат: 14/30 (46,7%) против 16/84 (19,0%) (p = 0,003), 18/30 (60,0%) против 25/84 (29,8%) (p = 0,003) и 14/30 (46,7%) против 16/84 (19,0%) (p = 0,000) в группах 1 и 2 соответственно (рис. 1).

При диагностической цистоскопии у пациенток группы 1 эндометриоидный инфильтрат во всех случаях поражал заднюю стенку тела мочевого пузыря и располагался на 2 – 3 см выше межмочеточниковой складки по срединной линии. Ни в одном из случаев мы не наблюдали иного расположения эндометриоидного инфильтрата (рис. 2).

Все пациентки были подвергнуты хирургическому лечению с использованием лапароскопического доступа. В группе 1 17/30 (57,0%) пациенток выполнили лапароскопическую резекцию мочевого пузыря. В остальных 13/30 (43,0%) случаях — резекция брюшины и паравезикальной клетчатки без вскрытия просвета мочевого пузыря, так как очаг локализовался в пузырно-маточном углублении, но не прорастал в детрузор. Во всех случаях резекции мочевого пузыря оперативное лечение проводили мультидисциплинарной бригадой (уролог и гинеколог). Иные локализации иссечённых очагов эндометриоза представлены в таблице 2.

Всем пациенткам стадия установлена согласно AAGL 2021 Endometriosis Classification. В группе 1 стадии 3 и 4 согласно классификации AAGL наблюдались в 25/30 (83,0%) случаях, пациенток с 1-й стадией процесса в этой группе не было. В группе 2 у 26/84 (31,0%) пациенток подтверждены 1-я и 2-я стадии. Стадия устанавливалась на основании интраоперационной картины (рис. 2).

Статистически значимые различия анамнестических и диагностических характеристик представлены в таблице 3.

Рисунок 1. Сравнение частоты клинических симптомов

Figure 1. Comparison of the frequency of clinical symptoms

Обсуждение

В последние годы в ряде исследований продемонстрированы экспериментальные доказательства того, что во время внутриутробного развития женской половой системы закладываются факторы, предрасполагающие к развитию и прогрессированию эндометриоза в более позднем периоде. Средний возраст женщин, в котором выраженность симптомов вынуждает обратиться за медицинской помощью, составляет 30 лет. В публикации P.G. Signorile et al. (2022) ретроспективно проанализированы 4 083 женщины, страдающие эндометриозом [6]. Тяжесть симптомов начинает усиливаться с 30 лет, достигая пика к 40 – 44 годам, что сопоставимо с данными нашего исследования. В последних публикациях, посвящённых течению эндометриоидной болезни, это связано с максимальным и стабильным уровнем эстрогенов в данной возрастной группе [7]. Такая возрастная особенность может объяснить причину поздней диагностики эндометриоза в запущенных стадиях [6]. С другой стороны, знание особенностей течения и диагностики эндометриоза врачами других специальностей, в частности урологами, позволит сократить срок от момента манифестации болезни до начала лечения. По данным многоцентрового исследования в трёх странах, среднее время от первого посещения врача до постановки диагноза составило 0,50 года в России, 1,07 — в Китае, 5,76 — во Франции [8]. В нашем исследовании промежуток между первым посещением врача в связи с эндометриоидной болезнью и датой операции составил 11,63 [ 6,97; 37,07] месяца и 13,12 [ 4,66; 31,47] соответственно (p = 0,450).

У пациенток с вовлечением мочевого пузыря в эндометриоз (экстрагенитальный) болезнь имеет более тяжёлое течение в сравнении с генитальной формой, что подтверждается в нашем исследовании. Самым частым симптомом является хронический болевой синдром, последний наблюдается у 60% женщин, страдающих ГЭ [9]. В нашей работе симптом хронической тазовой боли в 1-й группе (пациентки с вовлечением мочевого пузыря) наблюдается в два раза чаще. Это обусловлено потенцированием двух механизмов развития боли. В результате к базовому механизму развития болевого синдрома присоединяется боль в мочевом пузыре, которая усиливается с приходом менструаций. В настоящий момент нет исследований, которые объясняют причину развития хронической тазовой боли или интерстициального цистита у женщин, которые страдают эндометриозом, но очевидна связь между диагнозом «Эндометриоз» и дальнейшим развитием интерстициального цистита [10]. Генез хронического болевого синдрома в настоящий момент остаётся неясен.

Нарушения мочеиспускания характеризуют такие жалобы, как боль или дискомфорт при наполненном мочевом пузыре, его опорожнении, учащённые и императивные позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Большинство симптомов, которые испытывает женщина при вовлечении мочевого пузыря в эндометриоидный инфильтрат, имеет ирритативный характер. При анализе литературных данных поражение мочевого пузыря связано с нарушением фазы накопления мочеиспускания [11]. В исследовании I. Gabriel et al. (2022) изучалась связь между СНМП и эндометриозом. Женщины, страдающие эндометриозом, чаще испытывали ирритативные симптомы мочеиспускания, чем женщины без этой патологии. Стадия процесса и продолжительность заболевания не были связаны с СНМП [12]. Необходимо отметить, что симптомы, связанные с мочеиспусканием, манифестировали за 1 – 2 суток до начала или в первый день менструаций. Среди наших наблюдений появление симптомов носило циклический характер и было связано с менструациями. Макрогематурия была самым редким симптомом; это не подтверждает гипотезу о том, что макрогематурия — патогномоничный симптом при поражении мочевого пузыря эндометриозом. Мы наблюдали макрогематурию в 2/30 (6,7 %) случаях среди пациенток 1 группы. В последних публикациях, посвящённых резекции мочевого пузыря по поводу эндометриоза, частота макрогематурии наблюдается в 6,0 – 9,5% [13, 14], тогда как симптомы нарушения мочеиспускания наблюдаются в 40% случаев [15]. Последнее свидетельствует о том, что такие женщины попадают на приём к урологам. Из тех пациенток, которым выполнена резекция мочевого пузыря, первично за помощью к урологу обращались 4/30 (13,3%) в связи нарушением мочеиспускания. Во всех случаях был установлен диагноз «Хронический рецидивирующий цистит». Кроме того, во всех четырёх случаях женщинам выполнялась щипковая биопсия изменённой слизистой. Ни в одном из случаев не подтверждён диагноз «эндометриоз». Это связано с тем, что эндометриоидный инфильтрат растёт со стороны брюшины пузырно-маточного углубления. Прорастая, детрузор вызывает яркие СНМП, которые усиливаются за 1 – 2 суток до начала менструаций (рис. 4).

В одном из крупных исследований, посвящённых резекции мочевого пузыря по поводу поражения последнего эндометриозом, лишь в 28,5% случаев эндометриоидные железы найдены в слизистой оболочке мочевого пузыря [16]. Таким образом, щипковая биопсия малоинформативна при диагностике эндометриоидного поражения мочевого пузыря, а также для дифференциальной диагностики уротелиального рака мочевого пузыря с эндометриоидным поражением. При необходимости гистологической верификации эндометриоза предпочтительно выполнение трансуретральной резекции с захватом мышечной стенки. С нашей точки зрения, трансуретральную резекцию мочевого пузыря нужно рассматривать как метод диагностики, так как он не предполагает радикального иссечения эндометриоидного узла.

В нашей работе мы отметили одну из важных характеристик. Среди женщин, у которых вовлекался мочевой пузырь, в анамнезе был установлен диагноз «Наружный генитальный эндометриоз», либо у пациенток были оперативные вмешательства по поводу эндометриомы, либо было хирургическое лечение поверхностной формы гетеротопий (табл. 3). Это свидетельствует о том, что поражение мочевого пузыря возникает при прогрессировании эндометриоидной болезни. Данный факт важен для уролога при дифференциальной диагностике заболеваний мочевого пузыря. По данным литературы, мочевой пузырь поражается эндометриозом в 50 – 60 % при рецидиве заболевания [14][15].

Изолированное поражение мочевого пузыря эндометриозом встречается крайне редко, как правило, это комбинированное поражение органов и систем [15][17]. В собственной работе мы отметили ту же тенденцию, поэтому наряду с резекцией мочевого пузыря выполнялось комбинированное иссечение эндометриоидных инфильтратов других локализаций. Такая ситуация свидетельствует о том, что при вовлечении в эндометриоз мочевого пузыря необходимы, во-первых, дополнительные методы диагностики, во-вторых, планирование объёма хирургического лечения и прогнозирование осложнений.

Важнейшим этапом диагностики эндометриоза мочевого пузыря является уретроцистоскопия. В крупных поисковых системах мы не нашли подробного описания цистоскопической картины с позиции уролога. Есть публикации, которые дают подробную характеристику расположения эндометриоидного инфильтрата относительно стенок мочевого пузыря и устьев мочеточников на основании проведённого МРТ-исследования [18]. Опубликована работа одновременной уретроцистоскопии и чрезвлагалищной пальпации с целью поиска косвенных симптомов вовлечения мочевого пузыря [19]. На основании собственного опыта мы пришли к выводу о том, что цистоскопическая картина поражения мочевого пузыря имеет свои особенности, и, базируясь на собственном опыте, мы считаем, что можно вести речь о типичном месте расположения эндометриоидного инфильтрата: задняя стенка мочевого пузыря на 2 – 3 см выше межмочеточниковой складки по срединной линии. Для успешной диагностики необходимо учитывать день начала менструаций, так как СНМП у женщин появляются и усиливаются за 1 – 2 суток до или в первый день менструации, поэтому диагностическую уретроцистоскопию, с нашей точки зрения, предпочтительно проводить соответственно срокам появления клинических симптомов. Степень поражения стенки мочевого пузыря бывает различной (рис. 1). В иных случаях инфильтрат приводит к изменению слизистой, тогда при наполненном до 250 – 300 мл мочевом пузыре определяется участок с изменённой слизистой по типу крупных булл с типичным симптомом «глазка», а в иных имеется деформация стенки детрузора извне без изменения слизистой. Эти знания необходимы как урологам, которые всё чаще сталкиваются с такой проблемой, как вовлечение мочевого пузыря в эндометриоидный инфильтрат, так и врачам ультразвуковой диагностики и специалистам, интерпретирующим результаты МРТ.

В ряде случаев при диагностической уретроцистоскопии провести дифференциальную диагностику с другими нозологиями (доброкачественными и злокачественными новообразованиями мочевого пузыря) крайне сложно. В связи с этим диагностическая уретроцистоскопия должна быть дополнена пальцевым влагалищным исследованием, которое позволит оценить передний свод влагалища, подвижность матки и форму мочевого пузыря в зависимости от положения шейки и тела матки.

Мы проанализировали публикации в PubMed за 2020 – 2025 годы, которые посвящены лапароскопической резекции мочевого пузыря и её причинам. Основными причинами резекции мочевого пузыря были злокачественные новообразования других органов с ростом в мочевой пузырь, дивертикул мочевого пузыря, патология урахуса, мигрировавшие сетчатые имплантаты в просвет мочевого пузыря и эндометриоидное поражение мочевого пузыря. Таким образом, в настоящее время спектр нозологий, где возможно применение лапароскопической резекции мочевого пузыря, крайне узок. Это, безусловно, связано с внедрением в клиническую практику уролога эндоскопических технологий, различных источников энергии и так далее. Техника мобилизации дна, задней стенки тела и фиксированной части (треугольник Lietaund) требует отдельного описания, которому мы посвятим наши дальнейшие публикации.

С учётом особенностей расположения эндометриоидного инфильтрата ни в одном из случаев не потребовалось кратковременное или длительное дренирование верхних мочевых путей. Расстояние от устьев мочеточников до края позволяет свободно выполнить резекцию в пределах здоровых тканей.

Таким образом, эндометриоидную болезнь не стоит рассматривать как нозологическую форму, лечением которой занимаются врачи гинекологической специальности. Процесс дифференциации медицинской науки, который дошёл до известного предела, результатом чего стало формирование дискретных жёстких дисциплин, в настоящее время сменяется процессом интеграции последних друг в друга. В результате в конце XX столетия начинают формироваться комплексные дисциплины, которые не могли быть отнесены ни к естественным, ни к техническим, ни к общественным наукам. К ним можно отнести кибернетику, генную инженерию, молекулярную биологию и ряд других новых наук. Область знаний, которая раньше именовалась как дисциплинарная наука, становится недостаточной для эффективного решения нестандартных задач, потому что решения находятся на границе специальностей, во взаимосвязях различных дисциплин [20]. Такой междисциплинарный подход может использоваться для диагностики и лечения эндометриоидной болезни. Рассматривать такую сложную проблему только с позиции гинеколога означает видеть не цельную картину заболевания. Для создания практических рекомендаций, алгоритмов диагностики и лечения этой проблемы необходимо формирование знаний и компетенций не в предметной области (урологии, гинекологии и хирургии), а в связях между отдельными дисциплинами.

Наше исследование предполагает дальнейшее изучение клинических особенностей и критериев ранней диагностики вовлечения мочевыделительной системы в эндометриоидную болезнь.

Заключение

Представленные данные свидетельствуют о том, что женщины, страдающие глубоким инфильтративным эндометриозом с вовлечением мочевого пузыря, имеют более тяжёлое течение эндометриоидной болезни. Вовлечение мочевого пузыря в указанное заболевание наблюдается при рецидиве эндометриоидной болезни и редко при дебюте. В 46,7% случаев пациентки предъявляют жалобы на нарушение мочеиспускания, которое начинается за 1 – 2 дня или в день менструаций. При подозрении на эндометриоидное вовлечение мочевого пузыря стоит прицельно исследовать заднюю стенку мочевого пузыря на 2 – 3 см выше межмочеточниковой складки по срединной линии, где чаще всего визуализируется инфильтративное поражение.