Мультидисциплинарный подход в лечении рака почки: временная баллонная окклюзия при лапароскопической резекции почки

Введение

Резекция почки является предпочтительным методом хирургического лечения почечно-клеточного рака (ПКР), не уступая по онкологическим результатам «золотому стандарту» оперативного лечения ПКР — радикальной нефрэктомии (РНЭ). Универсальный механизм развития защитно-приспособительной гиперфункции нефронов, обязанный приводить к компенсации функции удаленной почки у лиц, перенёсших РНЭ, может реализовываться не в полной мере [1-6]. Даже после органосохраняющего вмешательства на почке (парциальной нефрэктомии) имеет место вероятность формирования почечной недостаточности, обусловленной ишемически-реперфузионной альтерацией сохраняемого клубочково-канальцевого аппарата, что вызвано тепловой ишемией почки (ТИП) — элементом резекции почки, применяемой с целью уменьшения интраоперационной паренхиматозной кровопотери, более детальной визуализации операционного пространства, облегчения доступа к полостной системе и ушивания паренхимы в области ложа резецируемой опухоли [7-10]. Классической методикой создания ТИП считается интраоперационное пережатие почечной артерии с использованием атравматичного сосудистого зажима. Однако такой способ гемостаза предполагает тщательную диссекцию в области почечной ножки с целью мобилизации почечной артерии, что создаёт риски её травматизации и последующего кровотечения, способного усугубить ишемически-реперфузионное поражение органа, а в исключительных случаях — заставить интраоперационно принимать решение о целесообразности сохранения компромитированной почки. Особенно рискованным является этап мобилизации почечных сосудов при повторной резекции по поводу рецидивного рака почечной паренхимы, многие авторы указывают на значимое увеличение объёма кровопотери, продолжительности госпитализации и частоты развития мочевого затёка [11][12]. В качестве одного из решений этой проблемы может быть использована технология селективного обескровливания новообразования или части почки, в которой расположено новообразование, подлежащее иссечению, путём суперселективной эмболизации (ССЭ) сегментарного сосуда, питающего опухоль [13][15]. Согласно данным В.В. Базаева и соавт. (2019), А.В. Максимова и соавт. (2019), В.Л. Асташова и соавт. (2021), других исследователей, ССЭ ветвей почечной артерии, кровоснабжающих злокачественное новообразование, является эффективным методом интраоперационного гемостаза во время резекции почки. Использование ССЭ практически полностью исключает необходимость ТИП и при этом позволяет выполнить органосохраняющее иссечение опухоли не только низкой, но и средней сложности с результатом нефрометрии по шкале R.E.N.A.L, равным или превышающим 6 баллов, уменьшить продолжительность самого вмешательства и периода реабилитации [16-22]. Однако, опираясь на личный клинический опыт, мы можем отметить некоторые недостатки такой технологии, например, недостаточную степень обескровливания зоны резекции, проходящей, как правило, по здоровой паренхиме, а также необратимость окклюзии сегментарных артерий, питающих не только лишь новообразование, но и интактную часть почечной паренхимы.

Эти факторы подтолкнули авторов к поиску новых методов интраоперационного гемостаза, одним из которых явилась временная баллонная окклюзия (ВБО) почечной артерии. По данным некоторых авторов, баллонная окклюзия является безопасной альтернативой механическому пережатию почечных артерий при органосохраняющей хирургии рака почки, позволяя при этом ситуативно избежать тотальной ТИП путём применения селективной окклюзии ветвей почечной артерии, питающих опухоль [23][24].

Цель исследования: оценка результатов лапароскопической резекции почки (ЛРП) с новообразованием в условиях ВБО почечной артерии в сравнении с ЛРП со стандартной ТИП.

Материалы и методы

За период с сентября 2022 по ноябрь 2024 года в условиях гибридной операционной СПб ГБУЗ Клинической больницы Святителя Луки были оперированы 7 пациентов с локализованным раком почки с применением органосохраняющего лечения в условиях временной баллонной окклюзии почечной артерии. При этом у 2 из 7 пациентов была применена ВБО сегментарных артерий почки.

На первом этапе каждого из вмешательств всем пациентам выполняли пункцию и катетеризацию бедренной артерии, селективную катетеризацию почечной артерии (артерий) и прямую ангиографию почечной артерии (артерий) и её ветвей. Далее, после заведения сосудистого проводника в дистальный отдел почечной артерии, производили позиционирование двухпросветного баллона Fogarty 5 Fr в стволе почечной артерии при помощи ангиографа.

Вторым этапом в условиях той же операционной выполняли непосредственно саму лапароскопическую резекцию почки с новообразованием. После обеспечения эндотрахеального наркоза пациентов переводили в латеропозицию в зависимости от стороны оперативного вмешательства, затем рентгеноскопически оценивали положение баллонного катетера в почечной артерии. После осуществления доступа все оперативные приёмы выполняли в стандартном порядке с одним лишь отличием – отсутствием необходимости в мобилизации элементов сосудистой ножки почки и осуществлением механической ТИП с использованием атравматичных сосудистых зажимов. Баллон эндоваскулярного катетера Fogarty 5 Fr раздували под рентген-контролем непосредственно перед резекцией, создавая оптимальные условия для иссечения части почечной паренхимы с новообразованием.

Показанием к вмешательству явилось впервые выявленное новообразование почечной паренхимы либо локальный рецидив ПКР после предшествующего органосохраняющего лечения. В качестве критерия исключения из исследования принимали нарушение функции почек, неконтролируемую медикаментозно гиперфункцию щитовидной железы и непереносимость йода.

На предоперационном этапе каждому пациенту были выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и надпочечников, компьютерная томография (КТ) мочевыделительной системы (МВС), органов брюшной полости и грудной клетки, электрокардиография, лабораторные исследования клеточного и биохимического состава крови и мочи. Обязательным было участие врача-терапевта на всех этапах лечебного процесса, а решение об определении тактики обследования и лечения принималось онкологической комиссией, в состав которой входили врачи-урологи, врачи-онкологи, врачи-хирурги и врачи противоопухолевой терапии. После оперативного лечения в обязательном порядке выполняли прижизненное патологоанатомическое (гистологическое) исследование резецированной части почечной паренхимы со злокачественным новообразованием.

Статистический анализ. Проведён с использованием прикладных программ: IBM SPSS Statistics v25.0 (“SPSS: An IBM Company”, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA) и построением базы данных в Microsoft Office Excel 365 (“Microsoft Corp.”, Redmond, WA, USA). Критерий Колмогорова-Смирнова использовали для оценки нормальности распределения исследуемых параметров. Данные выражали как среднее значение (M) ± стандартное отклонение (SD).

Результаты

Средний возраст пациентов составил 55,9 ± 8,1 года. У двух пациентов опухоль находилась в области передней поверхности верхнего сегмента левой почки, у пяти — в области задней поверхности правой почки. Максимальный размер новообразования составил 48 мм в максимальном измерении. Расстояние между почечным синусом и опухолью у одного пациента из пяти превышало 8 мм, у четырёх других — находилось в пределах 4 – 8 мм. Максимальный показатель нефрометрии по шкале R.E.N.A.L равнялся 9 баллам, средний балл по шкале R.E.N.A.L. ― 6 баллов.

Продолжительность селективной катетеризации почечной артерии составила от 28 до 57 минут, в среднем 42,9 ± 14,1 минуты; время ЛРП — от 114 до 142 минут, в среднем 128,0 ± 14,0 минут. Во время ЛРП ни у одного из пациентов не потребовалось конверсии в открытое хирургическое вмешательство, в 2 случаях отсутствовала необходимость в тотальном обескровливании органа, так как эндоваскулярная окклюзия обеспечивала достаточно высокое качество визуального контроля операционных действий при сравнительно низком объёме интраоперационной кровопотери: средний объём кровопотери составил 55,0 ± 20,4 мл.

При гистологическом исследовании операционного материала в каждом из случаев был верифицирован ПКР в стадии Т1 с отсутствием признаков положительного хирургического края.

После рентген-хирургического вмешательства больные оставались в стационаре в течение 7 суток, затем в удовлетворительном состоянии и с соответствующими рекомендациями были выписаны под наблюдение уролога, онколога и кардиолога по месту жительства. Период наблюдения после выполнения ЛРП составил 3 месяца. За это время ни у одного из участников не было выявлено признаков послеоперационных осложнений, ассоциированных с временной баллонной окклюзией (транзиторная гипертензия, повышение температуры тела, гематомы паховой области и др.) и / или непосредственно с ЛРП (формирование временных или постоянных мочевых свищей, геморрагии, инфекционно-воспалительные осложнения, проявления острой почечной недостаточности и др.). Рецидивы злокачественного роста у всех прооперированных мужчин отсутствовали.

Клиническое наблюдение. Пациент Н., 63 лет. Жалобы на периодические боли в левой поясничной области. Ранее в 2015 году пациент перенёс ЛРП с использованием стандартной тотальной ТИП по поводу гиперваскулярного неоднородного образования размерами 54 x 34 x 37 мм с неровными чёткими контурами, занимавшего латеральную поверхность верхнего полюса левой почки. Согласно результатам прижизненного патологоанатомического исследования операционного материала, размер опухоли в наибольшем измерении составлял 5,5 см. Опухоль (светлоклеточный ПКР, рT1b G3) была ограничена капсулой почки, не прорастала в паранефральную жировую клетчатку. Хирургический (окрашенный) край резекции не имел признаков опухолевого поражения.

В ходе очередной в 2023 году плановой МСКТ органов забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием было обнаружено гиперваскулярное образование в месте предшествующего оперативного вмешательства размерами 13 × 12 × 10 мм плотностью до 38 – 41 HU, неравномерно накапливающее контраст до 139 HU, то есть рецидив новообразования левой почки. Установлен диагноз «Почечно-клеточный рак pT1bN0M0 G3 R0 (рецидив)».

Рентген-хирургическое вмешательство было начато с предварительного позиционирования двухпросветного баллонного катетера Фогарти в просвете почечной артерии. Согласно результатам ангиографии почечной артерии и её ветвей с применением 10 мл неионного рентгенконтрастного препарата Омнипак (концентрация йода в препарате — 240 мг/мл) в верхнем полюсе с переходом на латеральный край левой почки было выявлено объёмное образование с патологической васкуляризацией размером 13 × 12 × 10 мм (рис. 1). При помощи микрокатетера 2,4 Fr афферентный сосуд был суперселективно катетеризирован (рис. 2). Далее по микропроводнику 0,014” в ствол левой почечной артерии был заведён баллонный катетер Fogarty 5 Fr и раздут до давления 8 атм., что, по данным ангиографии, привело к тотальной окклюзии почечной артерии со значительной редукцией кровотока по её дистальным отделам (рис. 3). После этого баллон был сдут, система доставки была зафиксирована к коже правого бедра.

Далее под эндотрахеальным наркозом пациент был переведён в латеропозицию на правом боку для выполнения стандартной лапароскопической резекции новообразования левой почки.

Перед непосредственным выполнением резекции опухоли выполнили рентген-контроль положения баллонного катетера, затем баллон катетера Fogarty, находящийся в стволе левой почечной артерии, был раздут до 8 атм. С целью профилактики тромбообразования внутривенно было введено 2500 ЕД гепарина. Результатом явилась редукция кровотока по почечной артерии с тотальным обескровливанием почечной паренхимы. Затем новообразование было иссечено с помощью лапароскопических ножниц, ложе удалённой опухоли ушито c использованием шовного материала Полисорб 2/0 с укреплением клипсами Hem-o-Lock, окклюзионный баллон сдут. Время ТИП составило 15 минут. Иссеченные фрагменты ткани поместили в контейнер, далее инспектировали операционное поле. После десуффляции и контроля гемостаза (сухо) контейнер с препаратом эвакуировали через минилапаротомный доступ, послойно ушили рану. Из сосудов удалены эндоваскулярные инструменты, выполнен мануальный гемостаз, наложена давящая повязка в области пункции.

Согласно результатам прижизненного патологоанатомического исследования операционного материала, размер опухоли в наибольшем измерении составлял 13 мм. Опухоль (светлоклеточный ПКР, рT1a G2) была ограничена капсулой почки, не прорастала в паранефральную жировую клетчатку. Хирургический (окрашенный) край резекции не имел признаков опухолевого поражения.

Ранний послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Дренирование раны было прекращено уже на первые послеоперационные сутки. Швы снимали спустя семь суток после операции, раны зажили первичным натяжением. Пациент был выписан через 1 неделю после операции.

Обсуждение

В КБ Святителя Луки метод ЛРП был внедрён в хирургическую практику более 15 лет назад. С тех пор осуществляется около 80 ЛРП в год. Во время проведения данных операций примерно в трёх случаях из четырёх (75%) для профилактики паренхиматозного кровотечения при иссечении опухоли используется пережатие основного ствола почечной артерии. В нашей статье от 2022 года были представлены периоперационные результаты ЛРП с временной тотальной ТИП (n = 78), выполненных за 2019 год. В среднем продолжительность ЛРП, проведённых в условиях тотальной ТИП, составила 145,5 (90 – 120) минут, объём интраоперационной кровопотери и частота инфекционно-воспалительных
осложнений были равны 152,6 (112 – 236) мл и 6,3% соответственно; число послеоперационных койко-дней варьировалось от 5 до 15 и в среднем составляло 5,6 дня [25]. При сравнении этих данных с результатами
соответствующих измерений для ЛРП с ВБО почечной артерии и её ветвей, питающих объект иссечения, считаем необходимым отметить:

1) ме́ньший примерно в 3 раза объём кровопотери в ходе ЛРП на фоне ВБО;

2) одинаковую длительность ЛРП с тотальной ТИП и с эндоваскулярной временной окклюзией, а также радикальность вмешательства у всех трех пациентов, перенёсших ВБО, что косвенно подтверждает высокую эффективность ВБО в плане улучшения условий оперирования, в том числе визуализации границ новообразования и контроля за линией разреза паренхимы;

3) предположительно более низкую вероятность ЛРП-ассоциированных ранних инфекционно-воспалительных осложнений (они отсутствовали у всех пациентов, перенёсших ЛРП с временной баллонной окклюзией, но имели место у 6,3% больных, оперированных в условиях тотальной ТИП);

4) сопоставимую с таковой для ЛРП с тотальной ТИП продолжительность нахождения в стационаре (не более двух недель) после резекции почки с одномоментной временной баллонной окклюзией.

Кроме того, важными преимуществами ЛРП, выполняемой в условиях ВБО, являются отсутствие риска повреждения структур, составляющих почечную ножку, без скелетирования которой невозможно создание тотальной ТИП.

В мировой литературе мало информации о применении данного метода интраоперационного гемостаза, но те немногочисленные работы, что представлены научному сообществу, демонстрируют схожие результаты. Так, в исследовании T. Ye et al. (2024) изучалась безопасность метода временной баллонной окклюзии, применённой у 20 пациентов с локализованным ПКР. Ни одному пациенту не потребовались традиционное пережатие почечной артерии или переход к радикальной нефрэктомии, при этом осложнение было зафиксировано лишь в одном случае и выражалось в образовании гематомы в месте установки интродьюсера, что составило 5%, а средний объём кровопотери ― 50 мл. При этом при наблюдении в течение 10,2 месяца не было зарегистрировано ни одного случая рецидива или смерти, ассоциированной с почечно-клеточным раком [24].

Исследование H.L. Shen et al. (2008) демонстрирует схожую безопасность и эффективность метода временной баллонной окклюзии, при этом демонстрируя дополнительную возможность применения одномоментной гипотермической перфузии почки у 15 пациентов, подверженных лапароскопической резекции почки. Результатом явилось преимущество в сохранении функции почки, выраженной в отсутствии статистически значимых различий между пред- и послеоперационной скоростью клубочковой фильтрации [23].

Заключение

Современные гибдридные технологии обеспечивают возможность работы в команде, состоящей из разнопрофильных специалистов, что повышает эффективность и безопасность оперативных вмешательств, в особенности при нефрон-сберегающих операциях при локализованном раке почечной паренхимы. Привлечение эндоваскулярных хирургов к лечению таких пациентов открывает возможности использования временной баллонной окклюзии, что позволяет в ряде случаев избежать тотальной ТИП за счёт возможности селективной окклюзии ветвей почечной артерии, питающей опухоль, а также отказаться от рассечения ворот почки и сопутствующих рисков осложнений, связанных с повреждением сосудисто-нервных структур почечной ножки во время их мобилизации, которая бывает сопряжена с техническими трудностями, особенно у пациентов, ранее перенёсших органосохраняющее лечение по поводу локализованного ПКР ипсилатеральной почки.