Оценка перфузии почек при гнойно-деструктивных формах пиелонефрита

Введение

Острый гнойный пиелонефрит — серьёзная бактериальная инфекция почек, которая при несвоевременной диагностике может привести к сепсису, абсцессу почки и утрате её функции. Ежегодно в одних только США регистрируется до 200 000 случаев госпитализации по поводу пиелонефрита [1]. Диагноз обычно ставят на основании клинической картины и лабораторных данных, однако визуализация необходима при осложнённом течении (сепсис, обструкция, отсутствие эффекта от лечения) [1]. Проблема оценки перфузии почек особенно актуальна при гнойно-деструктивных формах пиелонефрита, так как инфицирование паренхимы сопровождается очагами ишемии и некроза. Визуализация позволяет выявлять такие очаги сниженного кровотока (клиновидные дефекты накопления контраста, «холодные» зоны на сцинтиграфии и так далее) и своевременно диагностировать осложнения. Классические исследования 1990-х годов продемонстрировали, что стандартное ультразвуковое исследование (УЗИ) пропускает значительную часть очагов пиелонефрита [2], тогда как радионуклидная сцинтиграфия и КТ способны выявлять зоны сниженной перфузии в поражённой почке [3]. В последние годы появились новые методики визуализации (например, КТ-перфузия, контрастное ультразвуковое исследование (КУЗИ), диффузионно-взвешенная МРТ), которые потенциально повышают точность диагностики.

Цель исследования: проанализировать современные подходы к оценке почечной перфузии при гнойном пиелонефрите, сравнить диагностическую ценность различных методов визуализации и сформулировать рекомендации для клинической практики.

Материалы и методы

Обзор выполнен в соответствии с рекомендациями PRISMA. Проведён систематический поиск публикаций за последние 10 лет (2013 – 2023) с использованием ключевых классических работ для полноты анализа. Поиск литературы осуществляли в международных базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, а также на российских ресурсах eLibrary и РИНЦ. Использовали комбинации ключевых слов на английском и русском языках: “acute pyelonephritis”, “renal perfusion”, “imaging”, “CT perfusion”, “contrast-enhanced ultrasound”, “DMSA scan”, “diffusion MRI”, «острый пиелонефрит», «перфузия почки», «лучевая диагностика», «КТ-перфузия», «контрастная ультрасонография», «нефросцинтиграфия» и другие с использованием логических операторов AND/OR. Критерии включения: оригинальные клинические исследования, систематические обзоры, метаанализы, клинические рекомендации, посвящённые визуализирующим методам диагностики острого (гнойного) пиелонефрита и оценивающие перфузию почечной паренхимы. В обзор включали работы на русском или английском языке, проведённые на взрослых и / или детях. Исключали единичные казуистические наблюдения, статьи без описания методов визуализации перфузии, а также исследования низкого качества (по оценке дизайна). Два автора независимо друг от друга выполняли отбор публикаций и извлечение данных, разногласия решали путём консенсуса, иногда — с привлечением третьего соавтора. Для оценки качества диагностических исследований применялась шкала QUADAS-2. Общее число выявленных источников составило 1825, из них после удаления дубликатов и скрининга по аннотациям 52 публикации соответствовали критериям, и их полные тесты были проанализированы. В обзор окончательно включено 18 источников: 14 иностранных оригинальных исследований и 4 российских источника (материалы собственных исследований). Сведений, достаточных для количественного метаанализа, не получено ввиду гетерогенности данных, поэтому проведён качественный сравнительный анализ.

Результаты

В отобранных публикациях представлен широкий спектр методов визуализации, используемых для диагностики острого пиелонефрита и оценки почечной перфузии. Среди них рентгенологические методы (компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, методики КТ-перфузии, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ)), ультразвуковые методы (традиционное серошкальное УЗИ, допплерографические методики (цветной и энергетический допплер), контрастное ультразвуковое исследование (КУЗИ)), радионуклидные исследования (статическая нефросцинтиграфия с 99mTc-DMSA, динамическая нефросцинтиграфия (ренография) с 99mTc-MAG3 или DTPA), магнитно-резонансные методы (МРТ с контрастным усилением, диффузионно-взвешенная МРТ (DWI)). Ниже приведён сравнительный анализ диагностических возможностей этих методов. Показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности обобщены по данным литературы.

Рентгенологические методы (КТ, КТ-перфузия, ПЭТ-КТ)

Контрастная КТ брюшной полости на сегодняшний день рассматривается как «золотой стандарт» визуализации при осложнённом пиелонефрите [1][4]. КТ позволяет не только подтвердить диагноз, но и выявить обструкцию мочевых путей, абсцессы, газ в паренхиме (эмфизематозный пиелонефрит) и другие осложнения, недоступные для ультразвука [4]. Типичные КТ-признаки острого пиелонефрита: увеличение поражённой почки, околопочечный отёк, а главное — клиновидные участки пониженного накопления контраста в корковом слое, отражающие локальные дефекты перфузии [5]. По данным S.K. Ha et al. (1997), у 60% пациентов с острым пиелонефритом обнаруживаются такие перфузионные дефекты на контрастной КТ [6]. Эти зоны соответствуют очагам гнойного воспаления в паренхиме, и постепенно они заполняются контрастом на поздних фазах [5].

Важно отметить, что отсутствие видимых дефектов не исключает пиелонефрит, особенно в неосложнённых случаях. Так, часть пациентов (примерно 40%) в том же исследовании S.K. Ha et al. (1997) не имела отчётливых изменений на КТ [6]. При этом диагностическая точность КТ при пиелонефрите считается высокой. В сравнительном исследовании с МРТ чувствительность контрастной КТ составила 88% [7]. Отечественные специалисты также отмечают, что мультиспиральная КТ позволяет выявлять гнойно-деструктивные изменения почек с точностью до 95% [8][9]. Таким образом, КТ обладает высокими показателями обнаружения осложнений (особенно абсцессов) по сравнению с УЗИ [10]. Ограничениями метода являются лучевая нагрузка и необходимость введения йодсодержащего контраста, который может вызывать почечное повреждение вследствие нефротоксичности, что особенно актуально для пациентов с уже имеющимся острым повреждением почек или хронической почечной недостаточностью.

КТ-перфузия — специализированная методика, при которой выполняется серия КТ-снимков во времени после болюсного введения контраста с последующим математическим анализом перфузионных параметров (кровотока, объёма крови, времени транзита) в ткани почки. Применение КТ-перфузии при пиелонефрите пока носит преимущественно экспериментальный характер, но первые результаты обнадеживают. Технология позволяет количественно оценить степень снижения кровотока в очагах поражения и отличить их от здоровой паренхимы. Так, в одном из исследований (В.А. Ананьев и соавт., 2024) снижение коркового кровотока коррелировало с более тяжёлым течением пиелонефрита и формированием абсцедирования [11]. Применение данных КТ-перфузии в предоперационной оценке тяжёлого гнойного пиелонефрита позволило оптимизировать органосохраняющую тактику лечения, и, как следствие, частота нефрэктомий снизилась с 12,5 до 4,3% при использовании комплексного подхода с учётом результатов перфузионной КТ [11]. Преимущество метода — детальное картирование перфузии почки, однако существенными недостатками остаются очень высокая лучевая нагрузка (множественные сканы) и всё те же риски, связанные с контрастом. Поэтому КТ-перфузия, на первый взгляд, целесообразна лишь в отдельных случаях, например, для научных целей или при решении вопроса о сохранении почки.

ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ (фтордезоксиглюкозой) — метод функциональной визуализации, позволяющий выявлять очаги активного воспаления по накоплению глюкозы. В отношении острого пиелонефрита ПЭТ-КТ не входит в стандарт алгоритма диагностики, однако может быть полезен в нетипичных ситуациях. В частности, при лихорадке неясного генеза ПЭТ способен обнаружить воспалительный очаг в почке, когда другие методы неинформативны [12]. Небольшие исследования демонстрируют очень высокую чувствительность ФДГ-ПЭТ-КТ для выявления пиелонефрита — до 100%, при специфичности 80 – 90 [12]. Так, в одном исследовании у всех пациентов с осложненным пиелонефритом ПЭТ корректно идентифицировал пораженную область, хотя в ряде случаев диффузное накопление ФДГ затрудняло дифференцировку от нормальной паренхимы [12]. Отмечено, что фокальный характер накопления ФДГ на ПЭТ связан с более высокой вероятностью абсцесса, тогда как диффузное пропитывание характерно для распространенного пиелонефрита [13]. Преимущество ПЭТ-КТ — возможность ранней молекулярной диагностики до появления структурных изменений [12]. Ограничения — высокая стоимость, ограниченная доступность и лучевая нагрузка (позитронный радиофармпрепарат и КТ). ПЭТ-КТ целесообразна преимущественно в сложных диагностических случаях (атипичное течение, иммуносупрессированные пациенты, подозрение на редкие причины, например пиелонефрит в трансплантате или на фоне поликистоза).

Ультразвуковые методы (серошкальное УЗИ, допплерография, контрастное УЗИ)

Традиционное УЗИ (B-режим) часто применяется как первичный метод визуализации при подозрении на пиелонефрит, особенно у детей и беременных, ввиду своей безопасности и доступности. Однако простое ультразвуковое исследование малочувствительно к воспалительным изменениям в почечной паренхиме. В неосложнённых случаях почки на УЗИ могут выглядеть практически нормально [5][9]. Возможные эхографические признаки острого пиелонефрита включают увеличение органа, нечёткость дифференцировки кортикомедуллярной зоны, локальные гипо- или гиперэхогенные участки в корковом слое и выпячивание контуров при субкапсулярных воспалительных инфильтратах [14]. Тем не менее, по литературным данным, стандартное УЗИ способно обнаружить лишь около 24 – 50% очагов острого пиелонефрита [2]. Так, в классическом исследовании 1991 года у детей УЗИ позволило выявить признаки пиелонефрита лишь у 24%, тогда как радионуклидная сцинтиграфия оказалась информативна у 63% [2]. Другие исследования подтверждают, что чувствительность В-режима УЗИ уступает и КТ, и радионуклидным методам [14]. Поэтому отсутствие изменений на УЗИ не исключает пиелонефрит. Тем не менее УЗИ полезно для выявления сопутствующих факторов (например, дилатации лоханки при обструкции, конкрементов, врождённых аномалий) и осложнений (большие абсцессы, эмфизема).

Допплерография расширяет возможности УЗИ за счёт оценки кровотока. При цветовом и энергетическом допплере в зонах воспаления определяется сниженная васкуляризация. Характерны треугольные участки ослабленного кровотока в коре, ориентированные от пирамид к капсуле [14]. Такая картина соответствует клиновидным инфарктоподобным зонам поражения и считается ультразвуковым эквивалентом пиелонефрита [15]. По суммарным данным, чувствительность энергетического допплера для диагностики пиелонефрита достигает 89%, однако специфичность невысока (53%) [14]. Снижение локальной перфузии может наблюдаться и при других состояниях (например, инфаркт почки, рубцовые изменения). Дополнительным допплеровским критерием пиелонефрита является повышение индекса резистентности (ИР) в междолевых артериях поражённой почки за счёт отёка ткани. В норме ИР — 0,60 – 0,70; при остром пиелонефрите у детей средний ИР повышается до 0,74 [14]. Установлено, что пороговое значение ИР > 0,71 позволяет диагностировать пиелонефрит у детей с чувствительностью 80% и специфичностью 89% [14]. Тем не менее у взрослых применение этого показателя ограничено из-за фоновых сосудистых изменений. В целом допплерография несколько повышает чувствительность УЗИ. Так, при использовании энергетического допплера, чувствительность УЗ-методов может достигать 90% и выше [14]. Например, использование технологий гармонической визуализации позволило выявлять до 97% случаев пиелонефрита (специфичность — 80%). Однако такие показатели получены в отдельных работах и требуют подтверждения. В реальной практике качество допплерографии сильно зависит от опыта оператора и условий сканирования.

Контрастное ультразвуковое исследование (КУЗИ, CEUS) — перспективный метод, при котором внутривенно вводятся микропузырьковые контрастные препараты (на основе инертного газа), позволяющие визуализировать микроциркуляцию почки в реальном времени. В отличие от йодсодержащих и гадолинийсодержащих контрастных веществ ультразвуковой контраст не обладает нефротоксичностью и не выводится через почки — микропузырьки экскретируются через лёгкие с выдыхаемым воздухом [14]. Это делает КУЗИ особо ценным у пациентов с почечной недостаточностью, когда контрастирование рискованно при КТ/MРТ [3]. При контрастном УЗИ нормальная почка характеризуется равномерным усилением коркового слоя через 10 – 15 секунд после введения болюса, с постепенным заполнением пирамид в течение 30 секунд [14]. Очаги острого пиелонефрита при КУЗИ выглядят как неперфузируемые участки, и на фоне общего усиления паренхимы поражённые сегменты остаются гипоэхогенными во всех фазах исследования [14]. Небольшие абсцессы при этом чётко визуализируются как округлые аваскулярные зоны с возможным ободком гиперперфузии по периферии [14]. КУЗИ позволяет дифференцировать диффузный пиелонефрит и очаговый, потому что при диффузном поражении усиление относительно однородно снижено по всей почке, что сложнее для интерпретации (особенно без сравнения с контралатеральной стороной) [14]. Зато при очаговом и многоочаговом пиелонефрите КУЗИ обладает очень высокой точностью. В ряде исследований КУЗИ выявил все очаги, подтвержденные эталонными методами, при
специфичности близкой к 100% [14]. Например A. Boccatonda et al. (2024) сообщили о 98%
чувствительности и 100% специфичности КУЗИ по сравнению с КТ [14]. A. Granata et al. (2011) на группе пациентов с пиелонефритом трансплантированной почки продемонстрировали чувствительность 95% и специфичность 100% при сопоставлении с контрастной МРТ [3]. Точность КУЗИ также высока: по совокупности исследований положительная прогностическая ценность достигает 100%, отрицательная — 89% [14]. В детской практике контрастное УЗИ рассматривается как альтернатива радионуклидной сцинтиграфии. Так, в исследовании H.J. Jung et al. (2020) у детей с пиелонефритом КУЗИ показало 87% чувствительности и 80% специфичности относительно DMSA-сцинтиграфии. В сравнении с КТ у тех же пациентов чувствительность КУЗИ составила 87,5% [16]. Важно подчеркнуть, что ни у одного ребёнка не отмечено побочных реакций на контраст, и проведение КУЗИ не требовало седации (в отличие от МРТ и радионуклидного исследования). Это свидетельствует о безопасности и удобстве метода в педиатрии. Недостатком КУЗИ является ограниченная доступность, так как микропузырьковые контрастные препараты и соответствующее оборудование имеются не во всех клиниках. Кроме того, его проведение требует навыков и опыта в ультразвуковой диагностике. Тем не менее перспективы использования КУЗИ при пиелонефрите весьма обнадёживающие, метод позволяет получать информацию о перфузии почки, сопоставимую по качеству с КТ, но без лучевой нагрузки и нефротоксичности.

Радионуклидные методы (статическая и динамическая нефросцинтиграфия)

Нефросцинтиграфия с 99mTc-DMSA давно признана высокочувствительным методом для выявления очагов острого пиелонефрита и последующих рубцовых изменений, особенно в педиатрической практике. Препарат DMSA избирательно фиксируется в проксимальных канальцах коркового вещества, позволяя получать статическое изображение, отражающее распределение функционирующей паренхимы. В остром периоде зоны воспалительной инфильтрации и микроабсцессов характеризуются снижением или отсутствием захвата DMSA, что на сцинтиграмме проявляется как очаговые «холодные» дефекты. Сцинтиграфия способна выявлять даже мелкие субсегментарные поражения, недоступные для УЗИ. Так, DMSA выявил поражение почки у 63% детей с лихорадящим ИМВП, значительно превзойдя УЗИ (24%). Другие исследования также показали, что чувствительность DMSA-сцинтиграфии выше, чем у УЗИ, как при остром пиелонефрите, так и при его хронических последствиях [17]. В целом чувствительность метода оценивается в пределах 90 – 100%, специфичность около 90% [3]. DMSA-сцинтиграфию нередко используют как «референс-стандарт» при оценке новых методик (например, УЗИ и КУЗИ у детей) именно благодаря ее способности надежно подтвердить наличие или отсутствие корковых дефектов. Однако данное исследование имеет и недостатки, так как это инвазивная процедура (внутривенное введение радиофармпрепарата), связанная с лучевой нагрузкой (пусть и небольшой, порядка 1 – 3 мЗв), и получение результатов занимает несколько часов (сканирование проводится через 2 – 3 часа после введения, пока препарат фиксируется в почках). Поэтому в острой клинической ситуации DMSA применяется ограниченно, скорее в рамках исследований, для подтверждения диагноза задним числом или для контроля образования рубцов через несколько месяцев после эпизода.

Динамическая нефросцинтиграфия (радионуклидная ренография) с препаратами, экскретирующимися почками (например, 99mTc-MAG3, 99mTc-DTPA), в контексте диагностики острого пиелонефрита используется реже. Обычно она показана для оценки функции почек и уродинамики, например, при подозрении на обструкцию. Тем не менее при пиелонефрите ренография может зафиксировать косвенные признаки сниженной перфузии и фильтрации, такие как замедленное поступление радиофармпрепарата в поражённую почку, снижение её относительной функции, замедленное выведение из лоханки из-за отека ткани. Однако пространственного разрешения для локальной диагностики (определения сегментов) динамическая сцинтиграфия не имеет. Включённые в обзор работы не приводят данных о чувствительности/специфичности этого метода именно для обнаружения очагов пиелонефрита. Можно предположить, что динамическая сцинтиграфия уступает DMSA по выявлению мелких поражений, но остаётся полезной для комплексной оценки функции почек в условиях острого воспаления, особенно если требуется одновременная оценка проходимости мочевых путей. В клинических рекомендациях метод упоминается как дополнительный, например, для мониторинга восстановления функции почки после пиелонефрита [9].

Исторически для диагностики инфекций почек применялись и другие ядерные методы — нефросцинтиграфия с 67Ga-цитратом, меченными лейкоцитами и так далее. Однако они значительно уступают по чувствительности и разрешению современным методам и в практике почти вышли из употребления. В настоящее время, как отмечено выше, их нишу заняли 18F-ФДГ ПЭТ, а в педиатрии — DMSA и КУЗИ [9].

Магнитно-резонансные методы (МРТ с контрастом, DWI-МРТ)

Контрастная МРТ почек способна выявлять изменения, сходные с таковыми на КТ. На Т1-взвешенных изображениях с гадолиниевым усилением острый пиелонефрит проявляется очагами сниженного накопления контраста (гипоинтенсивными зонами) клиновидной или округлой формы [9]. Наблюдается гиперинтенсивный сигнал на Т2 и отёк поражённого участка. В целом МРТ-чувствительность сопоставима с КТ, особенно при использовании современных техник. Например, быстрые T1-FLAIR последовательности после контраста эффективно контурируют воспалительные зоны [5]. Преимущество МРТ — отсутствие ионизирующего излучения, что важно для беременных (именно у них МРТ чаще всего и применяется при пиелонефрите взамен КТ). Однако стандартная контрастная МРТ требует введения гадолиниевых препаратов, которые могут быть опасны для больных с тяжёлой почечной недостаточностью (риск нефрогенного системного фиброза). В острой фазе пиелонефрита МРТ обычно назначается как альтернативный вариант, когда КТ противопоказана или недоступна. Относительно невысокая распространённость метода, дороговизна и длительность исследования ограничивают его рутинное применение при инфекциях почек. Тем не менее МРТ превосходно визуализирует сложные случаи, например, позволяет дифференцировать флегмону и абсцесс, оценить распространение воспаления на окружающие структуры, что важно перед оперативным вмешательством [7].

Диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) — один из самых ценных современных МР-инструментов в диагностике пиелонефрита. DWI не требует контраста, а регистрирует ограничение диффузии воды в воспаленном участке. Очаги острого поражения дают высокий сигнал на DWI и снижение коэффициента диффузии (ADC) из-за отёка и инфильтрации тканей. В проспективном исследовании S.B. Rathod et al. (2015) было показано, что DWI-МРТ обладает более высокой чувствительностью в диагностике пиелонефрита, чем даже контрастная КТ (95,3% против 88,1%) [7]. DWI обнаружила практически все случаи, отмеченные на КТ, и дополнительно визуализировала некоторые мелкие поражения. Кроме того, по значениям ADC удалось отличить участки простого воспаления от сформировавшихся абсцессов, потому что в зонах абсцедирования диффузия была ограничена ещё сильнее, чем в паренхиме с пиелонефритом [7]. Таким образом, DWI-МРТ позволяет неинвазивно оценивать перфузию и микроструктуру почечной ткани. Хорошо перфузируемая нормальная кора имеет относительно свободную диффузию, тогда как ишемизированные воспалением зоны характеризуются выраженным ограничением диффузии. DWI может стать методом выбора у пациентов, которым противопоказаны и контрастная КТ, и контрастная МРТ (например, при аллергии на йод и низкой СКФ одновременно). Также метод привлекателен для беременных с пиелонефритом, так как исключает радиацию и контраст. Имеются сообщения об успешном выявлении пиелонефрита у беременных именно на DWI [18]. Ограничения DWI — чувствительность к движениям (нужна неподвижность пациента 5 – 10 минут), а также то, что метод доступен только на аппаратах МРТ высокого поля с соответствующим программным обеспечением. Тем не менее с распространением МР-томографов DWI входит в стандартные протоколы обследования почек при подозрении на воспаление, особенно в крупных центрах.

Обсуждение

Интерпретация результатов. Систематический анализ литературы подтверждает, что для надежной диагностики гнойного пиелонефрита и оценки состояния почечной перфузии необходимо использовать методы визуализации. КТ с контрастированием прочно занимает лидирующую позицию при осложненном течении благодаря сочетанию высокой чувствительности и информативности в отношении осложнений. Наш обзор показывает, что чувствительность КТ в обнаружении паренхиматозных изменений составляет порядка 80 – 90%, а диагностическая точность приближается к 90 – 95% при гнойно-деструктивных формах [7][8]. Это согласуется с клинической практикой, так как именно на КТ наиболее чётко видны характерные для пиелонефрита дефекты перфузии (клиноподобные гипоэффективные зоны). С другой стороны, УЗИ, несмотря на всю привлекательность (отсутствие вреда, возможность выполнения у постели больного), существенно уступает по чувствительности. Вне осложнений УЗИ часто бывает нормальным, и до половины случаев пиелонефрита может остаться нераспознанным [14]. Тем не менее современные усовершенствования ультразвуковой техники (допплерография, гармонические режимы, особенно контрастное усиление) радикально повышают информативность УЗИ. Отдельные исследования демонстрируют сопоставимые с КТ результаты при использовании КУЗИ (чувствительность — 95 – 100%) [14], что делает данный метод чрезвычайно перспективным. Особенно это важно для уязвимых групп (дети, беременные), где желательно избежать облучения. В таких ситуациях КУЗИ может стать методом выбора. Радионуклидная сцинтиграфия DMSA по-прежнему остается «золотым стандартом» научных исследований пиелонефрита у детей, подтверждая поражение паренхимы там, где УЗИ оказалось ложнонормальным [2]. Однако из-за лучевой нагрузки и сложности она мало пригодна для каждодневной клинической работы, уступая место все тому же контрастному УЗИ. МРТ зарекомендовала себя как отличное средство диагностики пиелонефрита у пациентов с противопоказаниями к КТ. Установлено, что по чувствительности МРТ (особенно DWI) не уступает КТ [7]. Дополнительным плюсом является возможность точной оценки характера воспалительного очага (абсцесс или инфильтрация) по сочетанию диффузионных и контрастных параметров. ПЭТ-КТ нельзя рекомендовать для рутинного использования при пиелонефрите, однако обзор показывает её нишевую эффективность в сложных случаях, когда требуются функциональные критерии активности инфекции или поиск скрытого очага [12]. В целом мультидисциплинарный подход с использованием возможностей всех перечисленных методов позволяет значительно улучшить диагностику пиелонефрита и своевременно стратифицировать пациентов по тяжести.

Ограничения имеющихся исследований. Следует отметить, что прямое сравнение методов визуализации затруднено из-за разнородности данных. В исследованиях используются разные референс-стандарты, так как одни работы сравнивают УЗИ с КТ, другие — с DMSA, третьи — с клиническим диагнозом, что влияет на расчёт чувствительности и специфичности. Объём выборок в большинстве исследований невелик (часто 30 – 50 пациентов), многие из них носят одноцентровый характер. Имеются систематические обзоры по отдельным методам (например, по КУЗИ у детей [16]), однако отсутствуют крупные рандомизированные исследования, где пациенты параллельно проходили бы все виды визуализации: это было бы сложно по этическим причинам. Кроме того, большинство данных касается либо детей, либо взрослых с определёнными факторами риска, что не всегда экстраполируется на общую популяцию.

Ограничением нашего обзора является возможный пропуск части литературы (например, вследствие отсутствия доступа к полным текстам статей) и отсутствие метаанализа (вследствие указанных ранее причин). Тем не менее включённые источники охватывают основные доступные на сегодня методики, а ключевые выводы подтверждаются несколькими независимыми исследованиями.

Безопасность и побочные эффекты. При выборе метода диагностики важно учитывать профиль безопасности, особенно у пациентов с уже нарушенной почечной функцией. КТ сопряжена с воздействием ионизирующего излучения. Доза облучения при КТ почек составляет 5 – 10 мЗв, при КТ-перфузии — ещё выше. Это увеличивает отдалённые риски, особенно при повторных исследованиях. Введение йодсодержащего контраста может привести к контраст-индуцированной нефропатии (КИН) — острому ухудшению функции почек. Риск КИН выше у пациентов с хронической болезнью почек, диабетом, дегидратацией и у септических больных. В условиях острого пиелонефрита, особенно на фоне обструкции, почки уязвимы к ишемии, поэтому радиологам следует строго соблюдать показания к контрастной КТ и профилактические меры (адекватная гидратация, минимальная необходимая доза контраста). МРТ в плане лучевой нагрузки полностью безопасна, но гадолиниевые контрасты требуют осторожности, так как при скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин. их использование нежелательно из-за риска развития нефрогенного системного фиброза. Хотя непосредственной нефротоксичности гадолиний не оказывает, его накопление на фоне почечной недостаточности может приводить к тяжёлому фиброзирующему поражению кожи и внутренних органов. В целом у пациентов с острым пиелонефритом предпочтительно избегать как йодных, так и гадолиниевых контрастов, когда это возможно [3]. Здесь на помощь приходят ультразвуковые методы, прежде всего контрастное УЗИ, которое не даёт ни радиационной, ни лекарственной нагрузки на почки. Препараты для КУЗИ (например, серная гексафторидная микропена) не вызывают контраст-индуцированной нефропатии и могут применяться даже у пациентов на диализе [14]. Отмечено также, что при КУЗИ отсутствует необходимость в анестезии/седации, что снижает общие риски вмешательства, особенно у детей [16]. ПЭТ-КТ несёт относительно высокую лучевую нагрузку (сопоставимо с контрастной КТ), поэтому обоснование для её применения должно быть строгим. В каждом случае выбор метода визуализации должен быть индивидуализирован с учётом состояния пациента: например, беременным лучше УЗИ или МРТ (без контраста), пациентам с ОПП — УЗИ или DWI-МРТ, больным со множественными рецидивами — минимизация повторных КТ и использование альтернатив.

Перспективы и направления исследований. Результаты обзора указывают на несколько перспективных направлений в диагностике пиелонефрита. Во-первых, это дальнейшая имплементация КТ-перфузии — методики, которая может количественно измерять почечный кровоток. Пока что её применяли эпизодически, но в будущем она способна стать ценным инструментом для оценки тяжести пиелонефрита и мониторинга терапии, особенно в исследовательских протоколах. Например, корреляция перфузионных показателей с исходом (образованием рубцов, необходимостью хирургического лечения) могла бы помочь в стратификации пациентов. Во-вторых, широкое внедрение контрастного УЗИ в клиническую практику, так как накоплен значительный позитивный опыт в Европе и Азии, подтверждающий диагностическую ценность КУЗИ при пиелонефрите как у взрослых, так и у детей [14][16]. Необходимо проведение многоцентровых исследований для выработки стандартных протоколов КУЗИ при инфекции почек, обучения специалистов и включения этого метода в клинические рекомендации. В-третьих, развитие МР-диффузии и других нативных МР-методик (например, перфузионно-взвешенная МРТ, зависимая от уровня оксигенации крови функциональная МРТ) для оценки воспаления почек. Они могут полностью избавить от необходимости контрастирования, предоставляя при этом детальную функциональную информацию. Наконец, появление новых радиофармпрепаратов для ПЭТ, специфичных к воспалению (например, меченые признаки активности фибробластов — FAPI-трейсеры), открывает возможность ещё более точной визуализации инфекционного процесса [12]. Такие подходы пока в зачатке, но в перспективе смогут дополнять традиционную ФДГ-ПЭТ, давая дополнительную информацию о патофизиологии пиелонефрита на молекулярном уровне.

Алгоритм обследования. Оценка перфузии почек при остром гнойном пиелонефрите имеет ключевое значение для своевременной диагностики и правильной тактики лечения. Стандартная практика обследования строится по принципу этапности и учёта клинических показаний. При подозрении на неосложненный пиелонефрит у иммунокомпетентных пациентов визуализация не является обязательной, в таких случаях оправдано эмпирическое лечение под наблюдением. Если же имеются отягчающие факторы (тяжёлое состояние, отсутствие улучшения через 48 – 72 часа, риск обструкции, атипичная картина), показано проведение контрастной КТ как наиболее информативного метода для подтверждения диагноза и выявления осложнений. КТ дает возможность обнаружить абсцессы, некрозы, камни, газ и другие критически важные изменения. При невозможности выполнения КТ (например, у беременных, при тяжёлой ХБП, аллергии на контраст) оптимальной альтернативой является МРТ, желательно с включением DWI, которая не уступает КТ по чувствительности. Ультразвуковое исследование следует использовать как скрининговый и вспомогательный метод. В экстренной ситуации УЗИ помогает исключить обструкцию или крупные абсцессы, его легко повторять динамически. Однако при нормальном УЗИ и сохраняющейся клинике необходимо последующее КТ/MРТ-обследование. Максимальную пользу приносит УЗИ с контрастированием, если оно доступно. При подозрении на пиелонефрит, особенно у детей и пациентов с противопоказаниями к КТ, выполнение КУЗИ позволяет достоверно визуализировать очаги воспаления без ущерба для почечной функции. Радионуклидная сцинтиграфия (DMSA) показана преимущественно в педиатрических случаях при сомнительной диагностике или для оценки исходов (например, определение сформировавшихся рубцов через 6 – 12 месяцев после эпизода пиелонефрита). Метод обладает высокой чувствительностью, но не влияет на тактику острого периода, поэтому рутинно не применяется у взрослых. ПЭТ-КТ следует рассматривать только в отдельных ситуациях: при подозрении на редкие причины (например, микобактериальное поражение) либо когда другие методы не дали результата, а также в научных исследованиях.

Клинические рекомендации. На основании проведённого обзора можно сформулировать следующие рекомендации для практики:

(1) Всем пациентам с осложнённым или атипичным острым пиелонефритом следует проводить визуализацию для оценки перфузии почек и поиска осложнений, предпочтительно выполнять контрастную КТ при отсутствии противопоказаний.

(2) У пациентов с риском контраст-индуцированной нефропатии следует рассмотреть альтернативы, такие как контрастное УЗИ, DWI-МРТ или хотя бы нативную МРТ, чтобы избежать риска ухудшения функции почек.

(3) В детской практике при подозрении на острый пиелонефрит рекомендуется первично выполнять УЗИ; при подтверждённом диагнозе целесообразно проведение DMSA-сцинтиграфии или КУЗИ для определения очагов и последующего наблюдения за рубцеванием.

(4) Беременным женщинам с пиелонефритом следует избегать радиационных методов, достаточно информативным будет сочетание УЗИ (при необходимости с контрастом) и МРТ.

(5) При выявлении по данным визуализирующих методов ограниченного нефрита (например, очаговый пиелонефрит без абсцесса) достаточно консервативной терапии антибиотиками; обнаружение же крупных абсцессов, множественных некрозов или эмфиземы является показанием к консультации хирурга-уролога для решения вопроса о выполнении дренирования или нефрэктомии. В сложных случаях целесообразно мультидисциплинарное обсуждение с участием радиолога для выбора оптимальной стратегии обследования.

Заключение

Современные методы визуализации позволяют детально оценивать перфузию почек при гнойном пиелонефрите, значительно повышая точность диагностики. Внедрение инновационных технологий, таких как контрастное УЗИ, КТ-перфузия, функциональная МРТ, открывает новые возможности раннего выявления осложнений и индивидуализации лечения, что в итоге улучшает прогноз и способствует сохранению почечной функции у пациентов с этой серьёзной инфекцией.