Симультанные и этапные операции у пациентов урологического профиля в рамках программы ускоренного выздоровления (ERAS): оценка безопасности и эффективности

Введение

В настоящее время в хирургии существует два подхода к проведению планового оперативного лечения. Симультанные (одномоментные) вмешательства, когда выполняют несколько хирургических процедур в рамках одной анестезиологической сессии по поводу различных хирургических патологий. И этапный поход, когда каждый последующий этап хирургического лечения разделён во времени от предыдущего. В контексте программы ускоренного восстановления после операции (ERAS — Enhanced Recovery After Surgery) актуально определить, какой из этих подходов обеспечивает лучшие исходы и более быстрое восстановление [1]. Теоретически одновременное выполнение операций обладает преимуществами, такими как единичная анестезия и одна госпитализация, что может сокращать общую длительность пребывания в стационаре и снижать расходы. Однако существует обеспокоенность, что объединение операций может повысить риск интра- и послеоперационных осложнений из-за большего единовременного хирургического стресса. Этапный подход позволяет разграничить нагрузки, но требует повторных госпитализаций и периодов реабилитации [2].

Цель исследования. Доказать безопасность и эффективность применения симультанных оперативных вмешательств в рамках концепции ускоренного выздоровления (ERAS) при проведении планового хирургического лечения в урологии.

Материалы и методы

Проведено клиническое одноцентровое проспективное исследование по стандартам CONSORT, включающее анализ пациентов, которым требовалось два и более хирургических вмешательства.

Критерии включения: взрослые пациенты (старше 18 лет), которым требовалось плановое оперативное вмешательство при сочетанной и / или комбинированной патологии (например, урологические, хирургические, гинекологические заболевания, а также при наличии нескольких урологических заболеваний различных органов), у которых не было противопоказаний к проведению комбинированной операции. Исключали случаи экстренных вмешательств и пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, для которых изначально была выбрана только этапная тактика из соображений безопасности.

Распределение пациентов по группам проводили методом простой рандомизации:

1) Симультанная группа (группа 1) — пациенты, которым все необходимые вмешательства выполняли в рамках одной комбинированной операции, в течение разового сеанса анестезии;

2) Этапная группа (группа 2) — пациенты, операции которым проводили поэтапно, в разные дни с раздельными анестезиологическими сессиями, в несколько последовательных госпитализаций.

Всех пациентов курировали по разработанному нами протоколу, включающему предоперационную оптимизацию, мультимодальную аналгезию, минимизацию хирургической травмы и раннюю активизацию. Протокол применяли единообразно в обеих группах, чтобы снизить влияние несоответствий в послеоперационном ведении. Важно отметить, что разработанный протокол ERAS у каждого из пациентов выполняли не менее чем на 80%.

Для оценки результатов хирургических вмешательств с использованием протокола ERAS при симультанных и этапных подходах выделен ряд ключевых показателей: общее время операций, размер суммарного хирургического доступа, объём интраоперационной кровопотери и потребность в гемотрансфузиях, время до восстановления, послеоперационные осложнения по Clavien-Dindo, показатели послеоперационного состояния (выраженность послеоперационного болевого синдрома согласно ВАШ, потребность в опиоидных анальгетиках, длительность катетеризации и дренирования), долгосрочные результаты (оценивали весь период послеоперационного наблюдения — повторные госпитализации и обращения, прогрессирование основного заболевания, выживаемость), длительность госпитализации в днях. Для этапной группы суммировали продолжительность всех госпитализаций, связанных со всеми операциями.

Осложнения определяли как события требующие отклонения от стандартного послеоперационного течения или дополнительного лечения. Частота послеоперационных осложнений — возникновение любых осложнений после последней операции (инфекционные, тромбоэмболические, кардиопульмональные и другие). Осложнения подразделяли на лёгкие (не требующие повторных операций или продления госпитализации) и умеренные / тяжёлые (требующие повторной операции, интенсивной терапии либо приводящие к летальному исходу). Показатели восстановления — время до самостоятельной мобилизации (в сутках), а также суммарное время нетрудоспособности (дни до возвращения к работе или обычной активности).

Статистический анализ. Полученные результаты обработаны статистически с использованием программного обеспечения Statistica ver.10.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Группы сравнивали по демографическим и исходным клиническим характеристикам для проверки сопоставимости с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Показатели представлены в виде абсолютных показателей (n) и долей / частот (%). Для данных вычисляли среднюю арифметическую (М) и средние квадратичные отклонения (SD), медиану (Ме) и межквартильный размах (IQR). Для сравнения долей осложнений использовали χ²-тест или Fisher’s exact test. Количественные показатели (длительность пребывания, дни нетрудоспособности и другие) сравнивали с помощью t-теста Student или Mann-Whitney U test (в зависимости от распределения данных). Для оценки влияния группы (симультанной против этапной) на исходы проводили многовариантный логистический регрессионный анализ с поправкой на возможные факторы (возраст, сопутствующие заболевания, сложность операций). Принятый уровень достоверности различий p < 0,05.

Результаты

Характеристика пациентов. Всего в исследование были включены 78 пациентов: группа 1 — пациенты, которым выполняли симультанные (одномоментные) операции (n = 53). Это означало, что два и более хирургических вмешательства (коррекция основного заболевания и сопутствующей патологии) выполняли в ходе одной комбинированной операции во время одного сеанса анестезии. Группа 2 — пациенты, оперированные по этапной схеме (n = 25): лечение проводили в несколько этапов, то есть каждое из необходимых вмешательств выполняли отдельно с разрывом во времени (раздельные операции с отдельными госпитализациями). Интервал между операциями в среднем составил 2 месяца (диапазон 6 – 90 дней).

Возраст в группах 1 и 2 в среднем составил 54,52 ± 16,6 и 57,32 ± 18,6 года (р = 0,507) соответственно. Давность основного заболевания в группе 1 — 68,32 ± 81,02 месяца, в группе 2 — 78,32 ± 110,55 месяца (р = 0,653). Но суммарное время наблюдения отличалось: группа 1 — 263,53 ± 248,88 суток, группа 2 — 394 ± 253,03 суток (р = 0,0354).

Средний показатель ИМТ для обеих групп 28,5 ЕД, что свидетельствует об избыточной массе тела у большинства пациентов, однако антропометрические показатели были сопоставимы в обеих группах.

Доля пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией (ASA III и выше) — около 20% в обеих группах. Распределение ASA-классов: ASA I — 10%, ASA II — 65%, ASA III — 25%, ASA IV — 0% (большинство пациентов имели умеренный анестезиологический риск). Основные сопутствующие заболевания включали гипертоническую болезнь (45%), ишемическую болезнь сердца (15%), сахарный диабет 2 типа (10%), хроническую болезнь почек лёгкой степени (8%) и другие. Ключевые результаты сравнения двух групп приведены в таблице 1.

Виды и характеристика хирургических вмешательств. Хотя обе группы включали схожие виды вмешательств, в группе 1 чаще проводили комбинированные урологические операции (табл. 2). Общее распределение типов вмешательств (урологические, реконструктивные, удаление камней и так далее) между группами значимо не различалось (p = 0,45 по критерию χ² для структуры диагнозов).

Самой распространённой урологической патологией была мочекаменная болезнь 28,3% и 32% случаев в группах 1 и 2 соответственно (р = 0,81). Частота встречаемости других заболеваний, а также иных показателей у пациентов групп сравнения статистически не различались (р > 0,05).

Сравнение средней продолжительности симультанной операции со средней продолжительностью одного из наиболее длительного этапа хирургического вмешательств не выявило значимых статистических различий: группа 1 — 73,98 ± 68,46 минуты, группа 2 — 77 ± 48,14 минуты (р =  0,843), (рис. 1).

Однако при сравнении среднего суммарного времени, затраченного на выполнение этапного хирургического лечения со средней продолжительностью симультанной операции, разница была статистически значимой: 73,98 ± 68,46 минуты в группе 1 и 126 ± 78,66 минуты — в группе 2; (p = 0,0036, t-тест), (рис. 2).

Размер суммарного доступа для группы 1 — 53,34 ± 54,68 мм, для группы 2 — 87,12 ± 99,57 мм (р = 0,0567). Данные результаты ожидаемы, так как при планировании симультанных вмешательств одним из критериев является использование комбинированных и мини-доступов для минимизации хирургической травмы (рис. 3).

Оценка показателей послеоперационного периода и осложнений. Медиана кровопотери в группе 1 — 350 мл (IQR 200 – 600), в группе 2 — 200 мл (IQR 150 – 300) для первой операции. Разница статистически значима (p = 0,02), что логично, так как комбинированные операции более травматичны. Тем не менее ни одному пациенту не потребовалась массивная гемотрансфузия; частота переливания крови: 15% в группе 1 против 8% в группе 2, (χ², p = 0,47).

Межгрупповой анализ не выявил статистически значимых различий в выраженности болевого синдрома, согласно ВАШ, на 1-е и 7-е сутки после операции. Для первого дня наблюдения: группа 1 — 3,2 ± 1,32 балла, группа 2 — 3,16 ± 0,85 балла (р = 0,869). Для седьмого дня наблюдения: группа 1 — 0,86 ± 0,68 балла, группа 2 — 1 ± 0,5 балла (р = 0,389).

Суммарное количество дней уретрального дренирования составило 4,62 ± 5,78 суток в первой группе и 8,76 ± 14,52 суток — во второй группе (p = 0,075), (рис. 4).

Суммарная длительность послеоперационного лечения и госпитализации — один из ключевых показателей эффективности ERAS. В группе 1 послеоперационное лечение составило в среднем 10,2 ± 4,1 дня, медиана — 9 дней. В группе 2 каждая отдельная госпитализация была короче (медиана 6 дней), но с учётом двух этапов суммарная длительность лечения составила в среднем 12,5 ± 5,0 дня, медиана — 12 дней. Таким образом, общее время, которое пациент тратит на послеоперационное лечение, оказалось меньше при симультанной тактике примерно на 2 – 3 дня.

Если сравнивать суммарную длительность лечения группы 2 с длительностью группы 1, то различие значимо (U = 480, p = 0,04). Если же сравнивать только первую госпитализацию группы 2 с единственной госпитализацией группы 1, разница, напротив, в пользу группы 2 (что естественно, одна операция — короче пребывание), но это сравнение не отражает общей нагрузки на пациента. Следовательно, можно заключить: симультанные операции позволили снизить суммарную госпитальную нагрузку на пациента и систему здравоохранения.

Скорость восстановления и выполнение ERAS-протокола оценивали по таким показателям, как время до самостоятельного подъёма с кровати, время до начала приёма пищи, восстановление функции кишечника. Между группами по данным показателям существенных различий не обнаружено. Например, медиана времени до первого подъёма — 1-й день в обеих группах (более 90% пациентов активизированы в первые сутки). Время до возобновления перорального питания: медиана 2-го дня против 2 дней; доля пациентов с восстановлением функции кишечника к 2-м суткам (отхождение газов) — 80% против 75% (p = 0,62). Таким образом, выполнение протокола ускоренного восстановления было сопоставимым, и факт одновременного выполнения нескольких операций не тормозил старт основных этапов реабилитации.

Ключевые показатели послеоперационного периода отражены в таблице 3.

В группе 1 осложнения зарегистрированы у 12 пациентов (22%), в группе 2 — у 7 пациентов (28%), относительный риск ≈ 0,97, p = 0,94 (χ² = 0,005). Таким образом, частота осложнений практически идентична.

При разделении по степени тяжести (Clavien-Dindo): в группе 1 осложнения I – II степени (требующие минимальной коррекции, например, пролонгированная катетеризация мочевого пузыря из-за задержки мочи) имели 10% больных, III степени (инвазивное вмешательство, например, дренирование гематомы) — 9%, осложнения IV степени (лечение в палате интенсивной терапии) отмечены в 1 случае, летальных исходов (V степень) не было. В группе 2 частота подобная: 12% — I – II степень, 8% — III степень, 1 случай — IV степень, летальных исходов нет. Структура осложнений не отличается (p > 0,05 по Fisher для распределения степеней осложнений между группами). Наиболее частые осложнения: мочевая инфекция у 8% против 10% (p = 0,75), раневая инфекция — 5% против 4%, тромбоэмболических осложнений — по 1 случаю в каждой группе (прописана профилактика низкомолекулярными гепаринами).

Стоит отметить, что комбинированная операция не привела к скачку осложнений: видимо, подбор пациентов и тщательное соблюдение ERAS-протокола нивелировали возможные риски от большего объёма вмешательства.

Показатели послеоперационного состояния, такие как уровень С-реактивного белка (СРБ) на 2-е сутки был в среднем выше у группы 1 (80 против 60 мг/л, p = 0,08), но к выписке разницы уже не было (оба ~20 мг/л). Динамика гемоглобина: снижение к 1-м суткам чуть больше в группе 1 (-20 против -15 г/л от исходного, p = 0,10), восстановление к 5-м суткам аналогичное. Таким образом, физиологическая реакция на хирургическую травму в целом была сопоставимой, возможно, чуть более выраженной при большем объёме операции, но без значимых различий.

Обсуждение

Как видно из полученных данных, суммарная длительность нахождения в стационаре у пациентов, перенёсших симультанные вмешательства, была значительно меньше (медиана 9 дней против суммарно 12 дней для двух госпитализаций при этапном подходе, p < 0,01). Таким образом, комбинированное вмешательство позволило сократить общее время пребывания в больнице за счёт единовременного лечения [3]. Частота послеоперационных осложнений не продемонстрировала статистически значимых различий между группами (p = 0,94). В обеих группах большинство осложнений были лёгкими (например, незначительные инфекционные осложнения раны), требовавшими консервативного лечения; серьёзные осложнения встречались редко (единичные случаи тромбозов и необходимости повторного вмешательства). Интересно, что в данной выборке абсолютное число осложнений даже меньше в группе симультанных операций, хотя разница и не достигла статистической значимости. Отдельно отметим, что в одном из исследований по двусторонним эндопротезированиям было отмечено отсутствие каких-либо ранних осложнений в группе одномоментных операций, тогда как при поэтапном подходе осложнения возникли у 5,2% пациентов [3]. Эти данные подтверждают, что при правильном отборе больных симультанная тактика не увеличивает риск неблагоприятных исходов.

По показателям восстановления не выявлено существенных различий: сроки начала самостоятельной ходьбы и возобновления питания были подобными благодаря применению ERAS-протокола во всех случаях. Однако суммарное время нетрудоспособности оказалось значительно меньше в группе симультанных операций. Пациенты, перенёсшие все вмешательства за один раз, возвращались к работе в среднем через 30 дней, тогда как при этапном лечении суммарное время восстановления (после обеих операций) составляло около 180 дней (p < 0,05). Фактически пациенты этапной группы вынужденно проходили через два реабилитационных периода, удлиняя время восстановления (разница 150 дней) [3]. Таким образом, одно из важных преимуществ одномоментного подхода — более быстрое возвращение пациента к обычной жизни и труду за счёт единого периода реабилитации.

Хотя общее число осложнений не увеличивается, симультанная хирургия сопряжена с большими интраоперационными нагрузками. Значительная одномоментная кровопотеря и длительное нахождение с анестезией — факторы, требующие внимания. В нашем исследовании это не привело к росту переливаний или осложнений, однако важно убедиться, что у пациента достаточный резерв (сердечно-сосудистый, гемостатический) для перенесения более объёмной операции. Некоторые прежние исследования указывали на повышенный риск кардиологических осложнений при одновременном двустороннем эндопротезировании коленных суставов у пожилых пациентов, поэтому тщательный подход к кандидатам на симультанные операции оправдан. Необходимо учитывать индивидуальные особенности: при наличии значимых сопутствующих болезней поэтапное выполнение может быть безопаснее, несмотря на удлинение общего периода лечения.

На данный момент рандомизированных контролируемых исследований по проблеме «симультанная против этапной операции» почти нет. Проведение рандомизированных клинических исследований (РКИ) затруднено этически и организационно, учитывая различия в рисках для пациентов. В литературе отмечается недостаток данных этапа III (эффективности) по сравнению этих подходов [4], хотя некоторые многоцентровые протоколы запланированы. Например, инициировано многоцентровое РКИ (224 пациента) по одновременной и двухэтапной тотальной замене коленных суставов, но результаты пока не опубликованы. Таким образом, в основном опора идёт на данные наблюдательных исследований и метаанализы.

Метаанализы по одномоментной и двухэтапной тотальной артропластике накопили большие выборки. Так, систематический обзор L. Liu et al. (2019) объединил 18 исследований (более 130 тысяч пациентов) и показал, что при одновременной двусторонней тотальной артропластике колена (BTKA) ниже риск глубоких инфекций и дыхательных осложнений по сравнению с поэтапной, однако выше риск тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА, тромбоз) и периоперационной летальности [5]. При этом показатели частоты иных осложнений (поверхностная инфекция, сердечные, неврологические и другие) статистически не различались. Ранее в метаанализе N. Hussain et al. (2013) также отмечено, что одновременная BTKA ассоциируется с повышенной смертностью в течение 30 дней и 3 месяцев (относительный риск — 2,5 – 3,7) однако без различий в общей частоте госпитальных осложнений [6]. Совсем недавно подтверждены эти тенденции: метаанализ 2023 года (86 и 115 тысяч коленных операций) сообщил, что абсолютная летальность при одновременной процедуре выше (0,66% против 0,43%; OR ≈ 1,5) [7]. Одномоментное эндопротезирование суставов даёт преимущество одной реабилитации и потенциально меньший риск некоторых осложнений (инфекции лёгких), но ценой повышенного риска ТЭЛА и редких фатальных событий. Это требует тщательного отбора пациентов: как правило, для симультанной операции подходят более здоровые больные без серьёзных коморбидностей.

При злокачественных опухолях нередко встаёт вопрос, оперировать ли первичную опухоль и метастазы одновременно или раздельно? Современные обзоры показывают, что при синхронной резекции результаты онкологической выживаемости не хуже, чем при этапном подходе. Например, метаанализ 2022 года (Y. Wu et al.) подтвердил, что одновременная резекция колоректального рака и метастазов в печень онкологически безопасна и эффективна (долгосрочная выживаемость аналогична), однако сопровождается несколько более высоким совокупным риском периоперационных осложнений [8]. Ранние метаанализы также не выявляли ухудшения выживаемости: так, ещё в 2011 году J. Chen et al. (2011) показали отсутствие различий в 5-летней выживаемости между одномоментной и этапной тактиками [9]. Более того, в этой работе одномоментная тактика ассоциировалась с меньшей общей морбидностью (OR ~0,71) и более коротким пребыванием в стационаре (на 5 дней меньше). Тем не менее, метаанализы подчёркивают, что при выборе одномоментной многокомпонентной операции важно тщательно отбирать пациентов с учётом объёма резекции и функциональных резервов. То есть в колоректальной хирургии с программами ERAS накоплены доказательства, что одновременно удалять первичную опухоль и метастазы можно без ухудшения долгосрочных результатов. Это позволяет избежать второй лапаротомии и ускорить общее восстановление, но следует быть готовым к управлению сложным послеоперационным периодом; подход целесообразен у подготовленных пациентов в специализированных центрах.

В урологии данных меньше, однако есть примеры комбинирования операций. Так, при аутосомно-доминантном поликистозе почек больным нередко выполняют двухстороннюю нефрэктомию с последующей трансплантацией почки. В серии (n = 28) сравнили группы: (1) нефрэктомия и трансплантация одновременно против (2) поэтапно (сначала нефрэктомии, затем через время — трансплантация). Результаты показали равную безопасность: сходные показатели функции трансплантата и частоты осложнений (в том числе 90-дневные по Clavien-Dindo) [10]. Зато совмещённая операция сократила суммарную госпитализацию более чем на неделю (8,1 против 14,5 дней) и снизила общие расходы (~$23,8 против $35,0 тысяч; p < 0,001). Вывод: одновременная нефрэктомия обеих почек и трансплантация не ухудшают исходы и позволяют экономить ресурсы. Это продемонстрировано в основном на случаях с живым донором (планируемая операция); теперь предлагается распространить подход и на некоторых реципиентов трупных почек при тщательном подборе. Данный пример из урологии перекликается с другими областями: единоразовое решение проблемы предпочтительно при условии приемлемого риска [11].

Совокупность современных данных указывает на то, что симультанные операции при правильном отборе пациентов способны сокращать суммарное время лечения и пребывания в стационаре, снижать затраты и не компрометировать отдаленные результаты лечения. В некоторых ситуациях (онкология) одномоментное удаление всех очагов даже ассоциируется с лучшей выживаемостью [12]. Этапные вмешательства по-прежнему оправданы у пациентов с высокими рисками, когда разделение операции улучшает переносимость. Общая тенденция такова, что при внедрении ERAS-протоколов и совершенствовании техники различия между подходами сглаживаются. Например, современные серии демонстрируют снижение различий в летальности и осложнениях по мере улучшения периоперационной помощи [5]. Тем не менее практически во всех обзорах подчёркивается необходимость индивидуального подхода и тщательной оценки рисков [8]. Крупных РКИ пока нет, поэтому уровень доказательности основан на метаанализах наблюдательных данных. В клинической практике это означает, что решение об одномоментной или этапной тактике следует принимать мультидисциплинарно, учитывая состояние пациента, характер заболевания и ресурсные возможности, придерживаясь принципов ERAS для оптимизации восстановления.

Объединение операций в одну сессию обеспечивает более рациональное использование ресурсов: одна операционная бригада, один наркоз, одна палата — вместо дублирования этих затрат при раздельных госпитализациях. Полученные результаты подтверждают значительное снижение суммарной длительности стационара и сокращение затрат. Это особенно актуально в условиях, когда оптимизация работы стационаров и экономия средств здравоохранения имеют большое значение. При этом качество лечения (исход операций) не страдает, а общая нагрузка на пациента даже снижается в пересчете на каждую отдельную операцию (например, два наркоза при поэтапном подходе суммарно могут дать больший риск анестезиологических осложнений, чем один более продолжительный наркоз).

Таким образом, тактика симультанных операций в сочетании с протоколом ERAS является обоснованной и выгодной при условии правильного подбора пациентов и адекватного интраоперационного мониторинга [13]. Она позволяет достичь сопоставимых или лучших клинических результатов при меньшей суммарной госпитализации и более быстром восстановлении.

Ограничением исследования является относительно малый размер выборки. Однако наши выводы согласуются с рядом проспективных и ретроспективных работ, не выявивших увеличения осложнений при одномоментных операциях [14-17]. В будущем рандомизированные контролируемые исследования или крупные регистры позволят еще точнее оценить долгосрочные исходы анализируемых стратегий.

Заключение

Сравнительный анализ симультанных и этапных операций в условиях ERAS-программы показал, что одновременное выполнение нескольких вмешательств является безопасной и эффективной тактикой. Симультанные операции обеспечивают сокращение общей длительности госпитализации, не приводя к увеличению частоты осложнений по сравнению с этапным лечением. Более того, у пациентов, прооперированных одномоментно, отмечается более быстрое восстановление и возвращение к нормальной жизни, что улучшает показатели эффективности лечения. Этапный подход по-прежнему имеет место при наличии отдельных показаний (высокий операционный риск, необходимость оценки результатов первой операции перед второй и так далее), однако при прочих равных условиях стратегия симультанных операций позволяет оптимизировать использование ресурсов здравоохранения и повысить удовлетворённость пациентов. Рекомендуется внедрять практику комбинированных операций для подходящих пациентов в рамках ERAS-протоколов, сопровождая это тщательным мониторингом безопасности и дальнейшим исследованием отдалённых результатов.