Медико-техногенная патология и ятрогения: выявление различий, пересмотр устоявшейся парадигмы и проблемы толкования определений

Проблема формирования патологических реакций, патологических процессов, патологических состояний, заболеваний или их осложнений вследствие каких-либо действий или бездеятельности медицинского персонала имеет чрезвычайно давнюю историю. Эта проблема всегда была и оставалась в поле зрения врачей Древнего мира, Средних веков и более близких к нам столетий, медицинских специалистов, работавших в XX веке. Практически в своём первозданном виде она была и остаётся актуальной сейчас.

Законы, по которым существовали Древнее Вавилонское царство (605 – 538 гг. до Р.Х.), Римская империя (31/27 г. до н.э. – 476 г. н.э.), Древняя Индия (500 г. до н.э. – 550 г. н.э.), Древний Египет (3100 – 332 гг. до н.э.), Древняя Палестина во времена христианства (190 г. до н.э. – 428 г. н.э.), Древняя Русь (882 г. н.э. – начало XII века), предусматривали весьма серьёзные наказания лекарей за ошибки, совершённые в процессе лечения заболевших граждан — вплоть до калечащих физических воздействий и смертной казни [1].

В Московской Руси в 1686 и 1700 годах был принят к исполнению «Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, … причиняющих смерть больным» — так назывался сборник Указов (по сути ― законов), определяющих меры наказания за «медицинские преступления». Дословно приводим один из таких указов: «Буде из них (врачей) кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненным смертью» (цит. по В.Г. Куранову, 2013) [2]. В дореволюционной России первый закон, регламентирующий оказание медицинской помощи населению, был принят в 1857 году. Согласно статье 870-й этого закона, если «… врач, оператор, акушер или повивальная бабка … делает явные более или менее важные ошибки, то им воспрещается практика доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела. Если от неправильного лечения последует кому-либо смерть или важный для здоровья вред, то виновный, буде он христианин, предаётся церковному покаянию по распоряжению своего духовного начальства» (цит. по А.К. Сисакьян, 2015) [1].

В 1925 году немецкий психиатр О. Бумке (Oswald Conrad Edouard Bumke, 1877 – 1950) в своей работе «Врач как причина душевных расстройств» для обозначения нарушений здоровья вследствие «необдуманных и / или некорректных высказываний врача впервые применил термин «ятрогения» (от греч. Iatros — врач, genesis — рождение, возникновение, происхождение — «болезни, порождённые врачом»). По определению О. Бумке, ятрогения представляет собой «… психогенное расстройство вследствие негативного влияния на психику больного неосторожных высказываний и неправильного ведения врача» (цит. по Л.И. Дворецкому, 2019). В свою очередь, к психогенным расстройствам, о которых говорится в приведённом выше определении ятрогении, О. Бумке относил различные проявления функциональной патологии высшей нервной деятельности (ВНД) в виде, например, неврозов, ипохондрии, психосоматических расстройств [3]. Термин и его интерпретация, предложенные О. Бумке, нашли поддержку у многих специалистов и, в частности, в России — со стороны Р.А. Лурия (1902 – 1977), видного советского невропатолога, создателя нейропсихологии как нового направления на стыке психологии, неврологии и психиатрии) и его последователей. Вплоть до 60-х годов XX столетия ятрогенные заболевания рассматривались как функциональные расстройства ВНД в результате получения пациентом от лечащего врача негативной вербальной информации. Смысловая наполненность концепции ятрогенеза претерпела изменения после внедрения в клиническую практику разработок экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [4]. Эти изменения хорошо заметны при сравнении определения О. Бумке с формулировками Международной классификации болезней (МКБ), которые показаны на рисунке 1.

Таким образом, согласно МКБ-10, ятрогениями или ятрогенными заболеваниями обозначают все нарушения здоровья (а не исключительно функциональную патологию ВНД), причинами развития которых являются не только психотравмирующие воздействия поспешных, деонтологически некорректных высказываний или действий медицинских работников, но также особенности и побочные эффекты лечебно-диагностических мероприятий физического, химического, биологического характера, негативно влияющие на организм пациента. При этом назначение и проведение таких лечебно-диагностических мероприятий может быть как ошибочным, так и правильным [5][6].

Переход к применению МКБ 10-го пересмотра (одобрено на 43-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 1990 года) состоялся в период 1994 – 1997 годов, однако и после этого перехода многие специалисты при оценке проблемы ятрогенеза сохранили свою точку зрения, основанную на опыте личных наблюдений в собственной клинической практике. В сообщениях, опубликованных после 1997 года, можно увидеть интерпретации понятия ятрогенных заболеваний, отличающиеся от формулировки МКБ-10. Так, например, В.И. Русаков в 1998 году отметил, что «… источником ятрогении является нарушение моральных норм, недостаточный профессионализм, халатность и безразличие…» (цит. по В.И. Русакову, 1998) [7]; A. Parfieniuk et al. (2005) подчеркнули, что считают ятрогении результатом «…неблагоприятного воздействия, связанного как с медицинскими работниками, так и с системой здравоохранения в целом…» (цит. по A. Parfieniuk et al., 2005) и отдельно выделили «ятропсихогении» и «ятросоматопатии» [8]; С.А. Повзун и соавт., (2013) отметили «…противоречивость определений понятия «ятрогенность» у различных авторов, отсутствие общепринятого толкования этого понятия и в связи с этим, нецелесообразность использования термина «ятрогенный» в экспертной и юридической практике…» (цит. по С.А. Повзун и соавт., 2013) [9]; G.D. Parry et al. (2016) обратили внимание специалистов на «… путаницу между различными определениями (ятрогенных заболеваний) и недостаток систематической регистрации и отчётности …» (цит. по G.D. Parry et al., 2016) [10].

Отдельных нозологических единиц ятрогенных заболеваний не существует и, соответственно, в МКБ-10 отсутствуют классы и рубрики, содержащие перечень ятрогенных последствий различных медицинских мероприятий. Однако, как отмечают В.В. Антипов и соавт. (2017), определению ятрогений, представленному в МКБ-10, в той или иной степени соответствует содержание рубрик Т36 – Т50, Т80 – Т88, T96 и Т98.3 класса XIX, а также рубрик Y40 – Y84 и Y88 класса XX (рис. 2).

В той же публикации В.В. Антипова и соавт. (2017) был выполнен весьма детальный анализ содержания глав XIX и XX МКБ-10. На его основании обращено внимание специалистов на следующие подробности рассматриваемых фрагментов МКБ-10: с одной стороны, эксперты ВОЗ (составители) прямо подтверждают, что любые медицинские процедуры могут стать причиной перечисленных осложнений и/или их последствий, с другой — в МКБ-10 полностью отсутствуют какие-либо критерии, предпосылки или указания, позволяющие квалифицировать те или иные осложнения как ятрогенные или неятрогенные [11].

Между тем ятрогении сейчас, как и в прошлом (в т. ч. далеком прошлом, как это было отмечено в начале публикации), для каждого пациента являются причиной обращения за юридической помощью, при этом вопрос о виновности или невиновности врача всегда был, есть и будет ключевым.

Согласно определению Е.С. Беликова, медико-техногенная патология (МТП) представляет собой один или несколько патологических процессов, активирующихся во внутренней среде организма в ответ на стимулирующее влияние факторов медико-технологического процесса диагностики, лечения и профилактики того или иного заболевания [12]. В свою очередь, медико-технологический процесс всегда осуществляется в рамках функционирующей системы триединства (рис. 3) — открытой, сложной системы функционирования современных лечебных учреждений, имеющей в своем составе три обязательных компонента: пациент – медработник – среда. Характерным качеством системы триединства является множественность технологических процессов и патогенность не всех, но некоторых из них: «… каждый компонент этой системы и медико-технологические процессы несут в себе факторы риска, которые в определенных ситуациях трансформируются в причину (стимул) развития патологического процесса, медико-техногенную патологию ...» (цит. по Е.С. Беликову, 2004) [12].

Непосредственное воздействие на организм пациента стимулирующих факторов или стимулов (тех или иных медицинских процедур, таких, например, как введение во внутреннюю среду фармакологических препаратов или выполнение оперативных вмешательств) становится начальным звеном патогенеза МТП. Системная классификация МТП, основанная на вероятном происхождении стимулов в рамках функционирующей системы триединства, отображена на рисунке 4.

Патогенному влиянию стимулирующих факторов способствуют определенные условия и обстоятельства. Условиями следует считать текущее состояние пациента (сопутствующие заболевания, особенности генотипа и конституции, пол, возраст), а также текущее состояние медицинского учреждения (например, отсутствие того или иного медицинского оборудования), обстоятельствами — «человеческий фактор» со стороны медицинского персонала (например, переутомление вследствие продолжительной работы без отдыха).

Сочетанное влияние одного или нескольких стимулирующих факторов, условий и обстоятельств приводит к возникновению и развитию МТП, что требует диагностики, лечения, анестезиологического пособия, профилактических мероприятий, реанимационных процедур в форме несчастного случая, реализованного риска и врачебной ошибки — трёх градаций МТП (рис. 5). Именно по этим градациям в соответствии с концепцией медико-техногенной патологии целесообразно и необходимо проводить судебно-медицинскую экспертизу в случаях, если таковая инициирована в ответ на вопросы о своевременности и верности диагноза, последствиях неверного диагноза, адекватности лечения, связи смерти больного с неверным диагнозом и неправильным лечением, возможности летального исхода вследствие медицинского вмешательства [12].

Дефиниции «несчастный случай», «реализованный риск», «врачебная ошибка» интерпретируются следующим образом:

– несчастный случай — событие (в медицинской практике — патологическая реакция, повреждение, инициализация патологических процессов, летальный исход), произошедшее в результате действия неожиданных (внезапных) факторов, влияние которых было невозможно предотвратить независимо от действия или бездействия врача;

– реализованный профессиональный риск — данное понятие связано с присущим практически всем лекарственным средствам, методам и устройствам побочных эффектов и несовершенств. Состоявшиеся негативные побочные эффекты обозначаются как реализованные риски;

– врачебная ошибка — неправильные, неверные профессиональные действия медицинских работников (врача в частности), приобретающие качества болезнетворных факторов для пациента. Последствием их влияния становится развитие ятрогении, как таковой, если точно следовать смысловому содержанию термина «ятрогения». Таким образом, согласно концепции МТП, ятрогения является одним из вариантов медико-техногенной патологии. Разница между понятиями «МТП» и «ятрогения» показана на рисунке 6.

Несчастный случай, реализованный риск, врачебная ошибка становятся базой для метаморфоза первой болезни в новую по своей природе нозологическую единицу — «вторую» болезнь как непосредственное проявление МТП. В практике уролога примером «второй» болезни может служить гидронефроз в условиях стриктуры мочеточника, сформировавшейся после контактной уретеролитотрипсии по поводу мочекаменной болезни с расположением камня в верхней трети мочеточника.

Далее, на размещенных ниже рисунках 7, 8 и 9, нами приводятся примеры дифференцирования ятрогении и МТП у пациентов урологического профиля с использованием концепции медико-техногенной патологии.

В первом случае (рис. 7, столбец слева) хирургическое вмешательство осложнилось ранением наружных подвздошных сосудов при лимфодиссекции. Такая травма сама по себе не является ятрогенией, учитывая характер и сложность самой операции, однако оставленная в брюшной полости салфетка и развитие в последующем острого воспаления брюшины указывают на непрофессиональные действия медицинского персонала, что явилось ятрогенной причиной летального исхода. Во втором случае (рис. 7, правый столбец) пациент заранее был поставлен в известность об условиях оперирования и рисках, сопряжённых с иссечением лимфатических узлов в области наружных подвздошных сосудов, о чём подписал информированное добровольное согласие. Следовательно, в рассматриваемой ситуации справедливым будет заключение о реализованном риске оперативного вмешательства.

Как видно из рисунка 8, в первом случае (слева) не были полностью использованы все диагностические возможности, что привело к ошибочному диагнозу, неадекватному медицинскому вмешательству и, как следствие, развитию ятрогенных осложнений, в то время как истинной причиной нарушенного мочеиспускания явилась детрузорно-сфинктерная диссинергия.

Во втором случае, показанном на рисунке 8 в столбце справа, был установлен верный диагноз путём исключения всех возможных расстройств, проявляющих себя схожей симптоматикой, медицинское вмешательство выполнялось по прямым показаниям, однако пациент и хирург столкнулись с реализованным профессиональным риском, о котором пациент был информирован, когда подписывал согласие на оперативное вмешательство.

На рисунке 9 представлены два случая лечения рака предстательной железы с применением радикальной простатэктомии, завершившихся летальным исходом. В первом из них (левый столбец) мы наблюдали явную ятрогению, так как при отсутствии прямых показаний к оперативному вмешательству и недостаточной информированности пациента о возможных вариантах лечения врачом была избрана ошибочная тактика, повлёкшая за собой развитие осложнений и летальный исход. При этом осложнения носили обратимый характер, были растянуты во времени и развивались одно за другим, что давало пространство для манёвра. Однако со стороны лечащего врача не последовало ни одной попытки их коррекции. Напротив, во втором случае (правый столбец) врач избрал правильную тактику, основываясь на желании пациента и прямых показаниях, согласно утверждённым рекомендациям, однако же стремительное развитие осложнений послеоперационного периода, к коррекции которых медицинский персонал приступил незамедлительно, привело к смерти пациента, что является реализованным риском профессиональной деятельности врача.

Термины «ятрогения», «ятрогенные заболевания», «ятрогенные осложнения», а также «ятрогенные правонарушения/преступления» хорошо известны и широко применяются в специальной юридической литературе, где ятрогенные преступления определяются как «… общественно опасные противоправные виновно совершаемые в процессе осуществления профессиональных обязанностей деяния (действия или бездействие) медицинских работников, то есть преступления, порождаемые неправомерными действиями (бездействием) медицинских работников …» (цит. по А.А. Погосян и соавт., 2019) [13]. В существующем законодательстве Российской Федерации (РФ) данные термины не используются и не включены ни в один нормативно-правовой документ, однако в Уголовном Кодексе РФ их заменяет формулировка «Преступления, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи». Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности «… за причинение по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей смерти (ч. 2 ст. 109 УК РФ), тяжкого вреда (ч. 2 ст. 118 УК РФ), заражения вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ), а также за неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), за причинение по неосторожности смерти или вреда здоровью при незаконном производстве аборта (ч. 3 ст. 123 УК РФ) или при незаконном занятии частной медицинской практикой (ст. 235 УК РФ) …» (цит. по В.Д. Пристанскову, 2007) [14].

На III научно-практической конференции «Медицинское уголовное право», состоявшейся в Московском государственном юридическом университете им. О.Е. Кутафина в мае 2024 года, было озвучено, что за период с 2022 года по 2023 год количество возбужденных уголовных дел против медицинских работников в РФ выросло на 25%, то есть за рассматриваемый промежуток времени на 25% увеличилось число медицинских работников, только подозреваемых в совершении ятрогенных правонарушений. Неизвестно, действительно ли они виновны или нет, но уже на данной (начальной) стадии расследования, стадии его инициации, эти люди понесли серьёзные репутационные потери. Кроме того, в таких случаях весьма затруднительно обойти вниманием вопрос о том, будет ли верной правовая оценка ситуации. А ведь «… от решения этого вопроса судьба врача иногда зависит не меньше, чем судьба больного от поставленного врачом диагноза и избранного метода лечения …» (цит. по А.Л. Маковскому, 1959 г.) [15].

Между тем В.Д. Пристансков в своей публикации от 2015 года отметил, во-первых, весьма существенную противоречивость судебно-следственной практики выявления и расследования правонарушений/преступлений такого рода, во-вторых, практически отсутствие в настоящее время «… серьёзных научных исследований на стыке криминалистики и клинической, и судебной медицины по разработке теоретических и методологических положений, необходимых для продолжения формирования криминалистических методик расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании отдельных и специальных видов медицинской помощи …» (цит. по В.Д. Пристанскову, 2015) [16].

Заключение

Популяризация концепции медико-техногенной патологии, закрепление понятия МТП в Уголовном кодексе Российской Федерации будут способствовать повышению эффективности системы здравоохранения и уголовного производства и как минимум исключению преследований за правильные действия врача.