Эякуляторно-протективные методики в хирургическом лечении гиперплазии предстательной железы

Введение

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) является полиэтиологичным заболеванием, возникающим вследствие увеличения предстательной железы из-за неконтролируемого гиперпластического роста эпителиоидной и фибромускулярной тканей периуретральной железистой зоны [1]. Тактика хирургического лечения остаётся по сей день краеугольным камнем в лечении заболевания при субкомпенсированных и декомпенсированных стадиях [2]. Исторически «золотым стандартом» хирургического лечения ГПЖ являлась открытая позадилонная аденомэктомия до тех пор, пока не были внедрены методики трансуретральных резекций простаты (ТУР). Было доказано, что ТУР простаты является эффективной альтернативой открытой операции при объёме простаты от 30 до 80 см³ [3]. Клинической проблемой, связанной с ТУР предстательной железы, является риск развития осложнений, который составляет 11,1% и увеличивается с объёмом предстательной железы [4]. Одним из осложнений, которое может стать большой психологической проблемой для пациентов, является ретроградная эякуляция.

Ретроградная эякуляция является наиболее распространённым эякуляторным расстройством, которое развивается после хирургического лечения ГПЖ. Уже сегодня благодаря пониманию физиологии антеградной эякуляции, разработке эякуляторно-протективных техник, новых альтернативных технологий в хирургическом лечении симптомов нижних мочевыводящих путей у пациентов появился шанс зачать ребёнка после операции естественным путём, благодаря чему запрос пациента сегодня — исчезновение симптомов заболевания, а также повышение удовлетворённости жизни в психоэмоциональном и социальном аспектах. Интерес в мировом сообществе, несомненно, растёт: увеличивается рост публикаций, посвящённых данной теме, появляются новые неабляционные методы хирургического лечения, такие как Rezum©, Prostate Urethral Lift or Urolift©, Aquablation©, iTIND, эмболизация сосудов предстательной железы (PAE), демонстрирующие многообещающие результаты в сохранении эякуляторной функции.

Цель исследования. Изучить вопрос анатомо-физиологических особенностей ретроградной эякуляции и проанализировать накопленный научный материал, посвящённый частоте сохранения антеградной эякуляции после различных модификаций эякуляторно-протективной техники, мини-инвазивных неабляционных методов с сохранением функции антеградной эякуляции на основании современной медицинской литературы.

Алгоритм литературного поиска

Для достижения поставленной цели был проведён обзор литературы с использованием баз данных PubMed, Medline и Scopus за период с 1966 по 2024 год. Для дифференциального поиска использованы ключевые слова «гиперплазия предстательной железы», «ретроградная эякуляция», «эякуляторно-протективные техники», «трансуретральная энуклеация», «оценка эякуляторных расстройств», «физиология эякуляции». Проработаны 1 123 источника литературы, в обзор включена 51 работа.

Анатамофизиологические основы антеградной и ретроградной эякуляции

Эякуляция представляет собой многофазный процесс, включающий скоординированную нейронную активность сокращения и расслабления мышц придатков яичек, семявыносящих протоков, ампул семявыносящих протоков, семенных пузырьков, предстательной железы, шейки мочевого пузыря, уретры и промежности. Она состоит из двух отдельных фаз — эмиссии и изгнания, а также сопровождается пиком сексуального возбуждения и оргазмом [5]. В фазу эмиссии происходит закрытие шейки мочевого пузыря, опосредованное иннервацией симпатической нервной системы. После этого в простатическую часть уретры попадают и смешиваются секреты семенных пузырьков, предстательной железы и придатков яичек [5]. Нейрогенный контроль фазы эмиссии исходит из грудного и поясничного отделов спинного мозга на уровне T10 – L2 и координирует выброс семени. Симпатические эфферентные волокна объединяются в ганглии поясничного симпатического ствола, направляются кзади от нижней полой вены в межаортокавальное пространство справа и латерально к аорте. Далее они сливаются в верхнее гипогастральное сплетение перед L5 и крестцом. Постганглионарные волокна направляются к органам-мишеням: шейке мочевого пузыря, предстательной железе, семенным пузырькам и семявыносящим протокам, опосредуя симпатический контроль эмиссионной фазы эякуляции [6]. Раздражение проксимального отдела уретры запускает парасимпатическую нервную систему. За счёт механического воздействия на уретру семенная жидкость запускает рефлекторную дугу, ответственную за фазу изгнания. Нейроанатомический контроль изгнания зависит от рефлекторной дуги соматической нервной системы. N. pudendus, берущий начало из plexus sacralis (S2 – S4) приводит к скоординированным ритмичным движениям шейки мочевого пузыря, наружного сфинктера уретры, уретры, бульбокавернозной и тазовых поперечнополосатых мышц для продвижения спермы по уретре и выведению её через меатус [7][8].

Точные механизмы и роль ряда нейротрансмиттеров в физиологии эякуляции только предстоит изучить. На данный момент имеются работы, описывающие ингибирующее действие серотонина на эякуляцию. Скорее всего, он оказывает тормозящее действие в ЦНС, в то время как возбуждающие эффекты преобладают в периферической нервной системе (ПНС). 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2C — являются серотониновыми рецепторами, наиболее связанными с эякуляторной функцией [9]. Подтверждение ингибирующего действия серотонина отмечено в ряде работ, посвящённых положительному терапевтическому эффекту использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗ) при лечении преждевременной эякуляции [10 – 12]. Роль дофамина в физиологии эякуляции впервые была отмечена благодаря применению препарата L-DOPA у пациентов с болезнью Паркинсона. На фоне приёма препарата у пациентов наблюдались повышение либидо, усиление ночной эрекции, гиперсексуальность с более частой мастурбацией [13]. В исследованиях было подтверждено, что D2-рецептор (DRD2) опосредует возбуждающее действие дофамина, что коррелирует с клиническими наблюдениями задержки эякуляции у пациентов, получающих дофаминергические антагонисты при лечении тревоги и шизофрении [14][15]. Таким образом, функциональный комплекс шейки мочевого пузыря у мужчин имеет значение не только для выполнения основных функций — мочеиспускания и континенции, но и для реализации репродуктивной функции.

В момент прохождения спермы по уретре m. sphincter trigonalis производит закрытие просвета мочеиспускательного канала в целях предотвращения ретроградного заброса семенной жидкости в мочевой пузырь [16][17]. Мышцы семявыносящих протоков сливаются на уровне семенного бугорка, образуя мышечный пучок, продолжающийся в каудальном направлении к луковице полового члена. Дорсальная продольная система мышц образует складку внутри уретры, так называемый crista urethralis inferior. Учитывая тесное взаиморасположение данной мышечной системы с семявыносящими протоками, предполагается, что сокращение дорсальной продольной мышечной системы уретры отвечает за эмиссию и эякуляцию. В связи с чем, для этой структуры было введено описание m. ejaculatorius [18].

В понятие ретроградной эякуляции входит заброс семенной жидкости в мочевой пузырь в результате неполного закрытия шейки мочевого пузыря. Факторы, которые могут привести к нарушению сократимости шейки, можно разделить на фармакологические (альфа-адреноблокаторы, психотропные препараты), нейрогенные (травмы спинного мозга, аорто-подвздошная сосудистая хирургия, диабетическая полинейропатия, рассеянный склероз, миелодисплазия), врождённые аномалии развития (клапаны задней уретры, утрикулярные кисты и экстрофия) и приобретённые (ТУР простаты, ТУР шейки мочевого пузыря) причины ретроградной эякуляции [19].

Способы оценки эякуляторных расстройств

Потеря антеградной эякуляции отмечается у подавляющего числа пациентов, перенёсших стандартную ТУР простаты и достигает более 80% [20][21]. В клинической практике оценка эякуляторных расстройств происходит субъективно, при помощи валидированных опросников. На данный момент наиболее часто используемыми опросниками, в которых оценивается эякуляторный статус, являются Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ), Danish Prostatic Symptoms Score (DAN-PSS), International Continence Society Sex (ICS-Sex), Brief Male Sexual Function Inventory (BMFSI).

Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ) имеет раздел MSHQ-EjD, состоящий из 4 вопросов, посвящённых оценке эякуляторной функции. В исследование R.C. Rosen et al. (2007) вошло более 8000 мужчин в рамках трёх исследований. Результаты исследования продемонстрировали отличные психометрические свойства, что позволяет использовать раздел опросника MSHQ-EjD в клинической практике [22].

В опроснике Danish Prostatic Symptoms Score (DAN-PSS), который являлся частью исследования MSAM-7, посвящённого изучению взаимосвязи симптомов нижних мочевых путей у мужчин с сексуальными дисфункциями, помимо вопросов, связанных с мужской сексуальной функцией: эрекцией, эякуляцией, оценивается индекс боли, дискомфорта [23].

International Continence Society Sex (ICS-Sex) — часть анкеты ICSmale, созданной для исследования ICS-'BPH'. Многоцентровое исследование, в которое вошло 12 стран, продемонстрировало психометрическую достоверность и надёжность опросника. ICS-Sex оценивает эякуляторный дискомфорт и функциональные расстройства сексуального характера [24].

Усовершенствованный опросник Brief Male Sexual Function Inventory (BMFSI) на четверть состоит из вопросов, оценивающих эякуляторную функцию, и также может применяться в клинической работе и исследованиях [25]. Так, один из последних систематических обзоров, посвящённых определению ценностей, предпочтений и ожиданий пациентов в отношении диагностики и лечения симптомов нижних мочевых путей у мужчин, показал, что лица мужского пола выбирают консервативные методы лечения. А хирургические манипуляции должны обладать минимальным риском побочных эффектов в отношении функциональных результатов (ургентного недержания мочи, ноктурии) и эректильной функции (ретроградной эякуляции, анэякуляции) [26].

Модифицированные эякуляторно-протективные техники хирургического лечения ГПЖ

В последние годы благодаря накопленному хирургическому опыту, физиологическим, клиническим, анатомическим наблюдениям традиционная теория повреждения шейки мочевого пузыря как главного предиктора развития послеоперационной ретроградной эякуляции подвергается большому сомнению. Видеоуродинамические наблюдения демонстрируют, что шейка мочевого пузыря у пациентов с антеградной эякуляцией остаётся в открытом состоянии, а найденная W. Dorschner m. ejaculatorius с каждым годом всё больше признаётся главной в процессе семяизвержения [18]. J.M. Gil-Vernet et al. (1994) в своей работе доказали, что сокращение шейки мочевого пузыря не является необходимым для антеградной эякуляции: в момент эякуляции происходит дислокация верхушки мочевого пузыря каудально, что приводит к соприкосновению верхушки с противоположной стенкой уретры. После чего осуществляется выброс спермы. Семенная жидкость начинает двигаться под действием ритмичных координированных сокращений наружного сфинктера и бульбокавернозных мышц. Всё это свидетельствует о важности сохранения тканей вокруг семенного бугорка. Авторы описали эту зону как «эякуляторную зону высокого давления». По мнению исследоватлей, именно данная зона играет ключевую роль в сохранении эякуляции в отличие от шейки мочевого пузыря [27]. Поэтому помимо бережного сохранения и предотвращения разрушения внутреннего сфинктера мочевого пузыря существует гипотеза сохранения тканей в области семенного бугорка (минимум 10 мм латеральнее и проксимальнее colliculus seminalis) с целью предотвращения ретроградной эякуляции. В исследовании S.H. Alloussi et al. (2014) продемонстрирована весомость последней. Антеградная эякуляция после сохранения тканей вокруг семенного бугорка была сохранена у 79 из 87 (90,8%) пациентов через 3 месяца [28].

Опираясь на рекомендации РОУ, EAU, АUA, лазерная энуклеация предстательной железы является малоинвазивной эндурологической хирургической технологией, которая сопоставима с результатами ТУР предстательной железы в лечении ГПЖ, обеспечивая меньшую кровопотерю, возможность выполнения оперативного лечения при размерах простаты более 100 см³ и более [29]. Именно благодаря этой особенности лазерная хирургия обладает огромным потенциалом при лечении ГПЖ, но, тем не менее, как и все остальные хирургические методы лечения (включая открытые, лапароскопические и робот-ассистированные операции), лазерные технологии имеют ограничения в потере антеградной эякуляциии. Отталкиваясь от анатомо-физиологических особенностей эякуляции, с целью предотвращения обратного заброса семенной жидкости в мочевой пузырь были разработаны модифицированные техники сохранения антеградной эякуляции: EP-TURP, EP-PVP, EP-HoLEP, EP-ThuLEP, успешность которых сильно варьируется.

Модифицированная техника ТУР простаты (EP-TURP) заключается в резекции срединной доли на 1 см выше verumontanum с сохранением параколликулярной тканей. Боковые доли резецируются до уровня verumontanum без повреждения параколликулярных тканей. Шейка мочевого пузыря резецируется стандартным способом. Частота успеха методики EP-TURP оценивается от 66 до 91% [28][30].

Модифицированная техника вапоризации (EP-PVP) описана в работе S.S. Talab et al. (2013): вапоризация начинается от шейки мочевого пузыря с сохранением мышечных волокон в направлении семенного бугорка. Параколликулярные ткани остаются нетронутыми [31]. В работе T. Miyauchi et al. (2016) техника иная: ткань, располагающаяся в apex, сохраняется на 10 мм. Антеградная эякуляция при данной технике наблюдается у 87 – 96% пациентов [32]. Активное внедрение в последние годы лазерных энуклеаций ГПЖ связано с меньшей частотой послеоперационных осложнений, а применение эякуляторно-протективных методик при данных видах операций сохраняет фертильность пациентам. В проспективном исследовании L. Carmignani et al. (2015) произведена оценка сохранения антеградной эякуляции после энуклеации тулиевым лазером (ThuLEP) без эякуляторно-протективной техники. В исследование вошло 110 пациентов, перенёсших ThuLEP, для анализа изменений сексуальной функции и симптомов мочеиспускания. Уровень сохранения антеградной эякуляции составил 52,7% [33]. Целью проспективного исследования F. Trama et al. (2022), явилась оценка эффективности лазерной энуклеации с использованием эякуляторно-протективной методики. Результатами исследования 48 пациентов (88,6%), у которых удалось сохранить эякуляцию через 3 месяца, в то время как 92,4% и 94,3% пациентов сообщили о сохранении эякуляции в течение 6 и 12 месяцев соответственно. Метод ES-ThuLEP (ejaculation-sparing thulium laser enucleation of the prostate) сохраняет эякуляцию более чем у 90% пациентов [34]. В схожем исследовании G. Bozzini et al. (2021) при выполнении энуклеации с использованием методики ES-ThuLEP эякуляция была спасена у 203 и 219 пациентов через 3 и 6 месяцев после операции [35]. В работе C. Xu et al. (2019) была описана техника EP-HoLEP: авторы избегали повреждения слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и части мембранозного отдела уретры, а также круговых волокон внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. Слизистая оболочка простатического отдела уретры с 11 часов до 1 часа была максимально сохранена. Пациенты в группе с модифицированной техникой EP-HoLEP имели статистически значимое снижение частоты инконтиненции (1,03% против 8,51%, p = 0,036), а также ретроградной эякуляции на 6-м месяце (33,33% против 63,64%, p = 0,030) и 12-м месяце (13,33% против 50%, p = 0,034). Кроме того отмечено значимое увеличение объёма эякулята на 6-м (p = 0,050) и 12-м (p = 0,003) месяцах [36]. В систематическом обзоре F. Guldibi исследовалось влияние лазерной энуклеации на эякуляторную функцию. В обзор вошло 15 клинических исследований, оценены данные 1877 мужчин, которым была проведена лазерная энуклеация. В трёх исследованиях операции проводились с применением тулиевого волоконного лазера (ThuFLEP), в 12 исследованиях операции выполнялись на гольмиевой лазерной системе (HoLEP). Независимо от используемого метода, частота эякуляторных дисфункций при лазерных эякуляциях составила 62,1 ± 25,1%; этот показатель был определен как 71,3 ± 16,1% при стандартной технике и 27,2 ± 18,1% при модифицированной технике, сохраняющей эякуляцию (p < 0,001). Частота ретроградной эякуляции при HoLEP составила 64,7 ± 21,3%, а при ThuFLEP — 43,3 ± 38,8%. В то время как при стандартной HoLEP она составила 71,5 ± 15,1% а при модифицированной HoLEP — 33,5 ± 28,6%, при модифицированной ThuFLEP — 20,9 ± 2,8% [37].

В крупный систематический обзор с метаанализом C. Manfredi et al. (2022), оценивающим влияние хирургического вмешательства при ГПЖ на сексуальную функцию, включено 151 исследование с участием 20 531 пациента. Статистической значимостью обладала частота выявления ретроградной эякуляции после ТУР простаты (ОШ = 13,31; 95% ДИ 8,37 – 21,17; p < 0,00001). При монополярной ТУР простаты был обнаружен достоверно более высокий риск развития ретроградной эякуляции, чем при биполярной ТУР (p < 0,0001). Трансуретральная вапоризация предстательной железы ассоциировалась с повышенным риском ретроградной эякуляции по сравнению с исходным уровнем (ОШ = 55,75; 95% ДИ 17,96 – 173,05; p < 0,00001). Группа, в которой проводились лазерные операции, показала достоверно более высокий риск ретроградной эякуляции по сравнению с исходным уровнем (ОШ = 17,37; 95% ДИ 5,93 – 50,81; р <  0,00001). Достоверно более высокий риск ретроградной эякуляции был обнаружен в подгруппах HoLEP (ОР 8,13; 95% ДИ 2,05 – 32,17; р = 0,003) и Greenlight PVP (ОР 24,88; 95% ДИ 8,66 – 71,50; р < 0,00001). Однако достоверной разницы в частоте ретроградной эякуляции между лазерными технологиями обнаружено не было (р = 0,55). Статистически значимого увеличения частоты ретроградной эякуляции новые альтернативные хирургические операции (Rezum©, Prostate Urethral Lift or Urolift©, эмболизации предстательной железы (PAE)) по лечению ГПЖ также не показали [38].

Для поиска стандартизированной и валидизированной эякуляторно-протективной техники было проведено рандомизированное исследование PARTURP (PARtial Trans Uretral Resection of the Prostate), в котором изучались различные техники, позволяющие устранить обструкцию и сохранить антеградную эякуляцию. Авторам удалось сопоставить основные ориентиры, которых необходимо придерживаться при проведении различных эякуляторно-протективных техник [39].

Альтернативные методики хирургического лечения ГПЖ

В связи с психологическими рисками продолжается поиск и внедрение новых альтернативных методик хирургического лечения ГПЖ: Rezum©, Prostate Urethral Lift or Urolift©, Aquablation©, iTIND, эмболизации предстательной железы (PAE), которые показывают многообещающие результаты. Однако большинство новых методик дороги и остаются недоступными во многих мировых центрах, тем самым уступая признанным стандартам лечения. Авторы крупного систематического обзора с сетевым метаанализом новых минимально-инвазивных методик ГПЖ пришли к выводу, что лишь технологии эмболизации предстательной железы, абляция водяным паром и технология Urolift© благоприятны с точки зрения эректильной функции, но имеют меньшую эффективность в сравнении с ТУР простаты [40].

Rezum или конвективная абляция энергией водяного пара (NxThera©) — новая мини-инвазивная инъекционно-паровая технология лечения ГПЖ, которая была запатентована и одобрена к использованию FDA с 2017 года. На сегодняшний день более 42 000 пациентов получили лечение с применением технологии Rezum. Принцип аблятивной методики основывается на применении водяного пара, который проходит через ткань ГПЖ в течение нескольких секунд. В момент перехода из газообразного состояния в жидкое высвобождается вся аккумулированная в пару энергия, вызывающая деструктивные изменения в клетках ГПЖ, и тем самым образуется колликвационный некроз. Из 1 мл выделяется 540 ккал при переходе из жидкой фазы в газообразную при температуре водяного пара 103 ºС, что позволяет получить необходимый эффект [41]. В крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях отсутствовали существенные эректильные или эякуляторные дисфункции при проведении данной технологии [42][43].

Prostate Urethral Lift or Urolift© — малоинвазивная хирургическая техника лечения ГПЖ, при которой ткань железы не удаляется, а смещается в стороны благодаря нитям для нивелирования обструкции и возобновления должного оттока мочи. Швы закрепляются металлическим язычком на капсуле предстательной железы, а затем натягиваются, изменяя просвет простатического отдела уретры, чтобы сжать предстательную железу, сохраняя при этом мышечную ткань вокруг семенного бугорка. В проспективных рандомизированных исследованиях отсутствовали эректильная или эякуляционая дисфункция de novo. Результаты были подтверждены через 5 лет наблюдения. Однако нужно отметить, что процедура не рекомендуется пациентам с простатой больше 80 см³ и имеющим выраженную среднюю долю [44 – 46].

Роботизированная система Aquabeam, Procept BioRobotics Corporation© использует высокую скорость потока физиологического раствора с целью резекции только периуретральной части простаты. M. Plante et al. (2019) провели сравнительный анализ методики Aquabeam с ТУР простаты и сообщили о значительно более низкой частоте анэякуляции (2% против 41%, p = 0,0001 через 6 месяцев после операции), а также о более низкой частоте ретроградной эякуляции по сравнению с ТУР предстательной железы (10% против 36%, p = 0,0003) [47].

iTIND (i-Temporary Implantable Nitinol Device) — временно имплантируемое устройство, представляющее собой переплетение нитиноловых проволок, которые устанавливаются в простатическую часть уретры с целью лечения симптомов нижних мочевыводящих путей, вызванных ГПЖ. Данный имплант может быть установлен под местной анестезией, что позволяет использовать технологию в амбулаторных условиях [48]. B. Chughtai et al. (2021) сообщили о результатах многоцентрового, рандомизированного, контролируемого исследования с имплантированным нитиноловым устройством iTIND. В исследовании приняло участие 175 мужчин (средний возраст 61,1 ± 6,5). Через 3 месяца 78,6% пациентов, получивших лечение с применением технологии iTIND, продемонстрировали снижение баллов IPSS на ≥ 3 балла в сравнении с контрольной группой, где лишь у 60% пациентов были схожие результаты. Через 12 месяцев группа iTIND сообщила о снижении IPSS на 9,25 балла (p < 0,0001), увеличении пикового потока мочи на 3,52 мл/с (р < 0001). Послеоперационные осложнения в группе iTIND составили 38,1%, в контрольной группе — 17,5%, относящиеся к I и II степени по шкале Clavien-Dindo. Эякуляторная и эректильная дисфункции отсутствовали в обеих группах [49].

Эмболизация простатических артерий — это эндоваскулярная методика, которая может служить альтернативой более инвазивным процедурам при лечении симптомов нижних мочевыводящих путей. В 2000 году был опубликован первый опыт удачного применения данного метода. [50]. В систематический обзор с метаанализом было включено 1254 пациента. У всех пациентов в исследовании была средняя или тяжелая форма симптомов нижних мочевыводящих путей. Средний показатель IPSS составлял 23,5. Статистически значимое (p < 0,05) улучшение всех исследуемых показателей наблюдалось при 12-месячном наблюдении. Серьёзные осложнения были зарегистрированы в 0,3% случаев. [51].

Выводы

1. Эякуляция — многофазный процесс, состоящий из скоординированных нейронных активностей сокращений и расслаблений ряда анатомических структур.
2. Оценка эякуляторных расстройств происходит субъективно при помощи валидированных опросников: Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ), Danish Prostatic Symptoms Score (DAN-PSS), International Continence Society Sex (ICS-Sex), Brief Male Sexual Function Inventory (BMFSI).
3. Традиционная теория повреждения шейки мочевого пузыря как главного предиктора развития послеоперационной ретроградной эякуляции подвергается сомнению.
4. Большинство учёных признает m. ejaculatorius основной анатомической структурой в процессе семяизвержения.
5. Результаты эффективности модифицированных техник сохранения антеградной эякуляции EP-TURP, EP-PVP, EP-HoLEP, EP-ThuLEP сильно варьируются в мировой литературе.
6. Альтернативные методики хирургического лечения ГПЖ Rezum©, Prostate Urethral Lift or Urolift©, Aquablation©, iTIND, эмболизация предстательной железы (PAE) в многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях показывает отсутствие существенных эректильных или эякуляторных дисфункций.