Лечение дистальных форм гипоспадии с применением аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами

Введение

Гипоспадия — один из наиболее частых врождённых пороков развития мочеполовой системы у мальчиков [1 – 3] и наиболее распространённый врождённый порок развития полового члена [4 – 7]. Данная аномалия проявляется в виде расщепления вентральной поверхности крайней плоти, аномального расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала от вершины головки до промежности, вентрального искривления полового члена или наличия одного из этих вышеперечисленных признаков. Причины возникновения гипоспадии до сих пор не установлены, но предполагается, что они могут быть связаны с генетическими, эндокринными и экологическими факторами [8 – 11]. В большинстве случаев гипоспадия может быть вызвана сочетанием моногенных или многофакторных причин. Среди возможных этиологических факторов можно выделить отягощённый семейный анамнез (наличие гипоспадии у ближайших родственников), низкий вес при рождении, а также такие факторы, как гипертензия, преэклампсия, приём противоэпилептических препаратов, ранее существовавший диабет, беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий и другие [12 – 17].

В современной медицине существует несколько подходов к классификации гипоспадии [18]. Один из наиболее распространённых способов — разделение гипоспадии на группы в зависимости от расположения наружного отверстия уретры. Среди различных классификаций гипоспадии более других принята система, предложенная J.W. Duckett (1989). В ней гипоспадия разделяется на три типа: переднюю, среднюю и заднюю [19]. Наиболее распространёнными являются дистальные формы гипоспадии: головчатая, венечная и дистально-стволовая. Они составляют около 75% всех случаев заболевания.

На протяжении двух столетий одни хирурги изобретали операции по устранению гипоспадии, а другие — модифицировали эти операции. Разработано большое количество вариантов уретропластики и их модификаций.

С момента, когда Galenus (130 – 201 гг. н.э.) впервые описал и ввёл термин «гипоспадия», задачи, стоящие перед хирургом при выполнении уретропластики, существенно изменились [20]. От попыток создания функциональной «неоуретры» до стремления при этом обеспечить хороший косметический результат. В современном мире всё больше больных людей обращает внимание на эстетическую составляющую. Пациенты с некорригированными дистальными формами, особенно в зрелом возрасте, часто недовольны внешним видом своего полового члена.

В настоящее время существуют различные методы коррекции гипоспадии, которые позволяют сформировать «неоуретру», исправить искривление и восстановить кожу полового члена [4][21 – 24]. Тем не менее выбор конкретного метода в большинстве случаев определяется индивидуальными особенностями строения полового члена пациента, а также опытом и предпочтениями хирурга [25][26].

На сегодняшний день можно условно выделить четыре основных принципа коррекции гипоспадии:

1) Использование вентральных тканей полового члена (K. Thiersch, S. Duplay, P. Mathieu, W. Snodgrass) [27 – 30].

2) Использование вентральных и дорзальных тканей полового члена (On-lay, Y. Hayashi, N.B. Hodgson) [31][32].

3) Использование экстрагенитальных тканей: слизистой оболочки щеки, губы, мочевого пузыря, кожи предплечья и др. (A. Bracka, M. Hayes и другие) [33][34].

4) Дистензионные методики уретропластики как альтернатива созданию «неоуретры» (C. Beck, S.A. Koff, Н.Р. Акрамов, A.B. Belman, MAGPI и другие) [21][35 – 39].

С развитием науки и внедрением новых технологий традиционные хирургические методы лечения постепенно уступают место инновационным альтернативным подходам. Эти современные методы минимизируют послеоперационные риски и сокращают период восстановления пациентов. Одним из наиболее перспективных направлений хирургии мочеиспускательного канала является применение вспомогательных биоматериалов в процессе хирургической коррекции.

Цель исследования: изучить опыт применения аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами, в уретральной хирургии.

Алгоритм литературного поиска

В основу написания литературного обзора лёг анализ статей, опубликованных в базах электронных научных библиотек PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov), Scopus (https://www.scopus.com/sources.uri), Web of Science (https://publons.com/search/) и Google Scholar (https://scholar.google.com/) в период с 1970 по 2024 год. Ключевыми словосочетаниями при поиске материала в базах данных явились “hypospadias”, “autologous platelet rich plasma”, “auxiliary biomaterials”, “tissue regeneration”, “Rlatelet-rich plasma”, “Platelet-rich fibrin”, “PRP”, «гипоспадия», «вспомогательные биоматериалы», «аутологичная плазма, обогащённая тромбоцитами». К критериям включения относились оригинальные исследования, включающие данные об используемом материале. В обзор не вошли повторяющиеся исследования, обзорные статьи и рецензии на другие работы.

Роль биоматериалов в лечении гипоспадии

В последние годы уделяется значительное внимание использованию вспомогательных биоматериалов при лечении гипоспадии. Биоматериалы используются для покрытия мочеиспускательного канала, линии наложения швов в тех случаях, когда отсутствует идеальный укрывающий материал (dartos fascia и tunica vaginalis). Самые распространённые биоматериалы (аутологичные концентраты тромбоцитов, тканевые клеи и бесклеточные дермальные матрицы) представлены на рисунке 1 [40 – 42].

Аутологичные концентраты тромбоцитов (PRP): механизм действия и преимущества

Если рассматривать количество публикаций и статистические данные, то эффективнее всего аутологичные концентраты тромбоцитов, а именно PRP и тканевые клеи [44][45]. PRP может быть получена путём центрифугирования в течение 5 – 6 минут предварительно взятого образца крови (с добавлением антикоагулянта). Аутологичную плазму, обогащённую тромбоцитами, можно использовать как таковую или в виде геля (PRPg) после добавления активатора (глюконата кальция). Процесс генерации PRP может быть выполнен в операционной. Преимущества данной методики заключаются в том, что она дешёвая, проста в получении и использовании и не связана с риском передачи инфекции. Поскольку при этом используется собственная кровь пациента, риск аллергических реакций и анафилаксии минимален [46].

Тромбоциты, как известно, выполняют значимую функцию в процессе восстановления тканей, перестройке сосудов, воспалительном и иммунном ответе. Это происходит благодаря тому, что они вырабатывают факторы роста, цитокины и хемокины [47][48].

Различные факторы роста тромбоцитов локализованы в альфа-гранулах тромбоцитов, присутствующих в PRP. Фактор роста, полученный из тромбоцитов, был одним из первых факторов роста, которые были идентифицированы в тромбоцитах. Впоследствии были выявлены дополнительные факторы роста тромбоцитов, включая трансформирующий фактор роста (TGF) и фактор роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста (EGF), эпидермальный фактор роста (VEGF), фактор роста эндотелия сосудов (VGEF) и фактор роста соединительной ткани (CTGF) [49]. Они все играют ключевую роль на всех этапах заживления ран, включая хемотаксис, пролиферацию, дифференцировку клеток и ангиогенез. Факторы регулируют и стимулируют синтез, модификацию и деградацию белков внеклеточного матрикса. Проведённые ранее исследования показали, что ангиогенный эффект плазмы, обогащённой тромбоцитами, проявляется при концентрации тромбоцитов около 1 000 000 в 1 микролитре, то есть примерно в 3 – 5 раз превышающий нормальную концентрацию тромбоцитов в плазме [50].

Тромбоциты играют важнейшую роль в этих процессах, и поэтому аутоплазменные технологии могут стать эффективным способом ускорить естественную регенерацию тканей [51]. Также, по данным различных зарубежных и отечественных авторов, после их использования количество послеоперационных осложнений уменьшается.

Клинические исследования эффективности PRP

Первый отчёт о применении аутологичных концентратов тромбоцитов был опубликован T.C. Soyer et al. (2012) [52]. Авторы описывают предварительный опыт использования аутологичной мембраны из фибрина, обогащённого тромбоцитами (PRF), для покрытия неоуретры в хирургии дистальной гипоспадии. По мнению авторов, использование аутогенной мембраны из тромбоцитарно богатого фибрина является безопасным и эффективным методом покрытия.

A. Guinot et al. (2013) сообщили о своём первом опыте применения аутологичных богатых тромбоцитами мембран для уретропластики при гипоспадии. В исследование были включены 33 пациента, которым провели операцию по методике Duplay. Автор также доказывает, что методика является безопасной и эффективной, может снизить частоту осложнений, когда невозможно укрыть уретру здоровыми тканями [42].

M. Scarcia (2016) провёл своё исследование на 10 пациентах, впервые используя аутологичную плазму, обогащённую тромбоцитами, при лечении различных стриктур уретры. Ни у одного из пациентов не возникло осложнений после операции [46].

В 2018 году коллеги из Египта, A.Y. Mahmoud et al. (2018), применили аутологичную плазму, обогащённую тромбоцитами (PRP), для лечения 180 пациентов с дистальной гипоспадией. Они обнаружили, что в группе, где применялась PRP, было зафиксировано 12 (13,3%) случаев осложнений, в то время как в группе без PRP осложнения наблюдались у 24 (26,7%) пациентов [53]. В 2019 году в международном журнале урологии доктор Nishinaka K. прокомментировал работу A.Y. Mahmoud, отметив, что в исследовании не было выявлено влияния применения PRP на частоту возникновения свищей. Он рекомендовал авторам провести дополнительные исследования, чтобы доказать эффективность использования PRP при уретропластике [54].

В Турции R. Eryilmaz et al. (2020) продемонстрировали, что у 20 пациентов, использовавших PRP-материал, свищ возник в 10% случаев, стеноз — в 5%, инфекция — в 5%. В группе без PRP (20 пациентов) эти показатели составили 25%, 20% и 35% соответственно. При послеоперационном обследовании на 5-м месяце в группе, получавшей PRP, не было выявлено изменений в отношении указанных патологий, в то время как в группе без PRP наблюдалось увеличение частоты стенозов мочеиспускательного канала [55].

K. Elsayem et al. (2021) провели исследование на 30 пациентах, которых разделили на две группы: с использованием аутологичного тромбоцитарного геля (группа 1) и без него (группа 2). Осложнения наблюдали только в группе 2: обструктивное мочеиспускание (27%) и свищ уретры (20%) [44].

G.W. Moran et al. (2022) осуществили метаанализ различных вариантов BAUCs («биологические вспомогательные покрытия для уретры»): бесклеточного матрикса (AM), тканевых адгезивов (TAs) и аутологичной плазмы, богатой тромбоцитами или фибрином (PRP/PRF). В метаанализ были включены 280 пациентов из 7 исследований, которым проводили лечение гипоспадии с помощью BAUCs. Пациенты, у которых применялся BAUC, в том числе PRP, имели более низкую вероятность формирования послеоперационных свищей, чем пациенты без применения PRP (р = 0,0002) [56].

O. Abdelazim et al. (2024) с коллегами из Египта опубликовали результаты использования PRP в виде мембраны (platelet-rich fibrin — PRF) в лечении дистальных форм гипоспадии. В исследование были включены 40 пациентов с первичной дистальной гипоспадией. В результате были получены следующие данные: применение PRF позволило значительно снизить количество послеоперационных свищей — в три раза (до 10%), а также уменьшить вероятность стенозирования меатуса в два раза (до 5%) [57].

PRP в отечественной практике

К сожалению, в нашей стране не проводилось исследований по использованию PRP в лечении гипоспадии. Однако есть работы, которые показывают, что использование PRP в урологии может быть перспективным методом лечения.

В.Л. Медведев и М.И. Коган (2020) в обзорной статье рассмотрели эффективность и безопасность PRP в урологической практике, придя к выводу, что PRP является источником факторов роста, обладает репаративным потенциалом и безопасен. Реализация потенциала зависит от способа получения и целей использования PRP [58].

Заключение

Применение аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами, открывает новые возможности в уретральной реконструктивной хирургии. Исследование механизма действия PRP показывает, что она может стимулировать регенерацию тканей, активировать противовоспалительные реакции, ускоряющие заживление ран, стимулировать рост сосудов в поражённых тканях и улучшать их питание. Это свидетельствует о потенциальной эффективности местного применения аутоплазмы, обогащённой тромбоцитами, при лечении пациентов со сниженным потенциалом заживления операционной раны и значительным изменением морфофункциональных характеристик тканей уретры. Информация, представленная в данном обзоре, может послужить основой для проведения клинических исследований, которые позволят оценить эффективность и безопасность использования PRP при лечении гипоспадии. В случае успешных результатов эти исследования могут привести к внедрению данного метода лечения в клиническую практику.