Функциональное состояние детрузора при гиперплазии предстательной железы крупных и гигантских размеров до и после лапароскопической трансвезикальной аденомэктомии

Введение

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящее к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению мочеиспускания [1 – 3]. В зависимости от объёма ГПЖ классифицируется следующим образом: < 25 см³ считается малой; 26 — 80 см³ — средней; > 80 см³ — крупной, > 250 см³ — гигантской [4]. Однако на сегодняшний день в мировой литературе не существует единого понятия и чёткой классификации о гигантском размере ГПЖ [5 – 7]. Согласно Российским клиническим рекомендациям, при малом объёме предстательной железы (менее 30 см³) рекомендуется выполнение трансуретральной инцизии простаты, при объёме простаты от 30 до 80 см³ — выполнение трансуретральной резекции или энуклеации предстательной железы, а у пациентов с объёмом простаты более 80 см³ следует выполнять трансуретральную энуклеацию предстательной железы [8]. Лапароскопические, робот-ассистированные и открытые операции рассматриваются как альтернативные методы лечения. Остаётся дискутабельным выбор метода хирургического лечения ГПЖ объёмом от 100 до 250 см³ и более. В настоящее время активно развиваются различные методы энергии, разрабатываются инструменты малого диаметра для энуклеативных методик с целью снижения рисков травматизации уретры. Несмотря на это, лапароскопическая аденомэктомия не теряет своей актуальности и все чаще становится методом выбора при лечении ГПЖ, превышающей объём 100 см³ [9]. Данный метод отличается эффективной коррекцией инфравезикальной обструкции (ИВО), низкой частотой геморрагических осложнений и инконтиненции, не превышая стандартных сроков послеоперационного восстановления [10]. Лапароскопический доступ также позволяет выполнять симультанные и сочетанные операции без отрицательного влияния на послеоперационную реабилитацию пациента.

Выделяют две основные лапароскопические техники: транскапсулярная (по Millin) (рис. 1) и трансвезикальная (по Freyer) (рис. 2) [11]. Оппоненты трансвезикального метода апеллируют к возможным нарушениям функции мочевого пузыря. В связи с чем нами принято решение о проведении исследования, включающего анализ данных пациентов, которым было проведено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) до и после оперативного вмешательства.

Цель исследования: определить функциональное состояние детрузора при лапароскопической трансвезикальной аденомэктомии у пациентов с ГПЖ крупных и гигантских размеров.

Материалы и методы

В основу данного ретроспективного исследования включены результаты лечения 36 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике МЦ «Медассист» г. Курска с сентября 2023 по октябрь 2024 года, которым была выполнена лапароскопическая трансвезикальная аденомэктомия по поводу ГПЖ.

Критерии включения пациентов в исследование:

1) объём предстательной железы > 80 см³;

2) максимальная скорость потока мочи (Q max) < 15 мл/с;

3) отсутствие инфекции нижних мочевых путей;

4) отсутствие нейрогенных расстройств мочеиспускания в анамнезе;

5) отсутствие трансуретральных оперативных вмешательств в анамнезе.

Всем пациентам выполняли цистометрию наполнения и опорожнения («давление/поток») непосредственно до операции и через 3 – 6 месяцев после операции на уродинамической установке Dynamic UFM (“Medetron s.r.o.”, Zlín, Czech Republic). Терминология, оборудование и методы проведения уродинамических исследований, используемые в нашей работе, соответствовали рекомендациям Международного общества по проблемам недержания мочи (ICS) [12][13]. Интерпретацию результатов микционной цистометрии для определения ИВО и сократимости детрузора проводили по методике W. Shafer (1990) с использованием предложенной автором номограммы [14].

Хирургическая техника. Под многокомпонентной анестезией на 2 см выше пупка устанавливали оптический троакар 10 мм. Накладывали карбоксиперитонеум с давлением 12 мм рт. ст. Пациента переводили в положение Trendeleburg. В левой паховой области устанавливали два рабочих троакара 10 и 5 мм. В правой паховой области устанавливали два троакара 5 мм. Выполняли вертикальную цистотомию длиной до 10 см, визуализировали пролабирующие в просвет мочевого пузыря узлы гиперплазии (рис. 3). Слизистую над гиперплазированными долями надсекали при помощи УЗ-диссектора Harmonic® (“Ethicon”, Johnson & Johnson, Cincinnati, OH, USA). Далее выполняли энуклеацию узлов до апикальной части в хирургическом слое. Слизистую шейки мочевого пузыря и уретры ушивали циркулярно непрерывным швом, нитью Stratofix 3/0 (1/2 игла). Трансуретрально проводили 3-ходовой уретральный катетер Foley 20 Сh. Баллон при этом наполняли не более чем на 40 мл и оставляли в полости мочевого пузыря. Рану мочевого пузыря ушивали непрерывно нитью Stratofix 3/0 (1/2 игла). Препарат погружали в лапароскопический мешок и удаляли через доступ для оптического троакара. Устанавливали дренаж в пространство малого таза. Троакары поочередно удаляли с контролем гемостаза. Материал направляли на гистологическое исследование.

Статистический анализ. Статистическую обработку данных производили с использованием прикладного программного обеспечения Microsoft Office Excel 365 (“Microsoft Corp.”, Redmond, WA, USA) и IBM SPSS Statistics v26.0 (SPSS: An IBM Company, IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Для проверки распределения количественных показателей на нормальность применяли критерий Shapiro-Wilk. Гипотеза о соответствии распределения нормальному была принята во всех случаях. Количественные показатели описывали средним значением и стандартным отклонением в формате — M ± SD. Качественные признаки (n) представлены в виде долей и частот выявления признака (%).

Анализ динамики показателей для сравнения двух периодов осуществляли на основе непараметрического теста Wilcoxon. Уровень значимости при проверке статистических гипотез был зафиксирован на уровне p < 0,05.

Результаты

Средний возраст больных составил 65,8 ± 4,21 года. Средний объём предстательной железы составил 148,5 ± 17,9 см³. Среднее значение суммарного балла симптоматики заболевания по шкале IPSS перед началом лечения составило 19,4 ± 2,3 балла. Максимальная скорость потока мочи колебалась от 3,2 до 11,3 мл/с и в среднем была равна 6,2 ± 1,6 мл/с.

В раннем послеоперационном периоде ни у одного из исследуемых пациентов не отмечено осложнений тяжелее Clavien-Dindo I (требовалось внутривенное введение анальгетиков). Характеристика результатов оперативного лечения представлена в таблице 1.

По данным КУДИ (рис. 4), после операции было отмечено статистически значимое снижение показателя детрузорного давления (Pdet): с 20,29 (± 2,9) до 11,24 (± 2,9) см вод. ст. (p < 0,0001), а также увеличение Qmax: с 6,24 (± 1,61) мл/с до 25,1 (± 5,05) мл/с (p < 0,0001). Результаты функциональных исследований мочевого пузыря представлены в таблице 2.

Обсуждение

На сегодняшний день основными методами выбора лечения крупной и гигантской ГПЖ являются трансуретральная энуклеация, открытая или лапароскопическая / робот-ассистированная аденомэктомия [8]. Учитывая, что трансуретральные операции требуют большего количества времени, неизменно приводя к более длительному воздействию на уретру, что может способствовать более высокому проценту осложнений и инконтиненции [15], лапароскопические методы являются более предпочтительным вариантом при крупных и гигантских объёмах предстательной железы, так как при выполнении данных методик воздействие на уретру исключено. Из возможных вариантов исполнения лапароскопической аденомэктомии выделяют два основных: транскапсулярный и трансвезикальный, при этом последний вызывает критику у ряда урологов по причине широкой вертикальной цистотомии и, как следствие, развития возможных функциональных расстройств.

В нашем исследовании оценка работы мочевого пузыря производилась по результатам КУДИ до и после оперативного вмешательства (через 3 – 6 месяцев), так как при использовании для диагностики ИВО у больных с ГПЖ только стандартной урофлоуметрии высока частота как ложноотрицательных (12,6%), так и ложноположительных (18,1%) результатов [16].

Анализ наших результатов лапароскопической трансвезикальной аденомэктомии показал, что все 36 (100%) пациентов отмечали значительное улучшение своего состояния. У 4 (11,1%) из них после операции отмечалось сохранение расстройств мочеиспускания в виде императивных позывов, потребовавших коррекции М-холинолитиками (Солифенацин 10 мг), на протяжении 1 – 3 месяцев. По данным анализа КУДИ до и после операции, показатель Pdet достоверно снизился почти в два раза после операции, значимо увеличилась максимальная цистометрическая ёмкость и почти в 4 раза после операции увеличилась Qmax. У всех исследуемых пациентов в исследовании был проведён анализ данных показателя «давление/поток» с использованием индекса ИВО, также известным как индекс Abrams-Griffiths, рассчитываемый по формуле: Pdet@Qmax – 2*Qmax (норма менее 15). ИИО больше 40 был выявлен у 26 (72,2%) наблюдаемых нами больных, что свидетельствовало о наличии у них ИВО; у 10 (27,8%) больных значения ИВО оказались в интервале от 20 до 40, что говорит нам о «сомнительной обструкции». ИВО < 20 не был отмечен ни у одного из исследуемых.

Э.А. Зубков и М.Э. Ситдыкова (2011) в своей работе утверждают, что надлобковая чреспузырная аденомэктомия обеспечивает раннее восстановление мочеиспускания по уретре. По достижении двух недель у больных увеличивается объём мочеиспускания, возрастает максимальный и средний показатель объёмной скорости, сокращается время мочеиспускания, средняя объёмная скорость таких пациентов в среднем достигает 15,48 ± 2,7 мл/с [17]. А.В. Кнутов (2017) один из первых в отечественной литературе описывает преимущества лапароскопической трансвезикальной аденомэктомии, отмечая высокую эффективность и безопасность метода. В сравнении с позадилонным вариантом оперативного лечения автор отмечает возможность реконструкции шейки мочевого пузыря, выполнение симультанных вмешательств (дивертикулэктомия, цистолитотомия), обеспечение качественного, контролируемого гемостаза, а также отсутствие необходимости мобилизации мочевого пузыря. К относительным недостаткам можно отнести цистотомический разрез и работу в брюшной полости [18]

Р.Э. Амдий с соавт. (2012), оценивая результаты лечения ГПЖ у пациентов с СНМП, пришли к выводу, что у подавляющего большинства больных сохранение дизурии после оперативного лечения ГПЖ обусловлено гиперактивностью и/или снижением сократимости детрузора. Для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения по поводу ГПЖ всем таким больным показано КУДИ, включающее в себя водную и микционную цистометрию, измерение профиля уретрального давления [19][20].

Более того, лапароскопическая трансвезикальная аденомэктомия обладает целым рядом преимуществ, среди которых:

– хорошая визуализация операционного поля;

– возможность симультанного лечения;

– панорамный контроль гемостаза по ходу операции;

– возможность везикализации шейки мочевого пузыря;

– низкая частота обструктивных осложнений и инконтиненции;

– возможность сохранения анатомической целостности пространства Retzius.

В то же время цистотомия, как один из этапов хирургического пособия, как показало наше исследование, не влечет за собой функциональных расстройств мочеиспускания.

Ограничения исследования. Данная работа включает всего 36 пациентов, оперированных в рамках одной клинической базы. Для большей статистической достоверности планируется продолжение исследования в этом направлении, расширение когорты пациентов. Кроме того, отбор пациентов производили без учёта коморбидной патологии, следовательно, результаты не могут быть применены ко всем пациентам с ГПЖ. Сравнивали только показатели, полученные при проведении цистометрии (наполнения, исследования «давление/поток»), а оценку результатов производили по прошествии ограниченного временного отрезка (3 – 6 месяцев), что также требует дальнейшего наблюдения.

Заключение

Лапароскопическая трансвезикальная аденомэктомия является эффективным и безопасным методом хирургического лечения ГПЖ крупных и гигантских размеров как с позиции общих осложнений, так и с позиции функциональных расстройств детрузора.