Уретровлагалищный свищ — всегда ли нужна фистулопластика?

Введение

Уретровлагалищный свищ — это разновидность мочеполовой фистулы с формированием сообщения между мочеиспускательным каналом и влагалищем. Основными жалобами при данной патологии являются выделение мочи через влагалище, частичное либо полное недержание при кашле, чихании, физических нагрузках, а также дизурия и разбрызгивание струи [1].

Появление данного вида свищей в большинстве случаев происходит в результате повреждения мочеиспускательного канала во время проведения урологических, гинекологических или акушерских манипуляций при оперативных и естественных родах [2]. Помимо ятрогенных причин, уретровлагалищный свищ может образоваться после лучевой терапии, быть осложнением онкологических заболеваний мочеполовой системы женщин, а также осложнением инфекционных поражений нижних мочевыводящих путей [3].

Основным методом хирургического лечения является фистулопластика влагалищным доступом [4]. Вариантом лечения может быть формирование фиброзно-адипозного лоскута, который позволяет закрыть свищевое отверстие [5].

Однако всегда ли необходимо использование пластических техник с закрытием свищевого хода? Наш клинический случай показывает возможность лечения основной жалобы пациентки путём установки регулируемого субуретрального слинга без закрытия свищевого отверстия.

Клиническое наблюдение

Пациентка 44 лет с диагнозом «Стрессовое недержание мочи. Уретровлагалищный свищ. Облитерация меатуса».

Жалобы на момент осмотра: выраженное подтекание мочи при кашле, чихании и физической нагрузке, изменение направления струи мочи, подтекание мочи из влагалища после мочеиспускания. В анамнезе 2 беременности: 1 естественные роды, 1 аборт.

Известно, что данные жалобы появились после родов в 2005 году, осложнённых выпадением уретры с дальнейшим иссечением некротизированной дистальной части. После операции на 14-е сутки удалён уретральный катетер, пациентка отметила выраженное недержание мочи. Пациентке была назначена консервативная терапия без положительного эффекта.

Проведено обследование в следующем объёме: влагалищный осмотр на гинекологическом кресле, урофлоуметрия (УФМ) и комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).

Локальный статус: наружные половые органы развиты правильно. При потуживании опущения стенок влагалища нет. Кашлевая проба: положительная. POP-Q: Aa — 1 см, Ba — 2 см, C — 7 см, Ap — 3 см, Bp — 3 см, Tvl — 8 см, D — 8 см. Наружное отверстие уретры облитерировано. На 1,5 см проксимальнее облитерированного отверстия уретры располагается свищевое отверстие (рис. 1), из которого выделяется моча при натуживании, через него же пациентка осуществляет мочеиспускание. Длина уретры до свищевого отверстия составила 2,5 см (измерение было выполнено по катетеру Foley).

УФМ до операции: Q max — 29,8 мл/с, Q ave — 12,7 мл/c, выделенный объём мочи — 169 мл. Объём остаточной мочи — 10 мл.

По данным КУДИ, подтверждено стрессовое недержание мочи (СНМ) и выявлена сфинктерная недостаточность. Признаков гиперактивности детрузора не выявлено.

Пациентка опрошена стандартизованными валидированными опросниками: POPDI-6 — 8,33; CRADI-8 — 25; UDI-6 — 50; PFDI-20 — 83,33; PISQ-12 — 23; ICIQ-SF — 10.

На основании данных анамнеза, объективного обследования и инструментального исследования установлен окончательный диагноз «Стрессовое недержание мочи. Уретровлагалищный свищ. Облитерация меатуса».

Выбор тактики хирургического лечения основывался на том, что закрытие уретро­влагалищного свища могло вызвать необходимость аугментации уретры дистальнее свища. Также ввиду наличия достаточной длины мочеиспускательного канала проксимальнее свищевого отверстия с сохранным сфинктером мочевого пузыря в качестве основного метода лечения была выбрана установка регулируемого субуретрального слинга трансобтураторным доступом.

Этапы операции. Пациентка расположена в литотомической позиции. В мочевой пузырь через свищевое отверстие установлен катетер Foley № 18. Выполнена гидропрепаровка передней стенки влагалища 20 мл физиологического раствора NaCl 0,9%. Произведён разрез передней стенки влагалища в проекции средней трети катетеризированного мочеиспускательного канала (длина разреза — 1 см). Осуществлена диссекция парауретральных тканей в направлении обтураторных отверстий (рис. 2).

Эндопротез УроСлинг (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург, РФ) имплантирован по стандартной методике изнутри-наружу с помощью инструментов Урофикс ТО (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург, РФ). Осуществлено позиционирование слинга в свободном натяжении (рис. 3).

На переднюю стенку влагалища наложен шов (ПГА 0). Осуществлена рыхлая тампонада влагалища салфеткой (рис. 4).

После операции согласно локальному протоколу пациентка осмотрена, выполнены УФМ, ультразвуковое исследование органов малого таза для определения объёма остаточной мочи. Данные УФМ и осмотра представлены в таблице.

На первые сутки послеоперационного периода, по данным УФМ, Q max — 32,8 мл/с, Q ave — 20,2 мл/с, кашлевая проба была положительной (табл.), что являлось показанием к усилению натяжения. Под местным обезболиванием раствором лидокаина 2% выполнено усиление натяжения субуретрального слинга за наружные концы импланта (рис. 3А). После регулировки данные УФМ Q max — 20,6 мл/с, Q ave — 18,1 мл/с, кашлевая проба стала отрицательной (табл.). На следующие сутки проведена повторная проверка: кашлевая проба отрицательная, данные УФМ: Q max — 21,6 мл/с, Q ave — 16,1 мл/с (табл.). На третьи сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии, предварительно были удалены концы протеза, регулировочные нити, наложены асептические повязки.

Через 12 месяцев при осмотре кашлевая проба отрицательная. Мочеиспускание необструктивное через свищевое отверстие. Объём остаточной мочи = 0 мл.

Отмечено значимое улучшение как симптомов, так и качества жизни, согласно опросникам, через 12 месяцев после операции: POPDI-6 — 5; CRADI-8 — 0; UDI-6 — 4; PISQ-12 — 38; ICIQ-SF — 2.

Обсуждение

Уретровлагалищные свищи являются редкой, но значимой патологией во всем мире. В развивающихся странах они чаще появляются вследствие травматичного акушерского пособия. К тому же причинами возникновения данных свищей могут быть реконструктивные операции влагалищным доступом, а также операции, направленные на устранение недержания мочи [6].

Ведущей жалобой при данной патологии является подтекание мочи как в покое, так и при различных физических нагрузках, таких как кашель, чихание и ходьба. Существует ряд методик, направленных на коррекцию этой патологии. Классическая фистулопластика заключается в ушивании дефекта в несколько слоев [1]. Однако существуют факторы, которые могут повышать риск несостоятельности хирургического лечения уретровлагалищных свищей. К ним можно отнести пациентов с большим размером свища, со значительным рубцеванием и пациентов с кольцевым свищом [7]. В таких случаях применяются лоскутные методики или частичный кольпоклейзис. Важно отметить, что после проведения фистулопластики у 10 – 33% пациентов остаются прежние жалобы ввиду рецидива данного заболевания. Также у части пациенток параллельно с фистулой может наблюдаться недержание мочи при напряжении [8]. Так, у 52% пациенток после успешного закрытия свищевого отверстия влагалищным доступом наблюдались симптомы стрессового недержания мочи [9]. Это также подтверждает клинический случай, описанный M. Marisa et al. (2017), в котором был успешно применён способ хирургической пластики свищевого отверстия, но спустя 6 недель у пациентки было выявлено стрессовое недержание мочи [10]. Представленный клинический случай показал: в определённых условиях недержание мочи при напряжении может быть устранено и без фистулопластики.

Ранее исследователи уже обращали внимание на способы решения проблемы сопутствующего недержания мочи при напряжении у пациенток с уретровлагалищной фистулой. Так, по данным исследования S. Neu et al. (2021), у пациенток, которым был установлен фасциальный слинг параллельно с закрытием свищевого отверстия, частота послеоперационного СНМ составила 10,5% (2 / 19) по сравнению с частотой послеоперационного СНМ в 31,8% у пациенток, которым не был установлен слинг (7 / 22) [8]. Такой подход оправдан у пациенток, которым не подходит изолированная установка субуретрального слинга.

При большом размере свищевого отверстия или рецидиве после фистулопластики возможно использование лоскута по методике Martius в качестве дополнительного пластического материала. Данная методика предполагает замещение имеющегося дефицита тканей мышечно-жировым лоскутом из большой половой губы. Справедливо отметить, что эффективность этого хирургического лечения во многом связана с опытом хирурга. Данная операция является более травматичной вследствие большего объёма оперативного вмешательства. Кроме того, такой подход не решает сопутствующее недержание мочи.

Выбирая частичный кольпоклейзис по Lacko как метод лечения, можно столкнуться с проблемой ведения половой жизни в послеоперационном периоде ввиду уменьшения объёма влагалища. Исследования показывают, что оперативные вмешательства, ведущие к укорочению влагалища, отрицательно влияют на качество сексуальной жизни пациенток, ведущих половую жизнь. В то время как операции по установке суб­уретрального слинга не ухудшают качество сексуальной жизни, а в рамках нашего клинического случая даже улучшают её.

Суммируя всё вышесказанное, важно отметить вариативность подходов к лечению уретровлагалищного свища. Сегодня это заболевание не имеет единственно правильного и наиболее оправданного хирургического метода лечения. Каждая пациентка нуждается в индивидуальном подходе при наличии уретровлагалищного свища. Только выбирая или комбинируя известные на сегодняшний день методы, подходящие для конкретного случая, возможно добиться оптимального результата.

Результаты нашей операции являются значимыми по нескольким причинам. Она имеет малую травматичность в сравнении с классическими фистулопластиками; послеоперационный период ограничен несколькими сутками; отсутствуют данные, свидетельствующие о рецидиве у данной пациентки при обследовании через год после оперативного вмешательства. Немаловажным преимуществом является отсутствие необходимости длительного дренирования нижних мочевых путей катетером Foley.

Данная методика имеет 2 ограничения, неразрывно связанных между собой. Во-первых, длина сохранной части уретры, которая должна составлять не менее 2,5 см проксимальнее внутреннего сфинктера уретры. Во-вторых, расположение фистулы: слинг необходимо устанавливать в среднюю треть уретры между внутренним сфинктером и наружным отверстием уретры (в нашем случае свищевое отверстие принималось как наружное отверстие уретры). Например, при расположении свищевого отверстия рядом со сфинктером или непосредственно в нем имплантация субуретрального слинга не представляется технически оправданной. Также возможны трудности при анатомических аномалиях мочеполовой системы. Немаловажно, что в 1% случаев установка субуретрального слинга может являться самостоятельной причиной возникновения уретровлагалищного свища. [11]. Подводя итоги, важно подчеркнуть, что применение регулируемого субуретрального слинга является перспективным методом лечения даже в таком сложном случае.

Заключение

Данный клинический случай показывает возможность успешного применения регулируемого субуретрального слинга для коррекции основной жалобы в виде недержания мочи у пациенток с уретровлагалищным свищом.