Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия с интраоперационным допплеровским контролем: опыт одного центра

Введение

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (МСВ) впервые была предложена J. Marmar (1985) и модифицирована M. Goldstein (1992) [1][2]. На сегодняшний день данная методика стала «золотым стандартом» хирургического лечения варикоцеле благодаря меньшему количеству осложнений в сравнении с другими подходами [3][4]. Следует отметить, что семенной канатик на уровне наружного пахового кольца имеет сложную сосудистую анатомию [5]. Внутренняя яичковая артерия в 40 – 86% случаев имеет несколько стволов и в 95% случаев заключена в футляр из множества анастомозирующих между собой и интимно предлежащих к ней мелких вен [5][6][7]. Выделение и сохранение всех артерий и перевязка всех, в том числе мелких периартериальных, вен на этом уровне является непростой задачей даже при выполнении операции под операционным микроскопом с использованием микрохирургической диссекционной техники. В 9,8% случаев при выполнении МСВ не удается идентифицировать ни одного ствола внутренней яичковой артерии [8]. Случайная перевязка основного ствола яичковой артерии при выполнении операции опытными микрохирургами наблюдается в 1,1% случаев [9]. Лигирование яичковой артерии в 20 – 40% случаев приводит к самому грозному осложнению варикоцелэктомии — атрофии яичка [10]. В отсутствие явных признаков атрофии яичка повреждение яичковой артерии ведёт к повреждению семенных канальцев и нарушению сперматогенеза [11][12]. В этой связи применение методик, облегчающих визуализацию яичковой артерии, позволило бы повысить эффективность и безопасность МСВ. Интраоперационный допплеровский контроль (ИДК) для идентификации яичковой артерии применяется с 1983 года, но на сегодняшний день в мировой литературе представлено совсем небольшое количество исследований, оценивающих результативность данной методики [13]. В данной работе мы анализируем собственной опыт применения МСВ с ИДК.

Цель исследования: оценить влияние применения интраоперационного допплеровского контроля на результаты микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии.

Материалы и методы

Этическое заявление. Ввиду ретроспективного характера исследования прохождение этического комитета не требовалось.

Дизайн исследования. Ретроспективное когортное исследование.

Характеристика выборки. В исследование включён 101 пациент с клиническим левосторонним варикоцеле, которому в период с января 2022 года по ноябрь 2023 года в клинике «Мать и Дитя Ярославль» выполнена микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия слева. Показанием к хирургическому лечению варикоцеле являлась боль в мошонке и/или бесплодие. Критерии невключения: пациенты с двусторонним и правосторонним варикоцеле, рецидивом варикоцеле после субингвинальной или ингвинальной варикоцелэктомии и открытых операций по поводу паховой грыжи слева в анамнезе.

Операции МСВ произведены одним хирургом, имеющим большой опыт их выполнения (Рыжков А.И.) под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз) под операционным микроскопом MJ9100 (“Meiji Techno Co., Ltd”, Saitame, Japan) с 8 – 15-кратным оптическим увеличением. Для интраоперационного допплеровского контроля использовали ММ-Д-К «Минимакс-допплер-К» 20 МГц («СП Минимакс», Санкт-Петербург, Россия). Первой группе (МСВ) из 52 пациентов операция выполнена в 2022 году без интраоперационного допплеровского контроля. Второй группе (МСВ + ИДК) из 49 пациентов в 2023 году выполнена микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия с интраоперационным допплеровским контролем. Время операции измеряли от начала разреза кожи до окончания наложения швов на кожу. Диаметр сосудов оценивали с помощью шкалы, нанесённой на ручку скальпеля. Наличие послеоперационных осложнений и динамику болевого синдрома оценивали через 3 месяца после операции на основании опроса, осмотра и ультразвукового исследования органов мошонки.

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SPSS Statistics v23 (“SPSS Inc.”, Chicago, IL, USA). Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Shapiro-Wilk. При ненормальном распределении переменных в качестве меры центральной тенденции использовали медиану (Me), в качестве меры изменчивости — межквартильный интервал [LQ; UQ], значимость различий между группами оценивали по U-критерию Mann-Whitney. При нормальном распределении переменных в обеих группах данные представляли как арифметическое среднее ± среднеквадратичное отклонение (Me ± SD), а для выявления различий между группами использовали t-критерий Student. Для сравнения частот между группами применяли критерий Pearson’s хи-квадрат (χ²). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Возраст пациентов составил 32 [ 29; 36] года в группе МСВ и 33 [ 31;36] года в группе МСВ + ИДК (p = 0,312). Болевой синдром до операции наблюдался у 24 (44,2%) и у 22 (44,9%) пациентов в группе МСВ и МСВ + ИДК, соответственно (p = 0,897). Бесплодие в паре как показание к операции отмечено у 32 (61,5%) пациентов в группе МСВ и у 36 (73,5%) в группе МСВ + ИДК (p = 0,213).

Среднее время операции составило 79,5 ± 11,3 минуты в группе МСВ и 75,4 ± 12,1 минуты — в группе МСВ + ИДК (p = 0,083). Отсутствие значимых различий в продолжительности вмешательства позволяет констатировать, что применение интраоперационного допплеровского контроля не влияет на время выполнения микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии.

Результаты интраоперационного подсчёта количества сохранённых стволов внутренней яичковой артерии показали, что несколько артерий достоверно чаще встречалось в группе МСВ с ИДК (77,6%) по сравнению с группой МСВ (36,5%). Это свидетельствует о том, что применение ИДК позволяет сохранить большее количество ветвей внутренней яичковой артерии (табл. 1).

При подсчёте общего количества перевязанных стволов внутренней яичковой вены достоверно большие значения получены при применении интраоперационного допплеровского контроля. Анализ подгрупп выявил, что различия связаны с большим количеством перевязанных вен менее 2 мм в группе МСВ + ИДК. Достоверных различий по числу перевязанных вен более 2 мм не наблюдалось (табл. 2).

Количество лимфатических сосудов в обеих группах равнялось 4 [ 3; 5] — при этом величина сохранённых лимфатических сосудов в обеих группах достоверно не различалась.

Наблюдение за пациентами в течение 3 месяцев не выявило развития таких осложнений, как рецидив варикоцеле, гидроцеле и атрофия яичка.

Обсуждение

Гистологические исследования трупных семенных канатиков показали, что внутренняя яичковая артерия в среднем имеет 2,4 ствола (от 1 до 3), при этом более 1 ствола наблюдается в 86% случаев, в то время как клинические исследования указывают на то, что несколько стволов наблюдается только в 52% случаев [5][7]. Сложность интраоперационной идентификации яичковой артерии обусловлена её малым диаметром (1 – 3 мм), плотным окружением из мелких переплетающихся вен и (часто) отсутствием пульсации вследствие спазма, возникающего при механическом воздействии на стенку сосуда [5][7][14]. Особенно сложным представляется выделение мелких ветвей внутренней яичковой артерии.

Ряд исследований продемонстрировал, что максимальное сохранение всех ветвей яичковой артерии позволяет получить лучшие результаты по параметрам спермы и болевому синдрому [14][15]. В нашем исследовании использование интраоперационного допплеровского контроля позволило идентифицировать множественные стволы яичковой вены в 77,6%, что очень близко к результатам аутопсийных исследований и достоверно выше показателя, полученного во время МСВ без ИДК.

Все доступные исследования, изучающие влияние ИДК на результаты микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии, продемонстрировали достоверное увеличение среднего количества сохранённых артерий [8][14 – 19]. Использование арифметического среднего для отражения количества сохранённых артерий в упомянутых исследованиях, по нашему мнению, является неоправданным, так как количество сохранённых артериальных стволов является дискретной переменной с небольшой вариативностью (от 0 до 3), что требует проведения частотного анализа, а не сравнения средних.

Мы выявили достоверное увеличение количества перевязанных вен при выполнении МСВ с ИДК в сравнении с МСВ. Аналогичная тенденция отмечена в работах других исследователей [14][16 – 18]. Увеличение общего количества перевязанных вен, по нашему мнению, обусловлено необходимостью разделять мелкие венозные стволы при выделении вторичных ветвей яичковой артерии.

Мы не получили достоверных изменений длительности операции при применении ИДК по сравнению со стандартной МСВ. Данные других авторов противоречивы. Ряд работ демонстрирует аналогичные нашему результату данные [18], хотя большинство исследователей отмечает сокращение времени операции при применении ИДК [14][17]. Отсутствие различий во времени операции в нашем исследовании можно объяснить тем, что сокращение времени, затраченного на идентификацию ветвей яичковой артерии при применении интраоперационного допплеровского контроля, компенсируется увеличенными затратами времени на выделение мелких ветвей яичковой артерии.

В нашем исследовании ни у одного пациента не было выявлено осложнений операции, что не позволяет нам оценить влияние применения интраоперационного допплеровского контроля на частоту послеоперационных осложнений. Вероятно, полученный результат обусловлен небольшим объёмом выборки, малым периодом наблюдения на момент подготовки данной публикации. В работах других исследователей не отмечено влияния применения ИДК на частоту послеоперационных осложнений МСВ [18].

Применение интраоперационного допплеровского контроля в нашем исследовании позволило получить достоверно лучшие результаты по разрешению болевого синдрома после операции. Можно предположить, что лучшие показатели по послеоперационному разрешению боли обусловлены большим количеством перевязанных вен и сохранённых артерий в группе МСВ + ИДК. В работах K.L. Lv et al. (2017) и S.S. Chen et al. (2020) выявлена положительная корреляция между количеством перевязанных вен и частотой разрешения болевого синдрома после операции [18][20].

Ограничения исследования. В исследовании не приводится динамика параметров эякулята и частота наступления беременности супруги у пациентов с бесплодием, что обусловлено тем, что сбор данных по данным показателям не завершён. После завершения сбора и обработки данных мы представим полученные результаты в последующих публикациях.

Заключение

Применение интраоперационного допплеровского контроля при выполнении микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии позволяет сохранить большее количество стволов внутренней яичковой артерии, перевязать большее количество вен и получить лучшие показатели по разрешению болевого синдрома после операции.

Ключевые моменты:

1) применение интраоперационного допплеровского контроля при выполнении микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии не влияет на время операции и количество сохранённых лимфатических сосудов;

2) применение интраоперационного допплеровского контроля при выполнении микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии позволяет сохранить большее количество стволов внутренней яичковой артерии и перевязать большее количество вен;

3) применение интраоперационного допплеровского контроля при выполнении микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии позволяет получить лучшие результаты по разрешению болевого синдрома через 3 месяца после операции.