Коррекция недержания мочи у мужчин и женщин

Ведение

В 2023 году прошла 7 консультативная встреча экспертов Международного общества инконтиненции (ICI-7). Итоги её представлены в книге “Incontinence, 7^th Edition” [Инконтиненция, 7-е издание], вышедшей под редакцией мировых лидеров по этой проблеме Linda Cardozo, Eric Rovner, Adrian Wagg, Alan Wein и Paul Abrams [1]. Представляю выдержки из этого издания по коррекции недержания мочи у мужчин и женщин.

Коррекция недержания мочи у мужчин

1. Оценка и рекомендации

• Перед операцией необходимо провести базовое обследование пациента, включающее осмотр и физикальное обследование, анализ мочи и остаточной мочи после мочеиспускания.
• Дневник мочеиспускания полезен для оценки функциональных возможностей частоты мочеиспускания и общего объёма выделяемой мочи.
• В определённых обстоятельствах могут быть полезны прокладки, а использование прокладок является разумным заменителем формального прокладочного теста.
• Анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза) рекомендуется при подозрении на нарушение функции почек или при наличии полиурии или плохой концентрационной способности мочи.
• Дополнительное обследование с помощью цистоскопии и соответствующей визуализации мочевыводящих путей может помочь в выборе терапии — это в значительной степени зависит от типа недержания мочи и предполагаемой этиологии.
• Перед хирургическим вмешательством по поводу стрессового недержания мочи следует провести цистоуретроскопию для оценки патологии уретры и мочевого пузыря, которая может повлиять на результаты операции. Также можно оценить остаточную функцию наружного сфинктера.
• Комбинированная уродинамика может быть полезна до инвазивного лечения недержания мочи, это в значительной степени зависит от типа недержания и предполагаемой этиологии.

2. Недержание мочи после простатэктомии по поводу ДГПЖ и после радикальной простатэктомии по поводу рака простаты

После периода консервативного лечения, который может составлять от 6 до 12 месяцев следует рассмотреть следующие варианты.

• Искусственный сфинктер (ИС) является предпочтительным методом лечения для правильно подобранных мужчин с умеренным или тяжёлым стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии, поскольку ИС имеет самый длительный опыт безопасности и эффективности.

О применении ИС у мужчин с умеренным и тяжёлым недержанием мочи имеются многочисленные отзывы. Данная рекомендация относится исключительно к AMS 800, поскольку более новые устройства не имеют аналогичной доказательной базы или опыта применения.

• Мужской слинг — приемлемый хирургический подход, данные о котором подтверждают его безопасность и эффективность у мужчин с лёгкой и умеренной степенью НМ в течение нескольких лет.

Слинги ассоциируются с низкой частотой задержки мочи, инфекций, эрозии уретры и атрофии уретры. Регулируемые слинги имеют схожие показатели эффективности по сравнению с нерегулируемыми, однако частота повторных операций, как правило, при повторной регулировке выше.

Исследование MASTER [2] показало, что при необходимости хирургического вмешательства и ИС, и слинги приводят к улучшению недержания и высокой удовлетворённости, несмотря на то что большинство мужчин не являются полностью сухими. Однако большинство других опубликованных результатов указывает на то, что у мужчин с умеренной и тяжёлой формой недержания мочи, подвергшихся имплантации искусственного мочевого сфинктера, результаты лучше, чем у тех, кто подвергся установке слинга. В исследовании MASTER у мужчин со слингами было больше общих осложнений, а осложнения, связанные с ИС, были в целом более значительными, когда они возникали.

Инъекционные объём-образующие препараты даже при многократном применении имеют низкий процент успеха и должны использоваться только в тех случаях, когда более эффективные методы лечения невозможны.

Известно также о применении регулируемых баллонов, однако они имеют более высокую частоту осложнений, чем у ИС и мужского слинга.

3. Недержание мочи после наружного облучения при раке предстательной железы

• Наиболее широко используется ИС, однако облучение может быть фактором риска роста числа осложнений.

Слинги обычно имеют более низкий процент успеха у облученных пациентов по сравнению с теми, кто не подвергался облучению.

Регулируемые баллоны не были успешными в условиях облучения.

4. Недержание после травмы таза

• ИС является наиболее распространённым методом лечения стрессового недержания мочи.

5. Рефрактерное ургентное недержание мочи и гиперактивность детрузора

• Инъекции в мочевой пузырь ботулинического токсина типа А (BTx-A) — это малоинвазивный метод лечения с высоким уровнем эффективности. Данные о результатах у пациентов мужского пола ограничены по сравнению с данными у пациентов женского пола.

Нейромодуляция — один из вариантов лечения с высоким уровнем эффективности, однако данные о результатах у пациентов мужского пола ограничены по сравнению с данными у пациентов женского пола.

Аугментационная цистопластика также может быть показана отдельным пациентам и имеет высокий уровень успеха в улучшении накопления мочи, но может быть связана с неприятными осложнениями.

• Отведение мочи — это вариант для мужчин с тяжёлыми осложнениями, у которых не работают все другие менее инвазивные методы.

6. Уретрокожный свищ и ректоуретральный свищ

Этиологические факторы, вызывающие приобретённые уретрокутанные или ректоуретральные свищи, подтверждаются клиническими, эндоскопическими и визуализационными исследованиями.

Аналогичные диагностические манёвры применяются и при ректоуретральных свищах.

Для закрытия свища доступны различные техники, которые могут быть выполнены в сотрудничестве с колоректальными хирургами.

• В случаях, когда свищ не закрывается спонтанно с временным отведением мочи и / или кала или без него, может быть проведена хирургическая реконструкция.
• Хирургическая реконструкция может быть применена в большинстве случаев.
• В настоящее время большинство операций проводится после отведения мочи и кала.

7. Лечение осложнений имплантации ИС

Недержание может быть следствием изменения функции мочевого пузыря, атрофии уретры, эрозии манжеты или механической неисправности устройства.

Известно о вариантах терапии рецидивирующего недержания мочи в связи с атрофией уретры: замена регулирующего давление баллона на более новый или создающий более высокое давление; изменение положения манжеты в проксимальном или дистальном направлении; уменьшение размера манжеты (наиболее распространённый подход); увеличение количества жидкости в системе; транскорпоральная манжета и имплантация второй манжеты.

• По сравнению с первичными методами восстановления уретры только установка катетера Foley может представлять собой неоптимальное лечение после тяжёлых эрозий манжеты из-за повышенного риска уретральных осложнений.
• Инфекция и / или эрозия компонентов обычно требуют хирургического удаления всего протеза или его части (стандарт лечения).

Коррекция недержания мочи у женщин

Хирургия стрессового недержания мочи (СНМ)

1. Рекомендации по слинговым операциям

• Традиционный аутологичный фасциальный слинг рекомендуется в качестве эффективного метода лечения стрессового недержания мочи у женщин, который имеет длительный срок службы как при первичной, так и при повторной операции.

2. Рекомендация по кольпосуспензии

• Открытая кольпосуспензия Burch может быть рекомендована в качестве эффективного метода лечения первичного стрессового недержания мочи, который имеет длительный срок службы.

Она не была разработана как метод лечения рецидивирующего стрессового недержания мочи, поэтому не рекомендуется в качестве спасительной процедуры.

3. Рекомендации по лапароскопической кольпосуспензии

Лапароскопическая кольпосуспензия показывает сопоставимые субъективные результаты с открытой кольпосуспензией в краткосрочной перспективе, но объективные результаты свидетельствуют в пользу открытой процедуры в среднесрочной перспективе; более долгосрочные результаты неизвестны. Данных об объективном излечении в периоде наблюдения 18 месяцев – 5 лет недостаточно.

Женщины должны быть проинформированы об ограниченности имеющихся данных о долгосрочной эффективности лапароскопической кольпосуспензии и о более низких результатах по сравнению с открытой кольпосуспензией, а также по сравнению с классическим или коротким пубовагинальным слингом.

• Лапароскопическая кольпосуспензия может быть рекомендована для хирургического лечения стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин только хирургами с соответствующей подготовкой и опытом.

4. Рекомендации по позадилонному среднеуретральному слингу (ПСУС) и трасобтураторному слингу (ТОТ)

• ПСУС продемонстрировал равную или более высокую эффективность по сравнению с другими процедурами при лечении СНМ у женщин.

ПСУС столь же эффективен, как и открытая кольпосуспензия в краткосрочной и среднесрочной перспективе и может превосходить лапароскопическую кольпосуспензию, хотя большинство исследований является небольшими. Частота осложнений при ПСУС и кольпосуспензии сходна. Однако частота специфических осложнений (например, перфорация мочевого пузыря, необходимость в последующей операции и т.д.) различается между этими процедурами. ПСУС ассоциируется с более коротким временем операции и пребыванием в стационаре.

В целом ПСУС и ТОТ одинаково эффективны при краткосрочном наблюдении от 6 до 12 месяцев. При более длительном наблюдении вероятность повторной операции по поводу недержания мочи значительно выше при использовании метода TOТ по сравнению с ПСУС (RR 8.79) Общая частота влагалищных эрозий в проекции середины уретры не отличается между этими методами.

Частота перфорации мочевого пузыря, послеоперационной дисфункции мочеиспускания и образования гематомы ниже при использовании ТОТ по сравнению с ПСУС. Боль в паху чаще встречается при использовании TOТ (RR 4.12). Однако перфорация мочевого пузыря небольшим троакаром редко требует более чем суточной катетеризации, а образование гематомы обычно лечится консервативно, в то время как для устранения боли в паху часто требует значительного хирургического вмешательства для удаления сетки из паховой области.

• ПСУС рекомендуется как эффективный и долговременный метод лечения стрессового недержания мочи.
• Как для ПСУС, так и для ТОС, существенные данные ретроспективно проанализированных РКИ указывают на то, что пациенты с ожирением имеют худший результат, чем пациенты без ожирения.
• Хотя риск перфорации мочевого пузыря и гематомы значительно выше при ПСУС, существенные данные систематических обзоров указывают на то, что риск боли в паху и повторной операции по поводу недержания значительно выше при ТОТ.

5. Рекомендации по введению объём-образующих агентов

После публикации ICI-6 появилось только одно новое РКИ [Bulkamid (булкамид)] против TVT. Хотя объём-образующие агенты (ООА) являются одним из вариантов лечения первичного СНМ, оптимальные результаты могут быть получены при повторных инъекциях, поскольку эффект ослабевает при более длительном наблюдении. Немногочисленные существующие РКИ свидетельствуют о том, что результаты одинаковы независимы от используемого ООА, при этом ни один ООА не продемонстрировал превосходства над бычьим коллагеном (более не доступен).

Судя по всему, нет разницы в исходах при использовании трансуретральной или парауретральной техники. Данные свидетельствуют о том, что бужирование уступает хирургическому лечению как при первичном, так и при рецидивирующем СНМ

Ограниченные нерандомизированные данные свидетельствуют о пользе ООА в особых группах населения, например, у женщин с СНМ после облучения таза.

Руководство Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) и Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG) предлагают рассматривать периуретральные ООА как один из нескольких вариантов лечения пациентов со значительно сниженной подвижностью уретры.

Общая частота осложнений, связанных с применением ООА, остаётся относительно низкой, однако ООА на основе частиц, по-видимому, связаны с такими нежелательными явлениями, как экструзия и реакция инородного тела.

• Не следует предлагать ООА в качестве терапии первой линии тем женщинам, которые хотят получить "одноразовое" долговременное решение проблемы первичного или рецидивирующего СНМ.
• Терапия ООА является вариантом для отдельных лиц с СНМ (например, для плохих кандидатов на хирургическое лечение недержания мочи или для тех, кто желает получить минимально инвазивную процедуру в офисе) после соответствующего консультирования по поводу отсутствия долгосрочной эффективности.
• ООА могут быть предложены в качестве терапии рецидивирующего или персистирующего СНМ после его хирургического лечения недержания мочи, хотя в долгосрочной перспективе эти результаты, вероятно, уступают повторному хирургическому лечению недержания мочи, особенно при наличии слабости внутреннего сфинктерного аппарата.
• Несмотря на то, что существует множество препаратов для набухания, их применение обычно связано с улучшением, а не с устранением СНМ, ослаблением эффекта с течением времени и высокой частотой повторного применения. Они могут быть более эффективны у женщин с плохой коаптацией уретры, например, с плохо подвижной уретрой, предшествующим облучением, рубцами влагалища / периуретры. Простота применения и минимальные требования к анестезии должны быть сбалансированы с потенциально высокой стоимостью, отчасти из-за частой необходимости повторных инъекций.

6. Рекомендации по имплантации искусственного сфинктера у женщин

Нет высококачественных данных о применении ИС у женщин с СНМ. ИС в основном используется для лечения женщин с СНМ, обусловленным преобладанием нестабильности уретрального сфинктера, то есть пациенток с неудачными предыдущими процедурами по борьбе с недержанием мочи или нейрогенным СНМ.

В существующей литературе сообщается об удовлетворительных функциональных результатах: от 61,1 до 85,6% пациенток в долгосрочной перспективе остаются сухими.

В некоторых сериях были высказаны опасения по поводу высокой частоты операционных осложнений и эксплантации, что, по-видимому, связано с технически сложной процедурой имплантации ИС.

Недавно были описаны лапароскопические и роботизированные методы имплантации ИС с многообещающими результатами с точки зрения морбидности, но с относительно коротким периодом наблюдения.

• ИС является возможным вариантом для некоторых женщин с СНМ вследствие сфинктерной недостаточности, то есть с плохо подвижной уретрой, большинству из которых не смогли выполнить стандартную операцию по поводу СНМ, а также некоторым нейрогенным пациентам, при этом имплантация должна выполняться хирургами с соответствующей подготовкой и опытом.
• Пациенты должны быть соответствующим образом проконсультированы относительно вероятной необходимости ревизии с течением времени и отсутствия долгосрочных данных РКИ.

7. Технология стволовых клеток и трансплантация буккальной слизистой в уретру

За последние 5 лет научная база использования стволовых клеток для лечения СНМ претерпела изменения: появились новые данные в пользу применения аутологичных стволовых клеток, полученных из мышц. Однако прямые сравнения между типами стволовых клеток отсутствуют, в настоящее время нет единого мнения об оптимальном типе клеток, месте введения, объёме / концентрации клеток или идеальной целевой популяции. Отсутствуют и долгосрочные результаты. Эти вопросы остаются в центре внимания будущих исследований.

• Использование технологии стволовых клеток для лечения женского СНМ — пока только исследование с многообещающими результатами. Такая терапия должна предлагаться только в условиях клинических испытаний.