В 2023 году прошла 7 консультативная встреча экспертов Международного общества инконтиненции (ICI-7). Итоги её представлены в книге “Incontinence, 7th Edition” [Инконтиненция, 7-е издание], вышедшей под редакцией мировых лидеров по этой проблеме Linda Cardozo, Eric Rovner, Adrian Wagg, Alan Wein и Paul Abrams [1]. Представляю выдержки из этого издания по коррекции недержания мочи у мужчин и женщин.

1. Оценка и рекомендации

2. Недержание мочи после простатэктомии по поводу ДГПЖ и после радикальной простатэктомии по поводу рака простаты

После периода консервативного лечения, который может составлять от 6 до 12 месяцев следует рассмотреть следующие варианты.

О применении ИС у мужчин с умеренным и тяжёлым недержанием мочи имеются многочисленные отзывы. Данная рекомендация относится исключительно к AMS 800, поскольку более новые устройства не имеют аналогичной доказательной базы или опыта применения.

Слинги ассоциируются с низкой частотой задержки мочи, инфекций, эрозии уретры и атрофии уретры. Регулируемые слинги имеют схожие показатели эффективности по сравнению с нерегулируемыми, однако частота повторных операций, как правило, при повторной регулировке выше.

Исследование MASTER [2] показало, что при необходимости хирургического вмешательства и ИС, и слинги приводят к улучшению недержания и высокой удовлетворённости, несмотря на то что большинство мужчин не являются полностью сухими. Однако большинство других опубликованных результатов указывает на то, что у мужчин с умеренной и тяжёлой формой недержания мочи, подвергшихся имплантации искусственного мочевого сфинктера, результаты лучше, чем у тех, кто подвергся установке слинга. В исследовании MASTER у мужчин со слингами было больше общих осложнений, а осложнения, связанные с ИС, были в целом более значительными, когда они возникали.

Инъекционные объём-образующие препараты даже при многократном применении имеют низкий процент успеха и должны использоваться только в тех случаях, когда более эффективные методы лечения невозможны.

Известно также о применении регулируемых баллонов, однако они имеют более высокую частоту осложнений, чем у ИС и мужского слинга.

3. Недержание мочи после наружного облучения при раке предстательной железы

Слинги обычно имеют более низкий процент успеха у облученных пациентов по сравнению с теми, кто не подвергался облучению.

Регулируемые баллоны не были успешными в условиях облучения.

4. Недержание после травмы таза

5. Рефрактерное ургентное недержание мочи и гиперактивность детрузора

Нейромодуляция — один из вариантов лечения с высоким уровнем эффективности, однако данные о результатах у пациентов мужского пола ограничены по сравнению с данными у пациентов женского пола.

Аугментационная цистопластика также может быть показана отдельным пациентам и имеет высокий уровень успеха в улучшении накопления мочи, но может быть связана с неприятными осложнениями.

6. Уретрокожный свищ и ректоуретральный свищ

Этиологические факторы, вызывающие приобретённые уретрокутанные или ректоуретральные свищи, подтверждаются клиническими, эндоскопическими и визуализационными исследованиями.

Аналогичные диагностические манёвры применяются и при ректоуретральных свищах.

Для закрытия свища доступны различные техники, которые могут быть выполнены в сотрудничестве с колоректальными хирургами.

7. Лечение осложнений имплантации ИС

Недержание может быть следствием изменения функции мочевого пузыря, атрофии уретры, эрозии манжеты или механической неисправности устройства.

Известно о вариантах терапии рецидивирующего недержания мочи в связи с атрофией уретры: замена регулирующего давление баллона на более новый или создающий более высокое давление; изменение положения манжеты в проксимальном или дистальном направлении; уменьшение размера манжеты (наиболее распространённый подход); увеличение количества жидкости в системе; транскорпоральная манжета и имплантация второй манжеты.

Хирургия стрессового недержания мочи (СНМ)

1. Рекомендации по слинговым операциям

2. Рекомендация по кольпосуспензии

Она не была разработана как метод лечения рецидивирующего стрессового недержания мочи, поэтому не рекомендуется в качестве спасительной процедуры.

3. Рекомендации по лапароскопической кольпосуспензии

Лапароскопическая кольпосуспензия показывает сопоставимые субъективные результаты с открытой кольпосуспензией в краткосрочной перспективе, но объективные результаты свидетельствуют в пользу открытой процедуры в среднесрочной перспективе; более долгосрочные результаты неизвестны. Данных об объективном излечении в периоде наблюдения 18 месяцев – 5 лет недостаточно.

Женщины должны быть проинформированы об ограниченности имеющихся данных о долгосрочной эффективности лапароскопической кольпосуспензии и о более низких результатах по сравнению с открытой кольпосуспензией, а также по сравнению с классическим или коротким пубовагинальным слингом.

4. Рекомендации по позадилонному среднеуретральному слингу (ПСУС) и трасобтураторному слингу (ТОТ)

ПСУС столь же эффективен, как и открытая кольпосуспензия в краткосрочной и среднесрочной перспективе и может превосходить лапароскопическую кольпосуспензию, хотя большинство исследований является небольшими. Частота осложнений при ПСУС и кольпосуспензии сходна. Однако частота специфических осложнений (например, перфорация мочевого пузыря, необходимость в последующей операции и т.д.) различается между этими процедурами. ПСУС ассоциируется с более коротким временем операции и пребыванием в стационаре.

В целом ПСУС и ТОТ одинаково эффективны при краткосрочном наблюдении от 6 до 12 месяцев. При более длительном наблюдении вероятность повторной операции по поводу недержания мочи значительно выше при использовании метода TOТ по сравнению с ПСУС (RR 8.79) Общая частота влагалищных эрозий в проекции середины уретры не отличается между этими методами.

Частота перфорации мочевого пузыря, послеоперационной дисфункции мочеиспускания и образования гематомы ниже при использовании ТОТ по сравнению с ПСУС. Боль в паху чаще встречается при использовании TOТ (RR 4.12). Однако перфорация мочевого пузыря небольшим троакаром редко требует более чем суточной катетеризации, а образование гематомы обычно лечится консервативно, в то время как для устранения боли в паху часто требует значительного хирургического вмешательства для удаления сетки из паховой области.

5. Рекомендации по введению объём-образующих агентов

После публикации ICI-6 появилось только одно новое РКИ [Bulkamid (булкамид)] против TVT. Хотя объём-образующие агенты (ООА) являются одним из вариантов лечения первичного СНМ, оптимальные результаты могут быть получены при повторных инъекциях, поскольку эффект ослабевает при более длительном наблюдении. Немногочисленные существующие РКИ свидетельствуют о том, что результаты одинаковы независимы от используемого ООА, при этом ни один ООА не продемонстрировал превосходства над бычьим коллагеном (более не доступен).

Судя по всему, нет разницы в исходах при использовании трансуретральной или парауретральной техники. Данные свидетельствуют о том, что бужирование уступает хирургическому лечению как при первичном, так и при рецидивирующем СНМ

Ограниченные нерандомизированные данные свидетельствуют о пользе ООА в особых группах населения, например, у женщин с СНМ после облучения таза.

Руководство Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) и Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG) предлагают рассматривать периуретральные ООА как один из нескольких вариантов лечения пациентов со значительно сниженной подвижностью уретры.

Общая частота осложнений, связанных с применением ООА, остаётся относительно низкой, однако ООА на основе частиц, по-видимому, связаны с такими нежелательными явлениями, как экструзия и реакция инородного тела.

6. Рекомендации по имплантации искусственного сфинктера у женщин

Нет высококачественных данных о применении ИС у женщин с СНМ. ИС в основном используется для лечения женщин с СНМ, обусловленным преобладанием нестабильности уретрального сфинктера, то есть пациенток с неудачными предыдущими процедурами по борьбе с недержанием мочи или нейрогенным СНМ.

В существующей литературе сообщается об удовлетворительных функциональных результатах: от 61,1 до 85,6% пациенток в долгосрочной перспективе остаются сухими.

В некоторых сериях были высказаны опасения по поводу высокой частоты операционных осложнений и эксплантации, что, по-видимому, связано с технически сложной процедурой имплантации ИС.

Недавно были описаны лапароскопические и роботизированные методы имплантации ИС с многообещающими результатами с точки зрения морбидности, но с относительно коротким периодом наблюдения.

7. Технология стволовых клеток и трансплантация буккальной слизистой в уретру

За последние 5 лет научная база использования стволовых клеток для лечения СНМ претерпела изменения: появились новые данные в пользу применения аутологичных стволовых клеток, полученных из мышц. Однако прямые сравнения между типами стволовых клеток отсутствуют, в настоящее время нет единого мнения об оптимальном типе клеток, месте введения, объёме / концентрации клеток или идеальной целевой популяции. Отсутствуют и долгосрочные результаты. Эти вопросы остаются в центре внимания будущих исследований.