Выраженность симптомов нижних мочевых путей в послеоперационном периоде как фактор выбора подхода к хирургическому лечению гиперплазии простаты больших размеров: гольмиевая энуклеация предстательной железы и лапароскопическая позадилонная аденомэктомия

Введение

Золотым стандартом хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) объёмом < 80 мл является трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Однако при большем объёме железы в настоящее время на лидирующих позициях находятся методы трансуретральной энуклеации простаты, из которых гольмиевая энуклеация (HoLEP) подкреплена наиболее основательной доказательной базой. Показаниями к операции являются рецидивирующая острая задержка мочи, наличие остаточного объёма мочи, гематурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, снижение функции почек [1]. Анализ осложнений, возникающих после трансуретральной хирургии ДГПЖ, несмотря на усовершенствования технологий и хирургических методик, демонстрирует, что от 20 до 30% пациентов нуждается в продолжительном послеоперационном лечении по поводу выраженных симптомов нижних мочевых путей. Эти осложнения являются важными факторами снижения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде [2-4]. Выраженные симптомы накопления, ургентное недержание мочи являются одной из проблем послеоперационного периода при HoLEP [5]. Преходящее недержание мочи, как ургентное, так и стрессовое, по данным литературы, может сохраняться в течение 3 месяцев после операции [6]. В исследовании Y.J. Lee et al. (2017) некоторые из пациентов, низко оценивавших качество жизни в послеоперационном периоде HoLEP, связывали уровень удовлетворённости от лечения именно с недержанием мочи и дизурей [7]. Более ранние исследования предоставляли сопоставимые результаты [8-11]. Важным ограничением трансуретрального доступа к удалению аденоматозной ткани остаются особенности, связанные с длительным контактом агрессивной мочевой среды с ложем удалённых аденоматозных тканей [12]. Оптимальные подходы к хирургическому лечению ДГПЖ большого объёма всё ещё не определены, а высокий уровень неудовлетворённости пациентов результатами хирургического лечения определяет необходимость внедрения более совершенных хирургических решений.

Цель исследования: провести сравнительную оценку послеоперационной динамики выраженности симптомов нарушений мочеиспускания в группах применения гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы, стандартной лапароскопической позадилонной аденомэктомии (ЛПА) по Millin и модифицированной методики лапароскопической позадилонной аденомэктомии, дополненной уретроцистоанастомозом.

Материалы и методы

В настоящее открытое многоцентровое исследование включено 439 пациентов, которые были в случайном порядке распределены по группам в зависимости от применяемой техники хирургического лечения по поводу инфравезикальной обструкции, связанной с ДГПЖ большого объёма: группа применения HoLEP (151 пациент), группа стандартной лапароскопической позадилонной аденомэктомии по Millin (142 человека) и лапароскопической позадилонной аденомэктомии, дополненной временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом (146 человек).

Критерии включения: наличие симптомов нижних мочевых путей, вызванных инфравезикальной обструкцией, объём предстательной железы более 80 мл, наличие показаний к хирургическому лечению ДГПЖ, подписанное информированное согласие на участие в исследовании, отсутствие острых воспалительных заболеваний, рака предстательной железы, отсутствие противопоказаний к анестезиологическому пособию. Пациенты исключались из исследования при несоответствии критериям включения.

Исследование проведено на базе ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и Урологической клиники ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России за период с 25 февраля 2020 года по 1 июля 2022 года.

Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование, Урофлоуметрию выполняли с использованием двух моделей: Урофлоуметр «УФМ-01» (ООО «ЯРОВИТ», Россия; диапазон измерения объёма мочи — 0 – 1000 мл, погрешность 0,5%) и Urocap III («Laborie», Канада; диапазон измерения объёма — мочи 0 – 1200 мл с точностью ± 1%). Оценку клинических симптомов проводили с использованием опросника International Prostate Symptom Score (IPSS), оценку качества жизни — с использованием шкалы Quality of life (QoL). Все пациенты находились под наблюдением в течение 6 месяцев после операции. Основными оцениваемыми критериями служили выраженность симптомов нарушений мочеиспускания по шкале IPSS, в том числе ирритативный и обструктивный компоненты, оценка качества жизни (баллы QoL). Также фиксировали все осложнения, развившиеся за 6 месяцев послеоперационного наблюдения.

Описание методики выполнения уретроцистоанастомоза как модификации лапароскопической позадилонной аденомэктомии и теоретическое обоснование влияния на выраженность послеоперационной ирритативной симптоматики. Методика модифицированной лапароскопической позадилонной аденомэктомии, помимо стандартных этапов, подразумевала выделение ВПА и наложение на них сосудистых зажимов типа «бульдог». Капсулу предстательной железы рассекают в поперечном направлении с контролем гемостаза. После идентификации слоя между капсулой предстательной железы и аденоматозным узлом данные образования выделяют единым блоком, шейку мочевого пузыря смещают преимущественно путём тупой диссекции. Аденоматозные узлы отсекают от уретры и помещают в контейнер с последующим снятием сосудистых зажимов с ВПА. После адекватной идентификации шейки мочевого пузыря выполняют наложение анастомоза двумя нитями V-LocÔ 3/0 между уретрой и шейкой мочевого пузыря непрерывным шагом, начиная с задней стенки (6 часов условного циферблата) в обе стороны до передней поверхности анастомоза (12 часах условного циферблата) (рис.).

Предполагаемый эффект, достигаемый путём выполнения реконструкции слизистой в области ложа удалённых аденоматозных тканей, реализуется за счёт снижения воздействия агрессивной мочевой среды на ложе удалённых тканей, лишённое физиологического барьера, а также сокращённого времени восстановления тканей в зоне хирургической агрессии.

Статистический анализ. Расчёты проводили с использованием программного обеспечения IBMÒ SPSS Statistics 23.2 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Проверку нормальности выполняли с помощью метода Kolmogorov-Smirnov test. Статистическое описание количественных показателей включало расчёт средних показателей и стандартных отклонений, качественные показатели представлены в виде абсолютных чисел и частот. Для сравнительного анализа количественных показателей между группами использовался Mann-Whitney U test. Cтатистически значимым признавали уровень р < 0,05.

Результаты

В таблице 1 представлено сравнение исходных показателях в трёх группах. Проведённый анализ позволил подтвердить исходную сопоставимость групп.

Анализ выраженности симптомов нарушения мочеиспускания в сроки 1, 3 и 6 месяцев после хирургического лечения ДГПЖ представлен в таблице 2. Так, результаты, полученные через 1 месяц после хирургического вмешательства, позволяют констатировать достаточно высокий средний суммарный балл по шкале IPSS во всех трёх группах. Однако в ходе сравнительного анализа выявлена меньшая выраженность симптомов нарушения мочеиспускания в группе лапароскопической аденомэктомии, дополненной уретроцистоанастомозом и временным пережатием внутренних подвздошных артерий в сравнении со стандартной лапароскопической аденомэктомией и трансуретральной гольмиевой лазерной энуклеацией простаты (p = 0,041 и р = 0,001 соответственно). Средний балл ирритативного компонента опросника IPSS был значимо ниже в группе уретроцистоанастомоза в сравнении со стандартной лапароскопической аденомэктомией и трансуретральной гольмиевой лазерной энуклеацией простаты (p = 0,032 и р = 0,001 соответственно). Наблюдаемая тенденция сохранялась и к третьему месяцу после выполнения хирургии. Общий балл IPSS и сумма ирритативных баллов в отдельности были ниже в группе лапароскопической аденомэктомии, дополненной уретроцистоанастомозом и временным пережатием внутренних подвздошных артерий в сравнении со стандартной лапароскопической аденомэктомией и трансуретральной гольмиевой лазерной энуклеацией простаты (p = 0,015 и р = 0,001; p = 0,005 и р = 0,001 соответственно). При этом, к 6-му месяцу после операции показатели общего балла IPSS и суммы ирритативных баллов в отдельности во всех трёх группах достигли минимальных значений и не имели достоверных различий.

В таблице 3 представлены данные изменения выраженности симптомов нарушения мочеиспускания через 6 месяцев после хирургии. Так, среднее изменение показателя IPSS в группе модифицированной ЛПА не имело статистически значимых отличий в сравнении с группами HoLEP и стандартной лапароскопической аденомэктомией (p = 0,115 и p = 0,097 соответственно). Аналогично, сопоставимыми оказались средние показатели изменения обструктивного компонента по IPSS (p = 0,681 и p = 0,877 соответственно), а также уровня качества жизни, оцениваемого по шкале QoL (p = 0,596 и p = 0,793 соответственно). Однако сравнение изменения показателя выраженности симптомов накопления позволило продемонстрировать статистически значимое преобладание показателя в группе модифицированной лапароскопической аденомэктомии как в сравнении с HoLEP (p = 0,017), так и в сравнении со стандартной лапароскопической аденомэктомией (p = 0,032).

Необходимо отметить, что в группе применения модифицированного лапароскопического вмешательства ни у одного пациента не наблюдалось развитие ургентного недержания мочи, тогда как в группах HoLEP и стандартной лапароскопической позадилонной аденомэктомии их число составило 6 (3,9%) и 5 (3,5%) случаев соответственно.

Обсуждение

Результаты, сообщаемые пациентами, важны для оценки результатов хирургического вмешательства. Традиционно оцениваемые хирургические исходы, такие как уровни заболеваемости и смертности, важны, но этих показателей недостаточно для того, чтобы сообщать о результативности малоинвазивных вмешательств при ДГПЖ. Наиболее важными показателями эффективности трансуретральной хирургии ДГПЖ в большинстве исследований являлись показатели максимальной скорости потока мочеиспускания, остаточный объём мочи, динамика оценки симптомов с использованием опросника IPSS. Не менее важным показателем эффективности хирургии является удовлетворённость пациента вмешательством. Польза от лечения, удовлетворённость и готовность продолжать лечение — всё это атрибуты успешного лечения [13]. С целью оценить удовлетворённость пациентов после HoLEP, P.J. Gilling et al. (2008) провели телефонное корреспондирование участников проспективных исследований HoLEP через 6 лет после операции [14]. Так, из 71 участника 38 ответили на запрос, и 92% из них остались довольны результатами проведённой хирургии.

Важное исследование провели Y.J. Lee et al. (2017) [7]. Так, в ходе проспективного изучения удовлетворённости пациентов, подвергшихся гольмиевой лазерной энуклеации простаты, средний предоперационный балл IPSS составил 18,5 ± 7,8, что сопоставимо с высокими исходными показателями по шкале IPSS в нашем исследовании, составившими 23,5 ± 2,1, 22,1 ± 1,9 и 23,4 ± 2,3 баллов в группах HoLEP, а также стандартной и модифицированной лапароскопической позадилонной аденомэктомии соответственно. В целях сравнения, целесообразно обсуждение результатов, полученных в исследовании A. Fuschi (2021), где исходные показатели IPSS составили 23,4 ± 2,8 и 24,1 ± 3,0 в группах лапароскопической аденомэктомии и HoLEP соответственно [15]. Через 3 месяца после проведения HoLEP уровень IPSS в исследовании Y.J. Lee et al. (2017) составил 6,8 ± 5,6 и 11,7 ± 5,9 баллов среди удовлетворённых и неудовлетворенных результатами проведённого вмешательства пациентов соответственно, при этом уровень симптомов накопления составил 3,0 ± 2,4 и 6,0 ± 3,4 баллов соответственно, а уровень симптомов опорожнения — 1,4 ± 2,4 и 7,0 ± 5,3 баллов соответственно [7]. В работе A. Fuschi (2021) суммарный балл IPSS через 3 месяца после хирургии в среднем составлял 8,26 и 8,35 баллов в группах HoLEP и лапароскопической аденомэктомии соответственно [15]. В нашей работе уровень суммарного балла IPSS через 3 месяца после хирургии составил 14,5 ± 2,8, 12,2 ± 2,6 и 10,1 ± 2,0 в группах HoLEP, а также стандартной и модифицированной лапароскопической позадилонной аденомэктомии соответственно. Ирритативный компонент был выражен в пределах 10,2 ± 0,7, 5,2 ± 1,4 и 4,1 ± 1,0 баллов IPSS соответственно, а обструктивный компонент составлял 5,7 ± 4,2, 6,5 ± 3,2 и 6,1 ± 3,7 баллов соответственно.

Через 6 месяцев после проведения вмешательства участники нашего исследования демонстрировали следующие показатели — общий балл IPSS в трёх группах достиг 11,0 ± 2,4, 10,8 ± 2,4 и 10,6 ± 2,0 баллов соответственно. Эти данные корреспондирую с представленными в работе Y.J. Lee et al. (2017) показателями, где через полгода после проведения HoLEP суммарный балл IPSS в среднем варьировался от 4,4 ± 4,1 баллов среди пациентов, довольных результатами хирургии, до 13,0 ± 6,9 баллов среди участников исследования, обладавших неудовлетворённость по поводу проведённой операции через полгода наблюдения. Снижение общего показателя IPSS достигало 13,7 ± 7,9 баллов, ирритативный компонент в среднем снижался на 9,4 ± 5,6 баллов в период 6 месяцев наблюдения [7]. В работе A. Fuschi (2021) суммарный балл IPSS через полгода после проведения вмешательства в среднем составлял 7,90 и 8,12 баллов в группах HoLEP и лапароскопической аденомэктомии соответственно [15]. В нашем исследовании общий балл IPSS снижался на 12,7 ± 6,9, 12,5 ± 5,9 и 13,1 ± 4,1 баллов в трёх исследуемых группах, а среднее снижение ирритативного компонента составило 3,9 ± 3,6, 4,1 ± 3,4 и 4,9 ± 1,9 балла соответственно.

Ограничения исследования:  небольшой срок наблюдения — 6 месяцев, число центров было ограничено двумя лечебными учреждениями.

Заключение

Результаты настоящего исследования позволяют подвергнуть дискуссии роль трансуретральной лазерной энуклеации предстательной железы как золотого стандарта хирургического лечения ДГПЖ объёмом > 80 мл. Выраженность симптомов накопления в послеоперационном периоде является ограничением применения HoLEP, тогда как лапароскопический доступ ассоциирован с более низкой выраженностью таких симптомов в послеоперационном периоде. Предложенная авторами модификация лапароскопической техники позадилонной аденомэктомии, обеспечивающая оптимальную реконструкцию тканей в зоне удалённых аденоматозных структур, позволяет добиться снижения выраженности симптомов накопления у пациентов в сроки до 3 месяцев после вмешательства и ассоциирована с низкой частотой развития ургентного недержания.

Ключевым результатом настоящего исследования служит подтверждение преимущества выбора лапароскопического доступа в отношении выраженности послеоперационных ирритативных симптомов в сроки до 3 месяцев послеоперационного наблюдения.

Теоретическая значимость работы заключается в подтверждении потенциальной роли реконструкции ложа удалённых аденоматозных тканей в процессах регенерации в области хирургического вмешательства.