Хирургическое лечение гиперплазии простаты больших размеров: сравнительный анализ результатов применения стандартной и модифицированной лапароскопической позадилонной аденомэктомии, дополненной временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом

Введение

В настоящее время спектр технологий малоинвазивного хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы достаточно широк. Трансуретральная резекция предстательной железы с использованием моно- и биполярной энергии остаётся золотым стандартом лечения при малом и среднем объёмах предстательной железы. Однако применение данных методов трансуретральной хирургии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) больших размеров связано с более продолжительным временем операции и высоким уровнем осложнений [1][2]. Действительно, объём железы, доступное оборудование и опыт хирурга играют важную роль в принятии решения о выборе тактики лечения у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. С развитием лапароскопии и робототехники в урологии хирургам стали доступны совершенно новые практические подходы к хирургии предстательной железы, имеющие огромный потенциал. В настоящий момент накопленный опыт в отношении применения разновидностей лапароскопической аденомэктомии, таких как трансвезикальная аденомэктомия по Freyer или чрескапсулярная аденомэктомия по Millin, указывает на благоприятные ближайшие и отдалённые показатели эффективности у пациентов с ДГПЖ большого объёма [3-8]. Ретроспективные исследования, сравнивающие лапароскопический подход с открытой аденомэктомией, показали схожие функциональные результаты и частоту осложнений при снижении уровня кровопотери, длительности катетеризации и срока пребывания в стационаре [9][10]. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о ряде ограничивающих факторов применения лапароскопического подхода, связанных с необходимостью достижения оптимального уровня визуализации в зоне вмешательства для выполнения быстрого и точного удаления аденоматозной ткани. Важным ограничением остаются также особенности, связанные с субоптимальной реконструкцией области удалённых аденоматозных тканей в случае применения стандартных методик лапароскопической аденомэктомии, что обусловливает повышенную частоту геморрагических осложнений в послеоперационном периоде, риски пролонгации репарации тканей с развитием рубцовых деформаций [9][11][12]. Таким образом, выбор тактики хирургического лечения гиперплазии предстательной железы большого объёма всегда является сложной задачей ввиду разнообразия исходного коморбидного фона, доступности технологий и опыта каждого хирурга в отдельности. Оптимальные подходы к хирургическому лечению ДГПЖ большого объёма всё ещё не определены.

Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности и безопасности модифицированной методики лапароскопической позадилонной аденомэктомии (ЛПА), дополненной временным пережатием внутренних подвздошных артерий (ВПА) и уретроцистоанастомозом и стандартной лапароскопической позадилонной аденомэктомии по Millin.

Материалы и методы

В настоящее открытое многоцентровое исследование включены 300 пациентов, которые были в случайном порядке распределены по 2 группам в зависимости от применяемой техники хирургического лечения по поводу инфравезикальной обструкции, связанной с ДГПЖ большого объёма: группа применения лапароскопической позадилонной аденомэктомии (n = 151), дополненной временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом, а также группа применения стандартной лапароскопической аденомэктомии (n = 149). Критерии включения: наличие симптомов нижних мочевых путей, вызванных инфравезикальной обструкцией, объём предстательной железы более 80 мл, наличие показаний к хирургическому лечению ДГПЖ, подписанное информированное согласие на участие в исследовании, отсутствие острых воспалительных заболеваний, рака предстательной железы, отсутствие противопоказаний к анестезиологическому пособию. Пациенты исключались из исследования при несоответствии критериям включения. Исследование проведено на базе ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и урологической клиники ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России за период с 11 января 2019 года по 1 июля 2022 года.

Методика модифицированной лапароскопической позадилонной аденомэктомии, помимо стандартных этапов, подразумевала выделение ВПА и наложение на них сосудистых зажимов типа «бульдог» с дальнейшим их снятием после удаления аденоматозных узлов. Кроме того, выполняли уретроцистоанастомоз непрерывным швом двумя нитями V-LocÔ 3/0 между уретрой и шейкой мочевого пузыря начиная с задней стенки мочевого пузыря с обеих сторон до пересечения на передней линии анастомоза.

Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование. В числе инструментальных методов обследования применяли трансректальное исследование предстательной железы, трансабдоминальное определение остаточного объёма мочи, урофлоуметрию. Урофлоуметрию выполняли с использованием двух моделей: Урофлоуметр «УФМ-01» (ООО «ЯРОВИТ», Россия; диапазон измерения объёма мочи — 0 – 1000 мл, погрешность 0,5%) и Urocap III («Laborie», Канада; диапазон измерения объёма — мочи 0 – 1200 мл с точностью ± 1%). Оценку клинических симптомов проводили с использованием опросника International Prostate Symptom Score (IPSS), оценку качества жизни — с использованием шкалы Quality of life (QoL). Состояние эректильной функции определяли с использованием Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5, краткая форма). В качестве лабораторной диагностики выполняли общепринятые клинические анализы крови и мочи с применением стандартного лабораторного оборудования и реактивов. Оценку осложнений проводили в соответствии с общепринятой системой Clavien-Dindo [13]. Все пациенты находились под наблюдением в течение 6 месяцев после операции. Основными оцениваемыми критериями эффективности вмешательства служили выраженность симптомов нарушений мочеиспускания по шкале IPSS, оценка качества жизни (баллы QoL), показатели максимального потока мочи (мл/с) и остаточного объёма мочи (мл). Также фиксировали все осложнения, развившиеся за период 6 месяцев послеоперационного наблюдения.

Статистический анализ. Расчёты проводили с использованием программного обеспечения IBMÒ SPSS Statistics 23.2 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Проверку нормальности выполняли с помощью метода Колмогорова-Смирнова-Lilliefors. Количественные показатели представлены в виде средних (М) и стандартных отклонений (SD), качественные показатели — в виде абсолютных чисел (n) и частот (%). Для сравнительного анализа качественных показателей между группами использовали точный тест Fisher / Fisher’s exact test, для сравнительного анализа количественных показателей между группами — Mann-Whitney U test. Cтатистически значимым признавали уровень р < 0,05.

Результаты

Группы сравнения были сопоставимы по исходным характеристикам. Из 300 пациентов, включённых в настоящее исследование, 149 подверглись стандартной лапароскопической позадилонной аденомэктомии, тогда как у остального 151 пациента применяли модифицированную методику выполнения лапароскопической аденомэктомии, дополненной временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом. Возраст пациентов составил 67,2 ± 5,6 и 65,7 ± 6,2 лет соответственно (р = 0,759). Показатели объёма предстательной железы составили 125,2 ± 43,4 и 122,3 ± 44,9 см³ соответственно (р = 0,301). Группы характеризовались наличием рефрактерной к медикаментозной терапии инфравезикальной обструкции, ассоциированной с выраженными симптомами нарушения мочеиспускания по шкале IPSS (22,1 ± 1,3 и 22,5 ± 1,5 баллов соответственно, р = 0,098), низким уровнем качества жизни по шкале QoL (4,1 ± 0,5 и 4,4 ± 1,1 баллов соответственно, р = 0,232) и значимым снижением объективных скоростных показателей потока мочеиспускания (7,6 ± 1,5 и 7,3 ± 1,4 мл/с, р = 0,859).

Сравнительный анализ основных периоперационных показателей позволил подтвердить, что среднее время операции в группе применения стандартной и модифицированной методики значимо не различалось — 96,2 ± 21,3 и 92,4 ± 19,8 минут соответственно (p = 0,852). Также не продемонстрировано достоверных различий в показателях массы удалённых тканей — 125,3 ± 49,6 и 122,1 ± 43,4 г соответственно (р = 0,567), продолжительности катетеризации — 5,4 ± 2,1 и 5,0 ± 2,4 дней соответственно (р = 0,788) и дренирования парапростатической области — 1,6 ± 1,2 и 1,5 ± 1,6 дней соответственно (р = 0,749). С другой стороны, установлено статистически значимое преимущество модифицированного подхода в отношении длительности госпитализации — 6,5 ± 1,3 и 5,2 ± 1,4 дней соответственно (р = 0,032), показателя снижения уровня гемоглобина — 2,1 ± 1,1 и 0,9 ± 1,0 г/дЛ соответственно (р = 0,020) и длительности функционирования промывной системы — 24,9 ± 3,5 часов в группе стандартной методики и отсутствие применения промывания мочевого пузыря в группе 2 (р = 0,001).

Сравнительный анализ осложнений интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода позволил продемонстрировать преимущества модифицированной техники лапароскопической аденомэктомии перед стандартной методикой в отношении показателей кратковременного недержания мочи после удаления уретрального катетера (0,7% против 4,0% соответственно, р = 0,031), задержки мочи в связи с закупоркой уретрального катетера кровяными сгустками (0,0% против 4,0% соответственно, р = 0,002), а также частоты развития тампонады мочевого пузыря (0,0% против 6,1% соответственно, р = 0,001). Частота других осложнений по шкале Clavien-Dindo, таких как послеоперационная гипертермия, острая задержка мочи, массивное кровотечение, ревизионные операции и мочевой затёк была сопоставимой в обеих группах. Ни в одной группе не развились такие осложнения, как повреждение устьев мочеточников, повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря во время морцелляции, а также тромбоэмболия лёгочной артерии.

Что касается показателей эффективности хирургии через 6 месяцев послеоперационного наблюдения, то группы оказались сопоставимы по большинству из них, в том числе средним значениям IPSS и QoL, МИЭФ-5 (табл. 1). Достоверно не различались также показатели объёма остаточной мочи и предстательной железы. Объективный показатель скоростных характеристик потока мочеиспускания в группе применения модифицированного вмешательства оказался статистически значимо выше, по сравнению с группой стандартного подхода (23,9 ± 2,3 и 20,3 ± 1,9 мл/с соответственно, р = 0,001).

Сравнительная оценка частоты развития осложнений в сроки до 6 месяцев после операции позволила продемонстрировать значимое преимущество применения новой методики в отношении развития тампонады мочевого пузыря (р = 0,010), ургентного недержания мочи (р = 0,002) и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря (р = 0,031) (табл. 2).

Обсуждение

Хирургическое лечение инфравезикальной обструкции, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы большого объёма, сопряжено с определёнными сложностями и может проводиться только опытным хирургом. Действительно, наличие аденоматозной ткани большого объёма требует большего времени резекции и связано с более высокими показателями кровопотери [9]. Впервые технику лапароскопической аденомэктомии представили M. Mariano et al. в 2002 году [14]. С тех пор применение этой методики получило распространение, накоплен значительный опыт её применения. Стало известно, что применение лапароскопической аденомэктомии сопряжено с многочисленными преимуществами, в том числе с низкой частотой повторных операций, высокими функциональными показателями, снижением частоты осложнений [15]. Было обнаружено, что по сравнению с открытой хирургией лапароскопическая аденомэктомия связана с меньшей кровопотерей, более коротким периодом послеоперационной катетеризации и более коротким сроком пребывания в стационаре [16]. Согласно нашим результатам, лапароскопическая аденомэктомия в исполнении по Millin, а также в предложенном нами модифицированном варианте являются безопасными и эффективными подходами у пациентов с большим объёмом простаты.

С точки зрения безопасности, большинство зарегистрированных в настоящем исследовании осложнений было нетяжёлым, у всех пациентов отмечена значимая положительная динамика объективных и субъективных функциональных показателей. Сравнение стандартной методики выполнения лапароскопической позадилонной аденомэктомии с предложенной модификацией позволило продемонстрировать определённые преимущества в отношении периоперационных показателей. В частности, значимо меньше оказались показатели длительности госпитализации, снижения уровня гемоглобина, а также сроки функционирования промывной системы. Действительно, согласно выводам, сделанным H. Baumert et al. (2006), применение лапароскопического подхода в сравнении с открытым сопряжено со значительно меньшей средней продолжительностью функционирования промывной системы, что составило 0,33 ± 0,7 и 4,0 ± 3,5 дней соответственно [17]. Также и A. Al-Aown et al. (2015) сообщают о низком количестве пациентов, которым потребовалась установка систем промывания мочевого пузыря в послеоперационном периоде при лапароскопической аденомэктомии [18]. Данные, полученные в нашем сравнительном исследовании, позволяют говорить о значимом преимуществе применения модифицированного подхода, позволяющем исключить необходимость использования промывной системы.

Данные литературы свидетельствуют о том, что в случае применения стандартной лапароскопической аденомэктомии частота развития осложнений I степени по шкале Clavien-Dindo при выполнении лапароскопической аденомэктомии составляет 5%, II степени — 0,6 – 14,0%, III степени — порядка 8%, IV степени — 1,3% [9][19-25]. В работе R. Zeder et al. (2023) осложнения после проведения лапароскопической аденомэктомии возникли у 11 пациентов (13,8%), при этом у девяти из них осложнения носили лёгкий характер (I – II степени по шкале Clavien-Dindo), а у двоих — тяжёлые (III – IV степени). В 5% случаев отмечено развитие мочевого затёка, в 3% случаев — паравезикальной гематомы, также в 3% случаев зарегистрировано развитие эпидидимита [12]. Согласно полученным нами результатам сравнительного анализа, в группах стандартной и модифицированной лапароскопической аденомэктомии частота развития I степени осложнений составила 6,6% и 0,9% соответственно, II степени — 4,7 и 1,4% соответственно, III степени — 12,7% и 3,7% соответственно. Достоверно различались группы применения стандартной и модифицированной лапароскопической позадилонной аденомэктомии по частоте развития кратковременного недержания мочи после удаления уретрального катетера, задержки мочи в связи с закупоркой уретрального катетера кровяными сгустками, а также частоте развития тампонады мочевого пузыря. В отношении отдалённых показателей частоты развития осложнений применение модифицированной методики позволило снизить частоту развития тампонады мочевого пузыря, ургентного недержания мочи, а также рубцовой деформации шейки мочевого пузыря в срок 6 месяцев послеоперационного наблюдения.

Сегодня зачастую клинические исследования предоставляют недостаточно объективные данные ввиду предвзятого включения отобранного контингента неотягощённых пациентов, не отражающего реальный портрет больного в повседневной клинической практике, в связи с чем необходимо проведение тщательно спланированных проспективных клинические исследований для получения результатов, наиболее приближённых к реальной жизни. A. Al-Aown et al. (2015) в своём исследовании применения лапароскопического подхода к удалению аденоматозной ткани при гиперплазии предстательной железы больших размеров продемонстрировали, что длительность процедуры составила порядка 99,5 минут, что согласуется с полученным нами данными [18]. С другой стороны, в 2023 году в исследовании R. Zeder et al. в группе 80 пациентов с объёмом предстательной железы более 80 см³, подвергшихся лапароскопической аденомэктомии, средняя длительность операции составила порядка 156 минут, что свидетельствует о значительной разнородности показателей, сообщаемых авторами различных хирургических центров [12]. Конверсия в открытую операцию потребовалась у 1 пациента (1,3%) в упомянутом исследовании. У 4 (5%) пациентов при цистографии обнаружена экстравазация мочи, а средняя продолжительность пребывания в больнице составила 9 дней. У 6,3% пациентов развилось стрессовое недержание мочи лёгкой степени, регресс которого наблюдался в течение первых трёх месяцев послеоперационного наблюдения. Было зарегистрировано значительное повышение максимальной объёмной скорости мочеиспускания с 9,6 до 30,2 мл/с. Показатели IPSS и QoL также продемонстрировали значительные улучшения [12]. Средний показатель IPSS через 3 месяца после хирургии в работе A. Al-Aown et al. (2015) составил 15,27 баллов в группе лапароскопической аденомэктомии при больших объёмах железы [18]. R. Autorino et al. (2015) продемонстрировали средний уровень выраженности симптомов нарушения мочеиспускания в пределах 5 баллов по шкале IPSS через 12 месяцев после операции [23]. Полученные в настоящем исследовании данные отдалённого наблюдения позволяют говорить о достоверном преимуществе модифицированной методики перед традиционной техникой выполнения лапароскопической позадилонной аденомэктомии в отношении показателя максимальной объёмной скорости мочеиспускания через 6 месяцев после проведённой хирургии. Остальные показатели эффективности оперативного лечения, такие как баллы IPSS и QoL, объём остаточной мочи, остаточный объём простатической ткани через 6 месяцев после хирургии остаются на высоком уровне как в группе стандартной методики, так и в группе модифицированной лапароскопической аденомэктомии, дополненной временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом.

Ограничениями исследования служили: а) небольшой срок наблюдения — 6 месяцев; б) число центров было ограничено двумя лечебными учреждениями; в) для оценки скоростных показателей мочеиспускания в период наблюдения использовалось оборудование нескольких производителей, имеющих разницу в погрешности измерений (0,5% и 1,0%).

Заключение

В настоящем сравнительном исследовании продемонстрировано, что показатели эффективности применения модифицированной лапароскопической позадилонной аденомэктомии, дополненной временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом, как методики хирургического лечения ДГПЖ большого объём не уступают таковым в группе стандартной лапароскопической аденомэктомии. Действительно, больший гемостатический контроль в области малого таза, достигаемый путём временного пережатия внутренних подвздошных сосудов, позволяет хирургу иметь высокое качество визуализации при удалении аденоматозных тканей, действовать в более безопасной и тканесберегающей манере. Дополнение методики тщательным восстановлением слизистого барьера между мочевой средой и ложем удалённых аденоматозных тканей путём наложения уретроцистоанастомоза оказывает протективный эффект и позволяет добиваться более эффективной репарации в области хирургического вмешательства, в сравнении со стандартными подходами.

Функциональные исходы хирургии ДГПЖ большого объёма с применением модифицированной методики не уступают таковым по сравнению со стандартной методикой, что позволяет предполагать целесообразность применения предложенных модификаций как оптимального дополнения к стандартному подходу с учётом значительного контроля со стороны интраоперационного кровотечения, а также подтверждённого снижения негативных последствий пролонгированного контакта мочи с областью хирургического вмешательства.

Ключевые моменты. Практическая значимость: 1) подтверждены преимущества новой методики лапароскопической аденомэктомии в отношении объективных показателей скорости мочеиспускания; 2) подтверждено отсутствие значимого повышения частоты осложнений, ассоциированных с применением новой методики.

Теоретическая значимость: 1) подтверждена потенциальная значимость объёма реконструкции ложа удалённых аденоматозных тканей в процессах регенерации в области хирургического вмешательства.