Роль инфекционных осложнений в общей структуре осложнений при уретропластике, лечение и антибиотикопрофилактика: систематический обзор

Введение

Уретропластика — распространённая операция в области урологической хирургии, имеющая отличные показатели успеха в лечении стриктуры уретры [1 – 3]. Однако осложнения после уретропластики, хоть и редко с тяжёлыми последствиями, встречаются довольно часто [4].

В структуре послеоперационных осложнений инфекция занимает в большинстве случаев лидирующую позицию [4 – 9]. Тем не менее на сегодняшний день проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений, будь то инфекция мочевых путей (ИМП) или раневая инфекция, ещё остаётся слабо изученной. Это связано со значительными пробелами в знаниях о периоперационном бактериальном статусе, эффективности стратегий антибиотикопрофилактики, отсутствии стандартизированных технологий сбора материала и анализа данных о бактериальной обсеменённости как до, так и после оперативного вмешательства.

В соответствии с актуальной степенью изученности проблемы в мировой литературе и с точки зрения практической значимости нами были сформулированы три важных направления для рассмотрения в текущем систематическом обзоре:

1. анализ структуры инфекционных осложнений при уретропластике, их корреляция с рецидивом стриктуры;
2. целесообразность и обоснованность лечения инфекционных состояний перед уретральной хирургией;
3. оправданность протективного действия антибиотикопрофилактики в ключе послеоперационных осложнений.

Таким образом, целью данной работы стал систематический анализ мировой литературы в отношении исследования осложнений при уретропластике. Значимость исследования подтверждается и тем, что, к примеру, целесообразность антибактериальной терапии остаётся предметом дискуссии даже в современных клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2023 года, где обозначается необходимость выполнения посева мочи и проведения лечения бессимптомной бактериурии перед урологическими операциями, но сообщается об отсутствии исследований по наблюдению после лечения бессимптомной бактериурии [10].

Цель исследования. Обобщение и критический анализ данных мировой литературы по структуре инфекционных осложнений при уретропластике, изучение целесообразности и обоснованности лечения инфекционных состояний перед уретральной хирургией, эффективность протективного действия антибиотикопрофилактики в ключе послеоперационных осложнений.

Материалы и методы

Алгоритм литературного поиска. Исследование было проведено в соответствии с рекомендациями по предпочтительным элементам отчётности для систематических обзоров и мета-анализов [11]. Поиск проводили в библиографической базе данных PubMed с 1992 по 2022 год (последний запрос 31.05.2023) по следующим ключевым словам на английском языке и их аналогам на русском языке: «urethroplasty», «adult hypospadias repair», «infectious complications», «febrile complications», «urinary tract infection», «prostatitis», «epididymitis», «orchitis», «surgical site infection», «wound infection». Поиск ключевых слов проводили по названиям, аннотациям и в тексте статей. Также использовали инструмент «похожие статьи» и анализ библиографических ссылок связанных работ.

Участники. Критерии включения и исключения. При проведении исследования использовалась модель критериев включения PICOS (Patient Intervention Comparison Outcome Study type): P (пациенты) — пациенты, перенёсшие уретропластику; I (сравниваемые подходы) — короткие и пролонгированные режимы АБП, послеоперационные осложнения и рецидивы; С (сравнение) — отсутствие / наличие АБП, отсутствие / наличие лечения ИМП перед уретральной хирургией; О (исход) — послеоперационная бактериурия; инфекционные осложнения; раневые осложнения; S (тип исследования) — рандомизированные клинические исследования; проспективные и ретроспективные нерандомизированные исследования. Критерии исключения: отсутствие необходимых данных для оценки исходов.

Результаты

В соответствии с алгоритмом в результате релевантного поиска было найдено 26 публикаций, 6 из которых были исключены, а 20 исследований — включены в анализ. В совокупности в исследованиях приняли участие 6328 пациентов.

Структура послеоперационных осложнений и инфекций: частота, тяжесть, проблема рецидивов, наличие сопутствующей инфекционной патологии

Для оценки инфекционного влияния на послеоперационные осложнения или рецидивы было отобрано 10 исследований (3251 пациент) [5 – 7][12 – 18]. Были получены следующие результаты: ИМП фиксировалась с частотой от 4,1 до 36,2% случаев осложнений; раневая инфекция — от 4,1 до 21,3%; имел место ССВО (синдром системного воспалительного ответа) у 43 пациентов; сепсис — у 10, пиелонефрит — у 1, простатит — у 1, эпидидимит — у 2 пациентов.

В исследовании H.E. Kay et al. (2021) было отмечено, что пациенты с послеоперационными осложнениями чаще имели рецидив стриктуры по сравнению с пациентами без послеоперационных осложнений, наиболее распространёнными из которых были ИМП, инфекция в области хирургического вмешательства и обструкция катетера [6].

Некоторыми авторами было обращено внимание на влияние хирургических аспектов на частоту развития инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). Так, например, по результатам исследования Y. Lin et al. (2018), по сравнению с перевернутым U-образным разрезом промежности срединный разрез промежности значительно снижает частоту ИОХВ [19]. Возможно, это связано с разной средней продолжительностью пребывания в стационаре (в группе с перевёрнутым U-образным разрезом — 15,8 ± 9,0 дней, тогда как в группе со срединным вертикальным разрезом — 12,7 ± 3,8 дня) и, соответственно, большей вероятностью приобретения госпитальной инфекции [19]. Прямая зависимость между продолжительностью пребывания в стационаре и частотой послеоперационных осложнений уже была ранее отмечена исследователями [4]. В работе M.A. Granieri et al. (2015) на 325 мужчинах, которым выполнялась уретропластика через промежностный Y-образный разрез, не было статистически значимых различий в частоте осложнений между типами пластики, включающими 184 иссечения стриктуры и прямого анастомоза — EPA (63%), 85 аугментационных анастомотических уретропластик — AAR (29%), 12 промежностных уретростомий (4%), 9 уретропластик onlay (3%), 1 этапную пластику (0,3%) и 1 лоскутную пластику (0,3%) [16].

В ряде исследований производилась оценка осложнений в корреляции с первичной этиологией стриктур. R. Mathur et al. (2011) отмечают более благоприятный исход после операций при травматических стриктурах с частотой осложнений 16,5% по сравнению с 34,0% для инфекционной этиологии стриктур [8]. В этой же работе анализ осложнений с учётом локализации сужений показал высокую частоту осложнений для множественных стриктур, за которыми следуют стриктуры бульбарной и пенильной локализации. В исследовании M.A. Granieri et al. (2015) у пациентов с ятрогенной этиологией частота инфекционно-обусловленных осложнений была статистически значимо выше по сравнению с идиопатической или травматической этиологией (17,5% против 3,7% и 4,8% соответственно; п¼ .008) [16].

В подавляющем большинстве работ не сообщается нозологическая единица инфекционных осложнений, не говоря уже о мероприятиях, проводимых с целью их устранения, что затрудняет анализ и детальное изучение данной проблемы.

Стоит отметить также, что ни в одной работе не обращено внимание на проблему сопутствующей инфекционной патологии, которая предположительно может повысить риски развития осложнений и рецидивов. Ведь инфекция может препятствовать заживлению уретрального анастомоза и предрасполагать к возникновению этих нежелательных последствий [20]. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

Лечение инфекций перед уретропластикой

Исторически мочеполовой тракт считался «стерильным». В последнее десятилетие многочисленные исследования предоставили неопровержимые доказательства существования резидентных микробных сообществ в мочеполовых путях мужчин и женщин даже при отсутствии ИМП. В нормальных условиях резидентная микробиота защищает уретру от инфекций. Перелом таза изменяет анатомию уретры, что приводит к изменению баланса микробных сообществ и быстрому росту бактерий. Постоянный катетер является ещё одним важным фактором, который может изменить баланс микробиоты и привести к инвазии микробов. В таких случаях повреждённая ткань может вызвать ответную воспалительную реакцию, а бактерии, присутствующие в моче или в уретре, могут контаминировать область хирургического вмешательства и ретроградно попасть в кровь, вызывая серьёзные инфекции. Кроме того, сложные хирургические процедуры и аномальная анатомия часто приводят к значительному увеличению продолжительности операции, что увеличивает риск инфекций [13].

Проблема лечения инфекций перед оперативным вмешательством, в том числе при уретропластике, является камнем преткновения в урологической хирургии.

На примере с результатами операций по простатэктомии имеющаяся у пациента бактериурия и ИМП могут привести к перианастомозной воспалительной реакции, которая вызовет фиброз, что будет препятствовать заживлению уретрального анастомоза. Это может привести к развитию стриктуры и раневым осложнениям [21]. Поэтому имеет место предположение о том, что лечение бактериурии и воспаления способствует процессам заживления уретры.

Из двадцати исследований, включённых в обзор, только в десяти имела место процедура посева и анализа мочи на предоперационную ИМП и/или бактериурию. Из них в четырёх исследованиях все пациенты, прошедшие уретропластику, имели отрицательные посевы до операции [4][15 – 16][22].

В работе S. Kim et al. (2020) предоперационная ИМП определялась как рост бактерий мочи > 100 тыс. КОЕ/мл независимо от симптомов у пациентов без мочевого катетера и > 50 тыс. КОЕ/мл независимо от симптомов у пациентов с мочевым катетером. У пациентов с предоперационной ИМП применяли антибиотики в течение 3 – 5 дней в зависимости от чувствительности культуры. На основании результатов индивидуальной антибиотикочувствительности к препаратам, вводимым внутривенно, лечение проводилось 24 – 48 часов. Авторами было отмечено, что положительная предоперационная ИМП (p < 0,001), наряду с гиперлипидемией в анамнезе (р = 0,015), ишемической болезнью сердца (ИБС) (р = 0,001) и мембранозной уретропластикой (р = 0,019) были значимыми предикторами послеоперационной ИМП в течение 30 дней после операции. Наиболее распространёнными бактериями, выделенными из мочи, были E. coli, S. aureus, K. pneumoniae. Значимым ограничением данного исследования являлось отсутствие стандартизации в протоколе периоперационной подготовки кожи, что могло повлиять на показатели ИМП и ИОХВ. Также при положительных предоперационных посевах мочи применение антибиотиков обычно не контролировалось повторным культуральным исследованием мочи в соответствии с рекомендациями AUA для бессимптомных пациентов [12].

A. Bascom et al. (2016) при положительных результатах предоперационных посевов мочи применяли внутривенные антибиотики в соответствии с данными антибиотикочувствительности, обычно цефалоспорины первого поколения и аминогликозиды. Авторы подчеркнули отсутствие значимой связи дооперационной ИМП с послеоперационными раневыми осложнениями [23].

В исследовании W. Yuan et al. (2021), напротив, положительный посев мочи был важным определяющим фактором послеоперационных инфекций [13]. Авторы подняли вопрос об этиологии предоперационной ИМП, обратив внимание на то, что у большинства пациентов со стенозом уретры в анамнезе были рецидивы ИМП в период ожидания уретропластики, а также, что частота ИМП была намного выше при стенозе задней уретры, чем при стенозе передней уретры в период ожидания операции. Более длительное предоперационное ожидание предполагает более длительную катетеризацию, что может увеличить риск развития ИМП и приводить к образованию бактериальной биоплёнки и конкрементов на поверхности катетера, ограничивающих проникающую способность антибактериальных препаратов. Таким образом, некоторые бактерии могут выжить, а количество устойчивых к препаратам бактерий может возрасти. В данном исследовании пациенты с ИМП проходили эмпирическое лечение антибиотиками, но в дальнейшем использовали антибиотик в соответствии с результатом теста на чувствительность. Помимо внутривенного введения антибиотиков, также использовали раствор йодофора (1 : 100, разбавленный физиологическим раствором) для промывания мочевого пузыря. Авторы отметили, что пациенты с более длительным уретральным стенозом, более длительным предоперационным периодом ожидания, более длительной операцией, положительным результатом посева мочи и более сложными хирургическими вмешательствами имели больший риск ССВО чем пациенты без этих факторов. Предоперационный результат посева мочи был независимым фактором риска сепсиса. Результаты подтвердили, что пациенты с положительными результатами посева мочи демонстрировали более высокое ОШ (отношение шансов) для послеоперационных инфекций. Таким образом, предоперационный положительный результат посева мочи был единственным фактором риска, общим для всех трёх видов инфекций [13].

В остальных исследованиях имело место лишь скудное упоминание о назначении антибиотиков без уточнения их классов на основе бактериального посева мочи и в соответствии с внутренними протоколами [8][14].

В настоящее время нет исследований, демонстрирующих прямую связь между предоперационной ИМП и рецидивами стриктур [24]. Более того, к примеру, в исследовании A. Manjunath et al. (2019) бактериальная колонизация и ИМП были обычным явлением у пациентов после уретропластики и не влияли на частоту рецидивов [25]. Но данная работа ограничена числом исследуемых пациентов, отсутствием как оценки инфекционного фактора до операции, так и каких-либо данных о выделении мультирезистентных штаммов при последующих культуральных исследованиях.

Таким образом, на сегодняшний день не представляется возможным однозначно ответить на данные вопросы: необходимо ли проводить лечение ИМП перед уретральной хирургией? Предупреждает ли это нежелательные последствия, такие как осложнения и рецидивы? Требуется более детальное дальнейшее изучение этой проблемы.

Антибиотикопрофилактика: есть ли протективное действие?

Вопрос о целесообразности антибиотикопрофилактики до, во время и после хирургической коррекции стриктуры уретры остаётся открытым. Клинические рекомендации разных стран не содержат достоверной информации о сроках проведения, выборе препарата, дозы, кратности введения противомикробных средств при уретропластике. По данным Европейской ассоциации урологов, необходимо проводить предоперационный бактериологический посев мочи на выявление бактериурии с целью оптимизации антибактериальной профилактики. Однако рабочая группа приняла решение не давать рекомендации по конкретным препаратам, применяемым при уретропластике [10]. Американская урологическая ассоциация рекомендует использовать однократную дозу цефалоспорина первого или второго поколений перед любой открытой операцией на мочевых путях, но не даёт чётких указаний по проведению антимикробной профилактики в послеоперационном периоде [26].

Мировое научное сообщество также расходится во мнениях относительно протективного действия антибиотикопрофилактики при хирургическом лечении стриктур уретры. С одной стороны, исследования подтверждают, что пациенты, перенёсшие уретропластику, подвергаются бактериальной колонизации из-за застоя мочи, катетеризации и урологических инструментов [20][27]. В ответ на инфекцию развивается воспаление, которое препятствует заживлению уретрального анастомоза и предрасполагает к рецидиву стриктуры и раневым осложнениям [20]. Считается, что антимикробная профилактика предотвращает бактериурию и воспаление, способствуя процессам заживления уретры [21]. Поэтому для устранения нежелательных последствий рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику с момента окончания операции и до удаления катетера [20]. Существует и противоположное мнение. Так, в работе S.A. Clarke et al. (2004) исследовалось использование антибиотиков у 85 детей — нехирургических пациентов с чистой прерывистой катетеризацией. Из двух групп с профилактическим назначением антибиотиков и без частота ИМП была выше в первой группе. Более того, все микроорганизмы, выделенные у пациентов I группы, были устойчивыми к используемым антибиотикам [28]. Вместе с тем авторы обращают внимание на негативные последствия нерационального использования антибиотиков, включающие ухудшение течения заболевания, появление резистентных штаммов микроорганизмов [29].

Из двадцати статей, включённых в обзор, только девять содержали какую-либо информацию о проведении антибиотикопрофилактики, что в очередной раз подчёркивает необходимость стандартизации и унификации данной процедуры. Так, в рамках исследования A. Manjunath et al. (2019) все пациенты получали предоперационную антибиотикопрофилактику по внутреннему протоколу и послеоперационную профилактику триметоприм-сульфаметоксазолом на протяжении 30 дней или до удаления катетера. Если в течение этого времени у пациента наблюдались клинические симптомы инфекции, проводился посев мочи. Результаты показали, что бактериальная колонизация не является фактором риска осложнений/рецидивов стриктур уретры [25]. S. Kim et al. (2020) проводили предоперационное лечение пациентов с ИМП, использовали антибиотики в периоперационном периоде, а также проводили послеоперационную антибиотикопрофилактику до удаления катетера. Тем не менее, частота ИМП составила 6,7%. Авторы также отмечают результаты ранее проведённого ими исследования: у 25% пациентов после уретропластики и катетеризации культура мочи была положительной в течение 30 дней, несмотря на профилактику антибиотиками. Однако это не связано с рецидивом стриктуры или раневыми осложнениями [12]. В работе W. Yuan et al. (2021) пациентам проводили только лечение предоперационной ИМП. Среди 261 исследуемых у 57 (21,84%) развилась послеоперационная инфекция, у 43 (16,48%) – ССВО, у 10 (3,83%) – сепсис, у 21 (8,05%) – ИОХВ [13]. Исследование W. Baas et al. (2021) включало 2 группы больных, перенесших уретропластику. Обе группы пациентов получили одну дозу 2 г цефазолина внутривенно перед пластикой уретры в соответствии с рекомендациями Американской урологической ассоциации. Первой группе пациентов проводили расширенную послеоперационную антибиотикопрофилактику в течение 3 недель до удаления катетера. Вторая группа получала антибиотики только в период удаления катетера (3-дневный курс лечения сульфаметоксазол-триметопримом 800 мг/160 мг 2 раза в сутки). Авторы не обнаружили статистически значимых различий в частоте развития ИМП после уретропластики в группах с разной продолжительностью антибиотикопрофилактики (6,7% в 1 группе против 11,7% во 2 группе; p = 0,529). Таким образом, длительный приём антибиотиков не снижает частоту ИМП, но увеличивает риски, связанные с антибиотикопрофилактикой, например, возникновение резистентных штаммов. Однако авторы отмечают, что, несмотря на отсутствие различий в частоте ИМП, у пациентов, получавших короткий курс антибиотиков, чаще возникали рецидивы, требующие повторной операции [30]. В ретроспективном анализе осложнений уретропластики R. Mathur et al. (2011) не была исследована корреляция между типом антибиотикопрофилактики и частотой инфекционных осложнений после пластики уретры. Все пациенты получали антибиотики до и после хирургического вмешательства (в соответствии с результатами культурального исследования мочи или по внутреннему протоколу) с целью исключить инфекцию на момент операции. Осложнения в виде инфекции мочевых путей были обнаружены у 7% больных, перенёсших уретропластику [14]. N. Navai et al. (2008) назначали всем пациентам внутривенное введение ампициллина (клиндамицина или ванкомицина при аллергии на пенициллин) и гентамицина (ципрофлоксацина при почечной недостаточности) в периоперационном периоде, а также проводили культуральное исследование мочи перед уретропластикой. Однако, несмотря на периоперационное введение антибиотиков и отрицательный предоперационный посев мочи, инфекционные осложнения составили 5/153 (3,2%) случаев [4]. В работе J.M. Lacy et al. (2018) наиболее частыми оказались инфекционные осложнения (57,4%): инфекция мочевыводящих путей (17 пациентов; 36,2%) и инфекция в области хирургического вмешательства (10 пациентов; 21,3%), с последующей повторной госпитализацией (42,9%) и повторной операцией (17%). Авторы пришли к выводу, что частота осложнений не зависит от возраста, сопутствующей патологии пациента или продолжительности пребывания в стационаре. Но исследование не содержит информацию о полученной пациентами антибиотикопрофилактике и её влиянии на частоту послеоперационных осложнений [5]. В исследовании H.E. Kay et al. (2021) у двадцати восьми пациентов (26%) наблюдалось одно или несколько послеоперационных осложнений в течение 90 дней после уретропластики. Наиболее частыми осложнениями были ИМП (n = 7,25%) и раневая инфекция (n = 7,25%). Авторы обращают внимание на связь послеоперационных осложнений с этиологией и длиной стриктуры [6]. В работе M.A. Granieri et al. (2015) все пациенты имели задокументированный отрицательный результат посева мочи перед операцией и получали периоперационные внутривенные антибиотики, чтобы свести к минимуму риск периоперационной ИМП или инфекции области хирургического вмешательства. Тем не менее, у семнадцати из 111 мужчин с осложнениями после уретропластики (15,3%) наблюдались послеоперационные ИМП (14), пиелонефрит, простатит, эпидидимит. Отмечается статистически значимая разница в частоте встречаемости инфекционных осложнений у пациентов с ятрогенной этиологией стриктуры по сравнению с пациентами с идиопатической или травматической (17,5% против 3,7% и 4,8%). Также авторы сообщают об отсутствии статистически значимых различий в частоте осложнений в зависимости от типа пластики [16].

Обсуждение

Стриктура уретры остаётся сложной и запутанной проблемой с точки зрения лечения и заболеваемости, несмотря на значительные улучшения в рентгенологической визуализации, а также в хирургическом опыте. Каждая хирургическая процедура имеет свой специфический набор осложнений. Тем не менее, пластике уретры следует уделять особое внимание, поскольку её осложнения проявляются ярко, как в отношении типа осложнения, так и в отношении времени проявления. Можно перечислить длинный список осложнений после уретропластики, но наиболее специфические и значимые осложнения этой операции обычно проявляются отсроченно [4]. Несмотря на то, что были опубликованы многочисленные исследования осложнений после пластики уретры, все они были приведены в соответствие с конкретной хирургической процедурой или поражённым сегментом уретры [8].

Инфекционные осложнения были наиболее частыми внутрибольничными осложнениями после операции, независимо от типа уретропластики, локализации стриктур или коморбидности пациентов. Тем не менее, дальнейшие исследования, подтверждающие эти результаты, могут привести к последовательным изменениям в предоперационной оценке инфекционного риска для пациентов с предстоящей уретропластикой. Например, посев мочи может быть запрошен у всех кандидатов, независимо от факторов риска, таких как наличие катетера мочевого пузыря, подозрительные анализы мочи или сопутствующие заболевания пациента. Кроме того, протоколы подготовки кожи, интра- и послеоперационной антибиотикопрофилактики также могут быть повторно обсуждены в свете этих результатов.

Как следствие, в ближайшие годы следует приложить больше усилий для профилактики инфекционных заболеваний у пациентов, получающих уретропластику [4].

Заключение

Данный систематический обзор представляет собой отчёт о частоте и структуре инфекционных осложнений при уретропластике, целесообразности и актуальности лечения инфекционных факторов перед уретральной хирургией, оправданности протективного действия антибиотикопрофилактики в ключе послеоперационных осложнений.

После анализа имеющейся на сегодняшний день литературы мы пришли к выводу о недостаточной изученности проблемы профилактики осложнений и рецидивов стриктур при уретропластических операциях. Единого мнения об оптимальных режимах АБП и целесообразности лечения ИМП перед операцией нет. Большинство исследований имеет значимую гетерогенность клинического материала и не содержит научно-доказательных материалов.