Ущемление корня полового члена и мошонки металлическим кольцом с образованием пролежня: клинический случай

Введение

Патология, вызванная ущемлением полового члена (ПЧ) эрекционным кольцом или же другими предметами, способными создать искусственный барьер для оттока крови от ПЧ, встречается достаточно редко в практике врача-уролога, и, несомненно, требует определённых навыков и умений для выбора незамедлительной тактики лечения, так как процесс может быстро перерасти в неотложное состояние [1]. Эрекционное кольцо или же другие инородные тела надеваются на ПЧ с целью создания или поддержания эрекции и усиления сексуального удовольствия, однако кольца также могут быть размещены вокруг ПЧ и по другим причинам, таким как любопытство и игра. Люди могут использовать кольца, специально предназначенные для этой цели, или другие предметы, импровизированные в качестве кольца для пениса, такие как шайбы, обручальные кольца и резиновые ленты [2].

Констриктивные устройства приводят к венозной обструкции и застою, вызывая повышение тургора ПЧ и пролонгируя эрекцию. Блок венозного оттока первоначально вызывает отёк ПЧ и постепенно приводит к обструкции лимфатических и артериальных сосудов и потенциально может привести к ишемии или инфаркту. Часто эти пациенты, когда у них возникают трудности со снятием таких предметов, откладывают обращение к специалистам на многие часы, дни, а иногда и недели [3].

Эрекционные кольца могут быть изготовлены из различных материалов, таких как металл и пластик, что во многом влияет на тактику и успешность лечения. Неметаллические, тонкие предметы можно легко срезать, но ущемление ПЧ металлическими предметами может представлять собой проблему, особенно если предмет не может быть снят с помощью стандартного инструментария в больнице [4].

Некоторые пациенты с ущемлением ПЧ потенциально могут быть признаны страдающими психическими заболеваниями, и крайне важно, чтобы консультирование у психиатра были необходимой частью комплексного лечения таких пациентов [5].

Цель исследования. Представить клинический случай ущемления корня полового члена и мошонки металлическим кольцом с образованием пролежня и освятить возможные методы неотложной хирургической помощи при данной ургентной ситуации.

Клиническое наблюдение

Мужчина 67 лет обратился в Клиническую больницу Святителя Луки с жалобами на отёк полового члена и мошонки, возникший вследствие ущемления корня полового члена и мошонки металлическим кольцом (рис. 1). Указанные жалобы беспокоят пациента в течение 7 дней с того момента, как он надел импровизированное эрекционное кольцо на пенис и мошонку с целью пролонгации полового акта, усиления эрекции и интенсивности оргазма. После полового акта пациент отметил невозможность снятия кольца.

При осмотре определяется выраженный отёк и гиперемия полового члена, мошонки. На корне мошонки и полового члена эрекционное кольцо около 7 мм толщиной, под кольцом определяются изменения тканей по типу пролежня.

При выполнении УЗИ органов мошонки наблюдаются ЭХО-признаки умеренного нарушения васкуляризации тестикулярной паренхимы. По данным УЗИ полового члена, кровоток в кавернозных артериях сохранен (Vсист. — 6 см/с). При УЗИ предстательной железы (ПЖ) и мочевого пузыря ЭХО-признаки гипертрофии ПЖ (объём — 35 см³), объём остаточной мочи — 30 мл.

С целью предупреждения атрофических, некротических и инфекционно-воспалительных осложнений пациенту было показано экстренное удаление эрекционного кольца.

С использованием ножовки ущемляющее кольцо было разрезано в двух диаметрально противоположных местах (рис. 2, 3). Для защиты подлежащих тканей была предпринята попытка провести металлический проводник между ущемляющим кольцом и половым членом, однако ввиду значительного отёка тканей попытка оказалась неудачной. После удаления кольца в месте его прилегания визуализировали участок некроза по типу пролежня (рис. 4).

В послеоперационном периоде проводили перевязки с применением антисептиков и мазевых повязок, противомикробная терапия (цефтриаксон и метронидазол), симптоматическое и противовоспалительное лечение (НПВС). Пациент был выписан из стационара на 15-е сутки с явлениями практически полной репарации раневых дефектов (рис. 5).

Обсуждение

Чаще всего констриктивные устройства представляют собой намеренно установленные предметы, которые окружают ПЧ или ПЧ и мошонку. Это создаёт венозный застой, который увеличивает длину и обхват ПЧ, однако длительное размещение таких констриктивных устройств может привести к местному раздражению, эрозии, ишемическому некрозу, инфаркту и фиброзу тканей [6].

Поскольку каждое кавернозное тело имеет индивидуальную артерию, а толщина фасции Buck и ткани пещеристых тел противостоят давлению на глубокие сосуды, гангрена — редкое явление. В первую очередь поражается кожа, лишённая подкожной жировой клетчатки. Помимо местных осложнений ущемления ПЧ, системные осложнения включают в себя почечную недостаточность вследствие обструктивной уропатии и так далее [5][7].

Основной принцип лечения — быстрая декомпрессия ПЧ для восстановления нормальной васкуляризации тканей ПЧ, мочеиспускания и сохранения эректильной функции [7].

Выбор метода лечения является очень важным с учётом большого количества используемых типов колец и вариабельности поражений. Чтобы облегчить принятие тактического решения, A.L. Bhat et al. (1991) разработали простую классификацию повреждений при ущемлении ПЧ [8]:

• GRADE I. Отёк дистального отдела полового члена. Нет признаков изъязвления кожи или повреждения уретры.
• GRADE II. Повреждение кожи и сдавление губчатого тела, но без признаков повреждения уретры. Дистальный отёк со снижением чувствительности пениса.
• GRADE III. Травма кожи и уретры, но без уретрального свища. Потеря чувствительности дистального отдела полового члена.
• GRADE IV. Полное повреждение губчатого тела, приводящее к уретральному свищу и сужению кавернозного тела с потерей чувствительности дистального отдела пениса.
• GRADE V. Гангрена, некроз или полная ампутация дистального отдела полового члена.

В настоящее время выделяют несколько способов удаления кольца с полового члена:

1. Метод скручивания. Он заключается в использовании шёлковой нити или латексной полоски для сжатия отёчной области, что облегчает скольжение кольца. Эта техника даёт хорошие результаты при I, II и III степени и позволяет провести декомпрессию без повреждения тканей. Метод также может использоваться в комбинации с аспирацией крови из полового члена.
2. Аспирация. Иглы используются для аспирации крови из головки и кавернозного тела или для выполнения подкожных проколов для эвакуации лимфы, которая вызывает отёк.
3. Рассечение кольца. Зависит от толщины и материала, из которого состоит кольцо. Этот метод в основном используется до III класса поражения. Для этого требуется оборудование в диапазоне от простой ручной пилы-ножовки до пилы с пневматическим приводом или стоматологической циркулярной пилы, которые не всегда доступны в урологических отделениях.
4. Декомпрессионная хирургия. Она рекомендуется особенно при V степени и состоит в обнажении полового члена до фасции Бака с последующей пересадкой кожи.

Заключение

Ущемление ПЧ является довольно редкой патологией и требует неотложного лечения для сохранения функции органа. Лечение зависит от типа и размера сдавливающего предмета, времени ущемления, степени повреждения, имеющихся инструментов и опыта врача. В зависимости от обстоятельств и индивидуальных особенностей случаев могут применяться различные методы и инструменты.