Миграция клипсы после минимально-инвазивных хирургических вмешательств

Введение

В настоящее время масштабное развитие хирургических техник, инструментальной базы урологии, совершенствование анестезиологического пособия, расширение показаний к выполнению лапароскопических операций позволяют выполнять радикальные операции с использованием минимально-инвазивных технологий. Для гемостаза и стабилизации швов во время малоинвазивных операций используется рассасывающийся шовный материал, а также пластиковые нерассасывающиеся клипсы, используемые для фиксации и стабилизации швов или во время реконструктивных этапов. Хоть и редко, но в литературе описана потенциальная и спонтанная послеоперационная миграция этих хирургических материалов в чашечно-лоханочную систему, мочеточник, мочевой пузырь и уретру.

Цель исследования. В данной работе мы представляем клинические случаи миграции клипсы после резекции почки и радикальной простатэктомии.

Клиническое наблюдение № 1

Мужчина, 29 лет. Образование левой почки обнаружено в ходе амбулаторного обследования при УЗИ почек. По данным МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, определяется опухоль левой почки, накапливающая контраст, размерами 37 × 40 мм.

Клинический диагноз. Опухоль левой почки сT1aN0M0 R.E.N.A.L. 9А.

С учётом возраста пациента, анамнеза, ожидаемой продолжительности жизни пациенту выполнена лапароскопическая резекция левой почки с опухолью. Интраоперационно: при ревизии почки по передней губе определяется округлое образование, размерами 40 × 65 мм жёлтого цвета. Время тепловой ишемии составило 16 минут. Ранний послеоперационный период без особенностей. По данным гистологического исследования — светлоклеточная почечноклеточная карцинома Grade II (WHO / ISUP) T1bc N0 cM0.

Спустя 2 года от манифестации основного заболевания пациент на фоне полного благополучия отметил появление крови в моче, приступообразные боли в поясничной области слева. Лабораторные анализы в пределах нормы. По данным МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, нельзя исключить камень левого мочеточника (рис. 1).

Спустя 2 дня литокинетической терапии (Диклофенак натрия 75 мг в/в × 2 р/с, Метамизол натрия 500 мг перорально симптоматически, Тамсулозин 0,4 мг × 1 р/с перорально) пациент отметил отхождение с мочой клипсы и разрешение клинической симптоматики (рис. 2).

Клиническое наблюдение № 2

Мужчина, 59 лет. ПСА общий — 6,28 нг/мл. При пальцевом ректальном исследовании установлено, что железа увеличенная, асимметричная, эластично-плотная, в правой доле пальпируется очаг уплотнения размерами 10 × 15 мм, срединная борозда выражена, слизистая кишки над железой подвижна, болезненности при пальпации нет. Согласно МРТ, МР-картина PI-RADS 4 — вероятно Bl. переходной зоны правой доли, без mts диссеминации в лимфатические узлы, кости таза. Объём железы — 46 см³. Биопсия предстательной железы показала ацинарную аденокарциному предстательной железы (3 + 3 = 6 по шкале Gleeson) с вовлечением 2 из 12 исследованных биоптатов. Briganti — 2%. MSKCC — 2%. Опросник МИЭФ — 25 баллов. Опросник IPSS — 12 баллов.

Клинический диагноз Ацинарная аденокарцинома предстательной железы сT2аN0M0. ISUP 1.

С учётом клинически-локализованной формы злокачественного новообразования предстательной железы выполнена роботическая радикальная нервосберегающая простаткэктомия. По данным патоморфологического заключения выявлена ацинарная аденокарцинома предстательной железы с поражением обеих долей без выхода за пределы капсулы (pT2c Lv0 Pn0 R0).

Спустя 8 месяцев после радикального лечения пациент отметил учащённое мочеиспускание, периодическую примесь крови в моче. Мочевой пузырь и почки, по данным УЗИ, без патологии. При Rg-уретроцистографии данных о стенозе уретровезикального анастомоза нет. По данным МРТ органов малого таза, в проекции задней стенки мочевого пузыря ближе к шейке мочевого пузыря определяется инородное тело. По данным смотровой уретроцистокопии, в зоне уретровезикального анастомоза определяется инородное тело с наложениями фибрина, фиксированное кальцинатами к слизистой мочевого пузыря размерами до 1 см (рис. 3). Выполнено оперативное вмешательство в следующем объёме: трансуретральная лазерная литотрипсия с экстракцией инородного тела (дополнительные материалы: https://disk.yandex.ru/i/oXU5nFvQCY0dEQ).

Обсуждение

В последнее время с распространением малоинвазивной хирургии в урологии распространение получило использование гемостатических альтернатив наложению швов, таких как клипсы Hem-o-Lok. Клипсы Hem-o-lok широко используются при лапароскопической и роботической радикальных простатэктомиях, резекциях почки, радикальных цистэктомиях, реконструктивных вмешательствах [1]. В литературе описано несколько случаев миграции клипсы в нижние и верхние мочевые пути [2 – 8].

Так, например, при резекции почки внутрипаренхиматозное наложение клипсы на видимые сосуды и собирательную систему является общепринятым этапом удаления опухоли для сокращения времени тепловой ишемии [2]. Такие зажимы на поверхности разреза оставшейся почечной паренхимы могут мигрировать в собирательную систему, что, как предполагается, является механизмом в нашем первом клиническом случае. Несмотря на то, что они описываются как безопасные устройства при надлежащем применении, клипсы могут вызывать вторичный уролитиаз и ошибочно диагностируются как камни почки. Вероятным объяснением является то, что постоянное натяжение линии шва может способствовать миграции в почечную лоханку и чашечки почки. Другая причина может быть связана с вероятной эрозией шовного материала в чашечно-лоханочной системе [3]. В этом случае он может выступать в качестве очага камнеобразования из-за длительного контакта с мочой и препятствовать оттоку мочи. Любой инородный нерассасывающийся материал, оставленный на поверхности полого органа, преднамеренно или непреднамеренно, будь то пластиковые или металлические клипсы, всегда сопряжены с рисками и осложнениями, наиболее распространёнными из которых являются миграция. Поэтому хирург должен знать о возможности этих осложнений и обращать внимание при использовании шовных материалов на ограничение давления на место нарушения, предотвращая тем самым эрозию в чашечно-лоханочной системе. Одной из наиболее частых процедур с возможностью смещения клипсы является резекция почки. Техника скользящей реноррафии размещает несколько нерассасывающихся клипс рядом с закрытым паренхиматозным дефектом, теоретически представляющей риск для последующей миграции в чашечно-лоханочную систему. Эти клипсы могут блокировать лоханочно-мочеточниковое соединение или мочеточник. Предполагаемый механизм, предрасполагающий к миграции, заключается в близости к линии шва, и клипса, которая используется для стабилизации анастомозного шва, вероятно, имеют наибольшую вероятность [4]. Для этого следует соблюдать прицельное наблюдение за пациентами, а при камнеобразовании — удалять все инородные тела из мочевыводящих путей, чтобы предотвратить риск рецидива заболевания.

В литературе описано несколько случаев мочевых камней, вторичных по отношению к урологическим операциям и пролеченных эндоскопически, но существует мало сообщений о самостоятельном отхождении гемостатического материала по ходу мочевыделительной системы.

В своей работе M. Turco et al. (2019) представили комбинированный перкутанный и эндоскопический доступы в лечении инкрустированной клипсы в двух случаях [5]. Комбинированный и синхронный доступы к чашечно-лоханочной системе полезны для достижения всех почечных чашечек и обеспечения непрерывной ирригации собирательной системы, обеспечивая тем самым лучший осмотр операционного поля и, следовательно, удаление камней. Хорошо известно, что этот подход эффективен с высокой частотой полного отсутствия камней и безопасен, имеет урологические и анестезиологические преимущества.

L.P. Msezane et al. (2008) рассмотрели различные герметики и лапароскопические инструменты, доступные для достижения гемостаза почечной паренхимы при лапароскопической резекции почки, и определили, что не существует «золотого стандарта» или единого инструмента, который можно было бы применять во всех случаях [6].

Клипсы Hem-o-lok широко используются при лапароскопической и роботической радикальной простатэктомии, которая остаётся общепринятым и широко используемым методом лечения рака предстательной железы. В связи со стремлением к атермическому гемостазу вблизи сосудисто-нервных пучков и уретры при РПЭ часто используют гемостатические нерассасывающиеся пластиковые клипсы [7]. Несмотря на то, что клипсы обеспечивают надёжный и эффективный гемостаз, сообщается о случаях миграции клипс в нижние мочевые пути, проявления которых могут появиться спустя годы после хирургического лечения.

Первое упоминание миграции клипсы после простатэктомии опубликовано в 1982 году E.B. Miedema et al. Авторы представили случаи интрауретральной или внутрипузырной миграции, сопровождающейся значимыми клиническими проявлениями у пациента [8]. Тем не менее в их наблюдениях не были отмечены пути коррекции данного состояния. Среди наиболее неблагоприятных клинических проявлений отмечаются дизурия, болевой синдром, гематурия и инфекция нижних мочевых путей, контрактура шейки мочевого пузыря. Развитие контрактуры шейки мочевого пузыря в основном ассоциировано с наличием физического препятствия в проекции анастомоза: клипса, смещающая границы анастомоза, способствует длительной утечки мочи, что помогает развитию контрактуры [3].

C.D. Jaeger et al. в 2015 году опубликовали серию наблюдений из 17 пациентов, перенёсших радикальную простатэктомию промежностным, позадилонным, лапароскопическим и робот-ассистированным доступами. У 14 пациентов отмечена ирритативная симптоматика, дизурия, 3 пациентов отмечали болевой синдром в промежности. Гематурия и инфекция нижних мочевых путей отмечена у 2 пациентов, контрактура шейки мочевого пузыря зарегистрирована в 5 случаях. 15 пациентам (88%) потребовалось проведение хирургического лечения в объеме эндоскопической экстракции инородного тела [9]. Так, Blumenthal et al. (2008) проанализировали 524 пациента, перенёсших РПЭ, у 5 из которых зарегистрированы осложнения, связанные с миграцией клипсы после операции [10]. Авторы отметили, что вероятной причиной миграции также может служить вторичная эрозия, возникшая из-за клипс, наложенных при лигировании ложа семенных пузырьков и питающих их сосудов. При установке клипсы только по латеральным ножкам предстательной железы, указанных осложнений не отмечалось.

Заключение

Следует избегать избыточного применения нерассасывающихся пластиковых клипс в зоне их тесного контакта с ЧЛС или стенкой мочевого пузыря с целью достижения адекватного гемостаза во время минимально-инвазивных методик лечения пациентов.