Физиотерапевтические подходы к лечению эректильной дисфункции: общие принципы и оценка эффективности применяемых систем

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) — это продолжающаяся более 3 месяцев неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта [1][2]. Это расстройство негативно влияет на физическое и психосоциальное здоровье мужчин, а также оказывает значительное влияние на качество их жизни [3]. ЭД является многофакторным заболеванием; в зависимости от преобладающих причин развития выделяют психогенную, органическую (нейрогенную, эндокринную, васкулогенную, лекарственно-индуцированную и другие) и смешанную ЭД. Васкулогенная ЭД является самым распространённым видом органической ЭД; встречается в 40% случаев у пациентов, в анамнезе которых сердечно-сосудистые заболевания (по данным крупного эпидемиологического исследования Massachusetts Male Aging Study (MMAS)) [4].

Лечение эректильной дисфункции может проводиться как консервативно, так и хирургически. Основным принципом консервативного ведения пациентов в зависимости от этиологии заболевания является их лечение и коррекция метаболических расстройств у пациентов с органической ЭД и психотерапия у пациентов с психогенной ЭД. Модификация образа жизни пациентов (отказ от употребления алкоголя, прекращение курения и наличие ежедневных умеренных физических нагрузок) способствует не только лечению заболеваний, вызывающих ЭД, но и увеличению эффективности лечебных мероприятий при ЭД [5].

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества урологов (РОУ) и European Association of Urology (EAU) / Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), первой линией консервативной терапии ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа [1][2]. Однако не для всех пациентов подходит такое лечение: кто-то из пациентов оказывается резистентным к таблетированным препаратам, а часть пациентов (по причине развития побочных эффектов) от приёма препаратов воздерживается [6]. Лечение пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией представляет особенные трудности по причине нарушения кровоснабжения половых органов, поэтому они нуждаются не только в улучшении притока крови к половым органам, но и в улучшении микроциркуляции в целом, чего не всегда удаётся достичь только с помощью медикаментозной терапии [7]. При этом многие пациенты категорически против хирургического вмешательства по поводу этого состояния, вследствие чего в последние годы нарастает интерес к физиотерапевтическим и малоинвазивным методам лечения эректильной дисфункции [8].

Цель исследования. Обобщить имеющиеся на настоящий момент данных, оценивающих результативность существующих видов физиотерапии, сравнение эффективности разных технологий при лечении пациентов с ЭД.

Материалы и методы

Проведён систематический поиск литературы в базах данных PubMed/Medline, Scopus, РИНЦ по ключевым словам: «эректильная дисфункция», «низкоэнергетическая ударно-волновая терапия», «электромагнитный», «электрогидравлический», «пьезоэлектирический», «радиоволновая электротерапия», «erectile dysfunction», «low-intensity shockwave therapy», «Li-ESWT», «electromagnetic», «electrohydraulic», «piezoelectric», «radiowave electrotherapy». После детальной проверки достоверности источников, исключения дубликатов статей, клинических случаев и тезисов конференций в финальную версию обзора непосредственно для цитирования отобраны 34 публикации.

Результаты

Общие принципы физиотерапии ЭД. Физиотерапевтические приборы реализуют своё влияние на органы малого таза через генерацию высокоскоростных импульсов — ударных волн или радиоволн. В зависимости от способа преобразования электроэнергии в механическую (энергию ударных волн) выделяют электрогидравлические, электромагнитные и пьезоэлектрические аппараты [9]. Более современной технологией являются радиоволновые системы, которые (в отличие от ударно-волновых генераторов) оказывают на ткани не только вибрационное воздействие, но и электротермическое (согревающее) [10]. Основными зонами воздействия во время проведения сеансов ударно-волновой терапии являются кавернозные тела, в том числе ножки полового члена.

К основным механизмам терапевтического воздействия физиотерапевтических методов при лечении эректильной функции пациентов относятся следующие [11]:

1. стимуляция неоангиогенеза путём повышения экспрессии эндотелиального фактора роста и увеличения количества эндотелиальных клеток-предшественников [12v13];
2. регенерация нервных волокон в пещеристых телах, дорсальных артериях и кавернозных нервах, активация пролиферации шванновских клеток [14][15];
3. предотвращение фиброзной перестройки кавернозных тел путём ингибирования сигнального пути трансформирующего фактора роста-ß1 [14];
4. снижение симпатического воздействия на кавернозные мышцы, приводящее к улучшению их кровоснабжения и облегчающее релаксацию и индукцию эрекции [16].

Физиотерапия посредством электромагнитных аппаратов. Принцип действия электромагнитных генераторов: электрическая энергия используется для создания магнитного поля, в датчике аппарата жидкость возмущается приложением напряжения к металлическим мембранам, которое вызывает резкое их движение, что ведёт к возникновению ударной волны и её распространению, таким образом оказывая терапевтическое воздействие [9].

В клинических исследованиях электромагнитные аппараты подтверждают свою эффективность. J. Vinay et al. (2021) в своей работе сравнили влияние курса физиотерапии посредством электромагнитного аппарата RENOVA (“DirexGroup GmbH”, Wiesbaden, Germany) и имитации курса лечения, выполненной с помощью идентичного по внешнему виду, массе и звучанию муляжа терапевтического датчика (sham-контроль), на эректильную функцию пациентов [17]. Пациенты рандомизированы в группу исследования и контрольную группу в соотношении 1 : 1. Курс лечения — 4 недели (по 1 сеансу в неделю), наблюдение за пациентами в течение 6 месяцев после последнего сеанса терапии. Значимых различий в эректильной функции пациентов, измеренной по международному индексу эректильной функции (МИЭФ-5) и по шкале твёрдости эрекции (ШТЭ), на этапе включения их в исследование и через 1 месяц после завершения терапии не получено. Однако, начиная с 3 месяцев после лечения, различия между группами по МИЭФ-5 существенны: у пациентов в исследуемой группе этот показатель увеличился в среднем на 3,5 балла относительно исходного уровня, а у пациентов в контрольной группе — уменьшился на 0,5 (p = 0,004). Через 6 месяцев после окончания лечения 52,5% пациентов в экспериментальной группе имели более 2 баллов по шкале ШТЭ, в то время как в контрольной группе количество таких пациентов — 27,8% (p = 0,028); по итогам исследования 40% пациентов в экспериментальной группе и 13,9% в контрольной группе удовлетворены результатами лечения (p = 0,011).

При использовании того же прибора в работе W. Baccaglini et al. (2019) получены схожие результаты [18]. Авторами изучено влияние физиотерапии на степень восстановления эректильной функции после радикальной простатэктомии у пациентов, параллельно принимающих ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. В течение 16 недель после операции, во время которых пациенты в экспериментальной группе проходили восьминедельный курс физиотерапевтического лечения и принимали пероральные вазоактивные препараты, пациенты в контрольной группе получали только медикаментозное лечение. В конце периода наблюдения разница между экспериментальной и контрольной группами составила 2 балла по шкале МИЭФ-5 (12,0 и 10,0 соответственно; p = 0,06), что само по себе не является статистически значимым отличием, однако ковариационный анализ подтверждает значимость вклада физиотерапии в итоговый результат ([ F (1,74) = 4,366; p = 0,04] (контрольная группа: 10,3 ± 0,8; экспериментальная: 12,7 ± 0,8; Δ = 2,4; 95% CI: 0,1 – 4,6; p = 0,04)).

Для определения оптимальной периодичности сеансов физиотерапии P. Patel et al. (2020) провели исследование, в котором сравнили результаты лечения пациентов, проходивших сеансы терапии на протяжении одной рабочей недели (всего 5 сеансов) — группа А, и тех, кто лечился на протяжении двух недель подряд по три сеанса в неделю (всего 6 сеансов), — группа B [19]. Авторы использовали электромагнитный аппарат MoreNova (“Hikkonu Eu Ltd. of DirexGroup GmbH”, Ramat HaSharon, Israel); итоговый курс лечения в обеих группах составил одинаковое количество импульсов. Через 6 месяцев после окончания лечения средний прирост показателя МИЭФ-5 составил по 2,7 балла в обеих группах, ШТЭ — по 0,6 и 0,5 в группах А и B соответственно; никаких значимых различий между группами не выявлено.

Физиотерапия посредством электрогидравлических аппаратов. Принцип действия электрогидравлических аппаратов: между погруженными в жидкость электродами возникает электрический разряд, который вапоризирует жидкость на поверхности электродов. При схлопывании образовавшихся пузырьков газа и формируются ударные волны [9]. Во время сеанса лечения используются четыре зоны воздействия — пещеристое тело справа и слева, включая левую и правую ножку полового члена.

Одним из первых клинических исследований по тематике лечения пациентов с эректильной дисфункцией посредством электрогидравлической физиотерапии является работа Y. Vardi et al. (2012) [20]. Пациенты в экспериментальной группе проходили лечение на аппарате Omnispec ED1000 (“Medispec Ltd.”, Yehud, Israel), лечение состояло из 2 трёхнедельных курсов по 2 сеанса в неделю, разделённых трёхнедельным перерывом; в контрольной группе процедура выполнялась посредством sham-электрода. Оценка эффективности лечения проводилась через 1 месяц после последнего сеанса терапии. По итогам исследования средняя прибавка показателя МИЭФ-5 в экспериментальной группе составила 6,7 баллов, а в группе контроля — 3,0 балла (p = 0,0322), при этом прибавка в 5 и более баллов отмечена у 65% и 20% пациентов в экспериментальной и контрольной группах соответственно (p = 0,0001). Также авторами оценено изменение скорости кровотока в артериях полового члена: в экспериментальной группе средний прирост показателей объёмной скорости в покое и максимальной объёмной скорости составили 4,6 мл/мин. и 8,2 мл/мин. соответственно, в то время как в контрольной группе существенного изменения значений не отмечено — 0,2 и 0,1 мл/мин. соответственно, p < 0,0001). До начала лечения 28 (70%) мужчин в экспериментальной группе имели ≤ 2 баллов ШТЭ, то после лечения их осталось 9 (22,5%), в то же время в контрольной группе показатель ШТЭ у всех мужчин остался неизменным относительно исходного уровня.

V.S. Srini et al. (2015) изучены отдалённые результаты лечения посредством электрогидравлической импульсной энергии [21]. Авторы определили, что средний прирост МИЭФ-5 в экспериментальной группе через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после лечения составил 12,5, 12,0, 10,7, 9,6 и 8,7 баллов соответственно. В контрольной группе изменение показателя через 1 месяц составило 1,4 балла; дальнейшее наблюдение за контрольной группой протоколом исследования не предусматривалось. Дополнительно авторы оценили изменения в структуре значений ШТЭ у пациентов в экспериментальной группе: если до начала лечения 37% пациентов имели 1 балл по ШТЭ и 63% имели 2 балла, то через 1 месяц после лечения 2 балла по ШТЭ отмечали у себя 10% пациентов, 3 балла — 42%, 4 балла — 48% пациентов.

Физиотерапия посредством пьезоэлектрических аппаратов. Принцип действия пьезоэлектрических аппаратов: керамические элементы в виде сферических конструкций пребывают погружёнными в резонирующую среду; при подаче напряжения керамические элементы расширяются, генерируя ударные волны [9].

Изучением эффективности пьезоэлектрической терапии занималась группа во главе с G.L. Fojecki (2017, 2018) [22][23]. В их исследовании пациенты проходили по 2 курса терапии продолжительностью по 5 недель с 4-недельным перерывом между курсами на аппарате Piezowave (“Richard Wolf GmbH”, Knittlingen, Germany). Пациенты в контрольной группе на протяжении первого курса терапии проходили лечение на sham-оборудовании, а второй курс — на том же оборудовании, что и пациенты в экспериментальной группе. Авторы сделали это для увеличения объёма выборки в рамках исследования второй фазы. Таким образом, каждый пациент в экспериментальной группе получил по 10 сеансов терапии, а в контрольной группе — по 5. Результаты лечения оценивались после первого курса терапии, а также через 6 и 12 месяцев после лечения. По завершении первого курса терапии прирост относительно исходного уровня показателя МИЭФ-5 составил 1,5 балла в контрольной группе и 2,2 балла — в экспериментальной, а по завершении второго курса — по 1,1 и 0,9 балла в контрольной и экспериментальной группах соответственно. На отдалённых сроках прирост МИЭФ-5 относительно исходного уровня в экспериментальной группе составил 2,6 и 1,9 баллов на 6 и 12 месяцах наблюдения соответственно; в контрольной группе — 4,8 и 3,1 балла при тех же сроках. Также авторы сообщили, что через 12 месяцев после лечения повышение значение ШТЭ отмечено у 34% в контрольной группе и 24% пациентов в экспериментальной. В этом исследовании авторы не обнаружили различий в отдалённых результатах у пациентов, прошедших два курса физиотерапии (экспериментальная группа) и один курс (контрольная группа).

H.M. Adeldaeim et al. (2021) также оценивали отдалённые результаты лечения посредством пьезоэлектрической физиотерапии [24]. До начала лечения средний показатель МИЭФ-5 в единственной группе пациентов составлял 11,8 (5 – 20). Через 6 месяцев после лечения 220 (51,8%) пациентов были удовлетворены своей половой жизнью (показатель МИЭФ-5 — 22 – 25 баллов); через 30 месяцев у 168 (76,3%) из них эректильная функция оставалась на том же уровне. В качестве факторов, значимо влияющих на эффективность физиотерапевтического лечения, авторы назвали возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, ожирение, гиперлипидемия и исходное значение МИЭФ-5.

Радиоволновая электротерапия — новый метод физиотерапии. Принцип работы радиоволновых аппаратов основывается на технологии монополярной или биполярной генерации электрических импульсов с радиочастотой 400 – 450 кГц. Высокая частота оказывает не только вибрационное воздействие на ткани (как при работе ударно-волновых генераторов), но и электротермическое — ткани разогреваются под действием высокочастотной микроволновой энергии. Это ускоряет протекающий в органах малого таза метаболизм и потенцирует регенерационные процессы, запускаемые баллистическим вибрационным воздействием [25]. Системы радиоволновой терапии изначально разработаны для других областей медицины, в первую очередь для спортивной и регенеративной медицины. Однако сейчас появляются исследования по применению этого метода при лечении пациентов с эректильной дисфункцией.

В пилотном исследовании Л.Л. Чувалова и соавт. (2022) проведено сравнение результатов терапии у пациентов, лечившихся посредством монополярной радиоволновой электротерапии с частотой 448 кГц (экспериментальная группа), и пациентов, проходивших лечение с использованием sham-режима [26]. Зоной воздействия активного электрода в данном исследовании являлось: кавернозные тело (справа и слева) и ножки полового члена. Полный курс лечения — 9 недель, на протяжении которых каждый пациент проходит по 12 сеансов физиотерапии. Оценка эффективности лечения проведена непосредственно по окончании терапии. Средний прирост показателя МИЭФ-5 в экспериментальной группе составил 7 баллов (с 13 до 20), в то время как в контрольной группе это значение остаётся без изменений (16,5) (p = 0,017). SEP увеличен с 2 до 4 баллов в экспериментальной группе и без изменений — в контрольной группе (p = 0,004). Shramek увеличена на 1 и 0 баллов соответственно в группах (p = 0,011). Помимо этого, у пациентов в экспериментальной группе отмечено существенное улучшение кровообращения в пенильных артериях: пиковая систолическая скорость (ПСС) кровотока увеличилась в среднем на 6 см/сек. в правой кавернозной артерии (ПКА) (p = 0,079), ПСС в левой кавернозной артерии (ЛКА) — на 8,7 см/сек. (p = 0,040), конечная диастолическая скорость (КДС) в ПКА — на 3 см/сек. (p = 0,001), КДС в ЛКА — на 2,6 см/сек. (p = 0,001), индекс резистентности (ИР) в ПКА повысился с 0,82 ± 0,09 до 0,89 ± 0,08 (p = 0,001), ИР в ЛКА снизился — с 0,90 ± 0,06 до 0,84 ± 0,09, (p = 0,001). В то же время значимого изменения показателей гемодинамики в контрольной группе не отмечено. Благодаря лечению среднее время детумесценции у пациентов в экспериментальной группе увеличилось с 65 до 120 минут (р = 0,009), а среднее время ответа на алпростадил сократилось с 15 до 10 минут (p < 0,001). С помощью корреляционного анализа факт проведения радиоволновой электротерапии определён как единственный, влияющий на результат лечения (r = 0,730, p < 0,001).

Во втором существующем на настоящий момент исследовании по лечению пациентов с ЭД посредством применения радиоволновой терапии J. Gruenwald et al. (2023) получили схожие результаты [27]. Авторы использовали радиоволновую систему Vertica (“Ohhmed Medical Ltd.”, Tiberias, Israel), способную генерировать импульсы с частотой 1 МГц. Курс лечения длился 2 месяца, за это время каждый пациент проходил по 12 сеансов терапии. Результаты лечения оценивались через 1 месяц после последнего сеанса. Контрольная группа протоколом исследования не предусматривалась. По окончании лечения у пациентов отмечалось существенное повышение среднего значения МИЭФ-5 (с 16,8 ± 3,1 до 24,4 ± 4,4, p < 0,01) и ШТЭ (с 2,2 ± 0,8 до 3,2 ± 0,5, p < 0,01), при этом по результатам лечения показатель МИЭФ-5 пришёл к нормальному значению (> 25 баллов) у 50% пациентов, также отмечено восстановление спонтанных утренних эрекций у 43% пациентов. По итогам минимальное клинически значимое улучшение эректильной функции (4 балла по МИЭФ-5 [28]) отмечалось у 89% пациентов, при этом выраженность лечебного эффекта не зависела от возраста пациентов (p = 0,69), исходной эректильной функции (p = 0,84) или приёма ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (p = 0,12).

На момент обзора литературы имеется только две работы, описывающие эффекты радиоволновой электротерапии у пациентов с эректильной дисфункцией; также нет других работ, оценивающих ранние и отдалённые результаты терапии или сравнивающие метод радиоволновой электротерапии с ударно-волновыми методиками.

Сравнение эффективности разных типов генераторов ударных волн. Следующий этап изучения влияния физиотерапии на эректильную функцию пациентов — сравнение эффективности разных видов генераторов энергии.

В работе S.S. Wu et al. (2020) проведено сравнение результатов лечения посредством электромагнитного и электрогидравлического аппаратов, работающих на идентичных настройках [29]. Через 6 недель после лечения прирост показателя МИЭФ-5 у пациентов, проходивших лечение посредством электромагнитного прибора, составило 6,8 баллов, а у проходивших лечение посредством электрогидравлического аппарата — 6,2 балла; значимое клиническое улучшение (прирост ≥ 2 баллов) в этих группах — у 75% и 54% пациентов соответственно. Никаких значимых различий в выраженности эффектов лечения между группами не отмечено, результаты терапии в двух группах абсолютно сопоставимы (p = 0,42).

J. Ghahhari et al. (2022) также проведено сравнение этих способов лечения [30]. Средний прирост МИЭФ-5 в обеих группах 5,49 баллов, ШТЭ — 1,18 (p < 0,0001). Никаких значимых различий между группами в исследовании не установлено. Кроме того, результаты регрессионного анализа показывают отсутствие взаимосвязи между эффективностью лечения и видом генератора ударных волн.

Обсуждение

Как следует из результатов сравнительных исследований, эффективность ударно-волновой электротерапии не зависит от вида генератора импульсов: электромагнитные, электрогидравлические и пьезоэлектрические системы показывают схожие краткосрочные и отдалённые результаты. Также не обнаружено взаимосвязи между эффективностью лечения и видом распространения импульсов: и сфокусированные, и рассеянные (радиальные) аппараты демонстрируют аналогичное действие на состояние пациентов [29][30]. С учётом отсутствия влияния на эффективность лечения таких факторов, как количество курсов терапии [22], их длительность [17][18], количество импульсов за курс, периодичность сеансов [19], не слишком высокое качество большинства работ по тематике (в контролируемых исследованиях из наблюдения обычно выходят до 15 – 40% пациентов [20][21]), можно говорить об отсутствии абсолютной органотропности физиотерапевтических методов воздействия, что косвенно подтверждается отсутствием тропности эффекта физиотерапии в отношении исключительно васкулогенной ЭД (патофизиологически обосновано) и улучшением показателей эректильной функции у пациентов вне зависимости от этиологии заболевания [30].

Тем не менее результаты множества РКИ с sham-контролем и недавних мета-анализов [31][32] указывают на эффективность физиотерапевтических методов при лечении пациентов с ЭД. Низкоэнергетическая ударно-волновая терапия (обобщённое понятие, включающее электромагнитные, электрогидравлические и пьезоэлектрические аппараты) рекомендована РОУ и ЕАУ в качестве альтернативного способа лечения пациентов с васкулогенной ЭД лёгкой степени тяжести [1][2]. Поскольку физиотерапевтическое лечение пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией высокоэффективно, необходима дальнейшая разработка новых физиотерапевтических аппаратов с соответствующими оптимальными режимами, эффективными и для других видов ЭД. Особый интерес представляет возможность применения физиотерапии для профилактики ЭД после радикальной простатэктомии, поскольку трофический эффект низкоэнергетической ударно-волновой терапии реализуется через нормализации микроциркуляции в органах малого таза, следует предполагать, что она может применяться в составе программы пенильной реабилитации после радикальной простатэктомии для профилактики кавернозного фиброза наряду с вакуум-индуцированной эрекций, ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа и инъекциями препаратов простагландина [33][34]. Однако для этого необходимы дальнейшие исследования по определению оптимальных схем дозирования ударно-волновой или радиоволновой нагрузки.

Заключение

Физиотерапия посредством ударно-волновой или радиоволновой электротерапии — эффективный способ лечения васкулогенной эректильной дисфункции вне зависимости от вида применяемых источников энергии.

На основании анализа опубликованных результатов проведённых клинических исследований по применению ударно-волновой и радиоволновой терапии в лечении пациентов с васкулогенной ЭД, можно сделать вывод о необходимости и перспективности дальнейших разработок новых физиотерапевтических аппаратов на основе описанных методик с подбором (на основании исследований) соответствующих оптимальных режимов воздействия при лечении пациентов с ЭД.