Гендерные различия и их влияние на эффективность уретероскопических вмешательств

Введение

С течением времени исследования гендерных различий плотно интегрировались во всех областях медицины [1]. Мочекаменная болезнь (МКБ), исторически считавшаяся преимущественно мужским заболеванием, за последние десятилетия демонстрирует увеличение количества новых случаев со стороны женского населения [2]. На территории Российской Федерации с 2005 по 2019 годы отмечается прирост заболеваемости МКБ на 35,5% [3]. Несмотря на это, исследования, посвящённые различному подходу к диагностике и лечению мужчин и женщин, немногочисленны.

Уретероскопические вмешательства кардинально изменили тактику ведения пациентов с камнями мочеточника, демонстрируя показатель эффективности в 87% [4]. При оценке осложнений лечения учитывают такие факторы, как локализация, размер и плотность конкремента, продолжительность операции, предшествующие методы дренирования, а изучение различий по половому признаку не является первостепенной задачей анализа [5][6].

Цель исследования. Провести сравнительный анализ периоперационных показателей у пациентов с МКБ в зависимости от гендерной принадлежности.

Материалы и методы

В исследование включены 300 пациентов с МКБ, которым в период с сентября 2021 года по ноябрь 2022 года на базе Городской клинической больницы им. С.С. Юдина были выполнены уретероскопические вмешательства.

В зависимости от пола пациенты были разделены на две группы — 194 (64,7%) мужчины (группа 1) и 106 (35,3%) женщин (группа 2).

В группах изучали возраст и антропометрические данные пациентов, наличие сопутствующей патологии, семейный анамнез МКБ и характер течения заболевания. Выполняли оценку периода времени обращения в стационар, степени выраженности почечной колики с помощью валидизированных шкал и опросников, а также анализ необходимости предварительного стентирования. При помощи мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) проводили определение локализации, размера и плотности конкремента. Также в зависимости от гендерной принадлежности изучали физико-химические свойства мочи и параметры общего анализа крови. Определяли отличия в видах оперативного вмешательства, их продолжительности и характере послеоперационных осложнений с использованием классификаций PULS (Postureteroscopic Lesion Scale), Satava и Clavien-Dindo.

Статистический анализ. Организацию и статистическую обработку данных выполняли с использованием «Microsoft Office Excel 2010» («Microsoft Corp.», Redmond, WA, USA) и пакета прикладных программ «IBM SPSS Statistics ver. 22» («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Все анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных на основе Microsoft Excel, разработанную автором, и обрабатывали методами вариационной статистики. После проверки данных на нормальность распределения для сравнения показателей использовали t-критерий Student, а при отсутствии нормального распределения — U–тест Mann-Whitney. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05 (95% уровень значимости) и p < 0,01 (99% уровень значимости).

Результаты

Несмотря на различия в антропометрических данных средний показатель индекса массы тела в обеих группах не различался. Повторный эпизод МКБ наблюдался у 71 (36,6%) пациента группы 1 и в 45 (42,5%) случаях в группе 2 со средним сроком рецидива 4,3 и 6,3 лет соответственно. Среди пациентов мужского и женского пола расположение камня в верхней трети мочеточника было в 14,4% и 18,9% случаев, в средней трети — в 18% и 6,6% (p = 0,005), в нижней трети — в 36,1% и 49,1% (p = 0,04), в интрамуральном отделе — в 28,9% и 21,7%, а в 2,6% и 3,8% случаях соответственно было несколько локализаций. Выполнение уретероскопических вмешательств без предварительного стентирования было возможно у 68 (35,1%) пациентов группы 1 и у 19 (17,9%) пациентов группы 2 (p = 0,002). Сравнительные характеристики групп представлены в таблице 1.

Продолжительность оперативного вмешательства в обеих группах не различалась и составила 41,6 и 41,9 минут соответственно. Преимущественным видом анестезии в 96% случаев являлась спинномозговая. Интраоперационно было принято решение об установке внутреннего мочеточникового стента 37 (19,1%) пациентам мужского пола и 14 (13,2%) женского пола. Временные методы дренирования мочевыводящих путей применены в 157 (80,9%) и 92 (86,8%) случаях соответственно. Статус «stone-free» среди пациентов группы 1 достигнут в 93,8%, среди пациентов группы 2 — в 88,7%.

Также проводилась оценка корреляции выполнения операции в зависимости от времени суток, однако взаимосвязи с полученными осложнениями в ходе изучения не было.

У лиц мужского пола согласно специализированной шкале оценки постуретероскопических осложнений PULS нежелательные события наблюдались в 2,1% случаев, согласно модифицированной классификации интраоперационных уретероскопических осложнений Satava — в 4,1%, согласно шкале Clavien-Dindo — в 3,6% случаев. Среди пациентов женского пола осложнения по шкале PULS составили 2,8%, по классификации Satava — 9,4% и по шкале Clavien-Dindo — 10,4% случаев.

Время удаления мочеточникового катетера или стента с экстракционной нитью, а также внутреннего мочеточникового стента, применявшегося с целью длительного дренирования, в обеих группах существенно не различалось. Меньшее количество повторных обращений и госпитализаций наблюдалось со стороны пациентов мужского пола. Сравнительные характеристики групп по видам оперативного вмешательства, осложнениям и послеоперационным результатам представлены в таблицах 2 и 3.

Обсуждение

Риск камнеобразования в течение жизни составляет 12% для мужчин и 6% для женщин, а симптоматическому рецидиву МКБ подвержено 2 – 5% населения [7][8]. Среди пациентов мужского и женского пола повторный эпизод МКБ наблюдался в 36,6% и 42,5% случаев со средним сроком формирования камня 4,3 и 6,3 лет соответственно. Приведённые данные нашего исследования говорят о том, что рецидивный уролитиаз встречается чаще среди пациентов группы 2, однако временной интервал между двумя эпизодами МКБ меньше среди пациентов группы 1.

Существуют ли различия болевого синдрома среди мужчин и женщин? Известно, что эстрадиол и прогестерон оказывают проноцицептивное и антиноцицептивное действие на боль, однако тестостерон обладает большим анальгезирующим эффектом [9]. Средняя сумма баллов на момент госпитализации, согласно визуальной аналоговой шкале, среди мужчин составила 6,9, а среди женщин — 6,6 баллов, согласно цифровой (рейтинговой) шкале интенсивности боли — 7,3 и 7,1 балла соответственно. Пациенты группы 1 оценили степень интенсивности боли в 10 баллов в 35 (18%) случаях, пациенты группы 2 — в 7 (6,6%) случаях (p = 0,005). Учитывая вышеизложенные данные, несмотря на биофизиологические механизмы, болевой синдром при почечной колике более выражен среди пациентов мужского пола. Отсюда становится понятным, почему в первые 24 часа с момента заболевания 105 (54,1%) мужчин и только 40 (37,7%) женщин (p = 0,008) обращаются за специализированной помощью.

«Золотым стандартом» диагностики уролитиаза является МСКТ [10]. Однако K.M. Sternberg et al. (2016) в исследовании предикативной силы ретенции полостной системы по данным ультрасонографии на обнаружение камня среди пациентов с почечной коликой пришли к выводам, что данный метод диагностики не позволяет достоверно предсказать наличие или отсутствие конкремента в мочеточнике [11]. Среди пациентов групп 1 и 2 размер ретенции чашечно-лоханочной системы и мочеточника в верхней и средней третях не различался, однако в нижней трети дилатация составила 4,0 и 5,2 мм (p = 0,05) соответственно.

Размер конкремента вне зависимости от аксиальной или коронарной плоскости, по данным МСКТ, был больше среди пациентов женского пола, как и средняя и максимальная плотность конкремента. Выполнить одномоментную уретеролитоэкстракцию было возможно у 42,2% пациентов мужского пола и у 32,1% пациентов женского пола. Локализация, размер и плотность конкремента повлияли на процентное соотношение выполнения экстракций и уретеролитотрипсий в двух группах соответственно.

Процент осложнений, полученных в ходе контактной уретеролитотрипсии, колеблется от 10 до 30% [12][13]. В.В. Дутов и соавт. (2017) считают, что основными проблемами среди существующих шкал постуретероскопических осложнений являются низкая структурированность и отсутствие чёткой терминологии, что не позволяет адекватно стадировать осложнения [14]. Согласно шкале PULS под первой степенью осложнений подразумевают поверхностные повреждения слизистой мочеточника, под второй — повреждение подслизистого слоя. В нашем исследовании осложнения Grade I наблюдались в 0,5% случаев среди пациентов группы 1 и в 1,9% случаев среди пациентов группы 2, Grade II — в 1,5% и 0,9% случаев соответственно.

При оценке осложнений с использованием модифицированной классификации интраоперационных осложнений Satava установлено, что нежелательные события отсутствовали в 95,9% случаев среди пациентов мужского пола и в 90,6% случаев среди пациентов женского пола, при этом степень повреждения IIb в группе 1 встречалась в 3 (1,5%) случаях, тогда как осложнения, требующие повторного эндоскопического вмешательства, среди пациентов группы 2 наблюдались в 8 (7,5%) случаях (p = 0,02). Таким образом вышеуказанной шкалой подтверждено, что осложнения наблюдаются чаще среди пациенток женского пола.

В исследовании J.A. Meneses et al. (2012) среди пациентов с рецидивным уролитиазом, которым не проводилась метафилактика МКБ, частота развития хронических болезней почек и частота рецидивов были выше, чем среди пациентов, которым проводился комплекс лечебно-профилактических мероприятий [15]. Несмотря на информированность пациентов групп 1 и 2, спектральный анализ конкремента выполнялся в 3,1% и 11,3% (p = 0,009), соблюдение специализированной диеты в 5,7% и 10,4%, аэробная нагрузка не менее 150 мин. в неделю в 16% и 17,9%, применение фитопрепаратов в 3,6% и 10,4% (p = 0,02) соответственно. Из чего следует, что пациенты женского пола более привержены соблюдению рекомендаций в послеоперационном периоде.

Заключение

Развитие почечной колики меньшей степени интенсивности среди пациентов женского пола побуждает обращаться за медицинской помощью в отсроченный период. Принимая во внимание тот факт, что в данной группе пациентов размер и плотность конкремента больше, выполнение уретероскопических вмешательств сопряжено с большим количеством осложнений и достижением статуса «stone-free» в меньшем проценте случаев.