Комментарии к новым поправкам (2023) в рекомендации Американской урологической ассоциации по стриктурной болезни уретры

1 июля 2023 года в J. Urol (США) опубликованы дополнения (поправки) в гайдлайн Американской урологической ассоциации по стриктурной болезни уретры [1]. Дополнения основаны на систематическом обзоре литературы с использованием баз данных Pubmed, Embase и Cochrane с декабря 2015 года по октябрь 2022 года.

В настоящей публикации хотел бы обратить внимание на некоторые основные положения поправок к гайдлайну.

• Внимание клиницистов обращается на необходимость подозревать стриктуру уретры (СУ) в случаях слабой струи мочи, ощущения неполного опорожнения, дизурии, разбрызгивания струи мочи, появления и / или нарастания остаточной мочи, инфекции мочевых путей у мужчин. При таких подозрениях после сбора анамнеза и физикального осмотра рекомендуется выполнить анализ мочи, урофлоуметрию и ультразвуковую (УЗ) оценку остаточной мочи. А при снижении Qmax и остаточной моче показано выполнение уретроцистоскопии, ретроградной уретрографии, микционной цистоуретрографии или УЗ уретрографии. Именно эндоскопия и / или рентгенвизуализация уретры позволяют подтвердить диагноз СУ, оценить её тяжесть и определить выбор лечебной процедуры.

Мой комментарий: в последние пару десятилетий выросла значимость эндоскопии в диагностике СУ. Исследование позволяет определить точнее не только границы сужения, но и состояние уретры: наличие воспаления слизистой и его тяжесть, эластичность стенок уретры за пределами рентгенологически видимой стриктуры. Наличие цистостомического свища даёт возможность гибкой антеградной уретроскопии. В целом, эндоскопия и уретрография дополняют друг друга в информации о состоянии уретры.

Следует владеть и УЗ диагностикой уретры (серая шкала и Доплер) для уточнения границ спонгиофиброза при воспалительных СУ.

Важно определить не только локализацию и длину сужения, но и его степень, то есть величину просвета и жёсткость стенок. Просвет может быть узок (2 – 3 мм), но стенки могут быть растяжимы, иными словами, сохранять некоторую эластичность. И напротив, при таком просвете стенки могут быть крайне жёсткими.

Так или иначе, длина, локализация, качество стенок стриктуры, степень сужения влияют на выбор подхода к лечению (малоинвазивная терапия или открытая хирургия и выбор техники операции). В целом, такая оценка параметров стриктуры даёт возможность пациенту и урологу совместно принять решение о варианте лечения [2].

• При выборе плановой открытой хирургии следует отказаться от постоянного катетера или периодической катетеризации и установить надлобковый цистостомический дренаж. Уретральный «покой» в течение 4 – 6 недель способствует регрессии воспаления в уретре и стабилизации стриктуры, после чего целесообразно провести эндоскопию и / или рентгенографию уретры и окончательно выбрать технику лечения.

Мой комментарий: выбор срока деривации мочи может быть и более 6 недель, что зависит от генеза стриктуры и тяжести изначальных воспалительных изменений уретры, которые потребовали противовоспалительного лечения, а также от тяжести воспалительных изменений со стороны простаты и мочевого пузыря, которые также следует иметь в виду, с точки зрения их коррекции перед уретропластикой. С другой стороны, не следует избыточно пролонгировать цистостомию, то есть более трёх месяцев, если подготовка к хирургии проведена. Цистостомию можно и не выполнять перед уретропластикой, если нет опасности острой задержки мочи, серьёзного остатка мочи, инфекции мочевых путей.

• Исключительно для короткой бульбарной стриктуры длиной до 1 – 2 см могут быть предложены для начального лечения бужирование уретры либо внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ). Долгосрочные результаты их применения подобны. Альтернативой такому изначальному лечению является непересекающая заместительная уретропластика.
• Бужирование или ВОУТ являются взаимозаменяемыми методами начального лечения. Доказательства о полезности введения фармпрепаратов в СУ во время ВОУТ с целью снижения риска рецидива являются ограниченными.
• После бужирования или ВОУТ уретральный катетер не рекомендуется использовать > 3 суток.
• Пациентам в дальнейшем можно рекомендовать самокатетеризацию для поддержания просвета уретры на протяжении более 4-х месяцев, что снижает риск рецидивов.
• При рецидиве стриктуры после бужирования или ВОУТ повторная такая же процедура несёт риск рецидива > 80%, при этом стриктура становится более длинной и жёсткой. Тем не менее, имеются пациенты, которые не могут подвергнуться уретропластике или не хотят её, то в таком случае повторение ВОУТ или самокатетеризация могут рассматриваться как паллиативное лечение.

Мой комментарий: бужирование уретры следует рассматривать не как однократный акт, а как регулярную дилятацию с постепенно увеличивающимися размерами бужей и интервалами времени между сеансами дилятации. Сама процедура должна носить безболевой и бескровный характер с использованием местных анестетиков.

После ВОУТ необходимо регулярное бужирование, интервалы времени между которыми поначалу составляют 2 – 4 дня, а затем через 2 – 3 недели их можно увеличивать. Безопасный процесс бужирования обычно длится 1,5 – 2 – 3 месяца и затем продолжается самокатетеризация пару раз в неделю.

ВОУТ не есть изначально радикальное лечение, но она может быть применена в селективных случаях, изложенных выше. Поэтому пациент должен быть осведомлён о рисках рецидива [3].

• Первоначальное лечение меатостеноза уретры может быть произведено путём дилятации или меатотомии. При lichen sclerosis меатотомия имеет расширенный характер с успешностью до 87%. Однако при рецидиве стеноза меатуса или ладьевидной ямки хирурги должны предложить одноэтапную уретропластику, а при lichen sclerosis показано использование трансплантата слизистой оболочки полости рта.

Мой комментарий: область меатуса и ладьевидной ямки для реконструкции стеноза являются сложной эстетической пластикой. Меатотомия искажает внешний вид органа, поэтому особенно важно мнение пациента относительно её выбора для хирургии.

• Стриктуры пенильной уретры подлежат исключительно уретропластике с помощью кожно-фасциальных лоскутов полового члена или трансплантатов слизистой ротовой полости с одинаковыми результатами успеха. Выбор ВОУТ здесь нецелесообразен.
• Длинные (≥ 2 см) бульбарные стриктуры также подлежат уретропластике в качестве начального лечения с частотой успеха > 80%. Пластика может носить аугментационный или заместительный характер. Многосегментарные длинные стриктуры реконструируют одно- или многоэтапно с использованием кожных лоскутов полового члена или трансплантатов слизистой рта только в авторитетных крупных центрах реконструктивной урологии.
• Эндоскопическое лечение таких случаев может дать лишь временное облегчение обструкции.
• Больному можно предложить промежностную уретростомию в качестве альтернативы уретропластике при высоких рисках неудачи реконструкции уретры, отказе больного от многоэтапной пластики, серьёзной коморбидности, высоких анестезиологических рисках, тяжёлом и обширном лихен склерозе.
• Слизистая ротовой полости должна быть первой линией выбора при уретропластике, при этом слизистая щеки или языка эквивалентны в качестве пластического материала. Слизистая щеки даёт большую площадь трансплантата, а слизистая с нижней поверхности языка более тонкая и предпочтительна при процедурах на дистальной уретре и меатусе.
• Аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты или синтетические материалы могут использоваться при заместительной уретропластике только в рамках экспериментальных протоколов.
• Тубулярные трансплантаты и волосистая кожа не должны применяться для одноэтапной уретропластики.

Мой комментарий: кожно-фасциальные лоскуты до настоящего времени сохраняют важное место в аугментационной уретропластике. Кожа полового члена и промежности, лишённые волосяного покрова, являются отличным пластическим материалом для восстановления уретры по технике Orandi или McAninch, сравнимым по своей эффективности со слизистой рта. И если последняя даёт наилучшие результаты при дорсальной уретропластике, то кожный лоскут — при вентральной.

Длинные стриктуры пенильной уретры более легки для уретропластики и имеют большую эффективность излечения, чем длинные бульбарные стриктуры. Множественные стриктуры нуждаются в выборе решения о первичном восстановлении проксимальной или дистальной стриктуры. Редко возможно одномоментное восстановление. Пануретральные стриктуры всегда лучше восстанавливать в 2 – 3 этапа. Перед выполнением последующего этапа всегда необходимо убедиться в полной эффективности предыдущего. При отсутствии такового показана коррекция осложнений предыдущего этапа. Перинеальная уретростмия в 20% случаев осложняется стенозом стомы [4][5].

Успешная многоэтапная уретропластика и промежностная уретростомия дают сравнимое качество жизни при оценке функции мочеиспускания. Естественно, их влияние на сексуальность пациента различается кардинально [6][7].

• С целью диагностики дистракционных СУ следует применять ретроградную уретрографию, микционную цистоуретрографию, ретроградную и антеградную эндоскопию для оценки границ стриктуры (облитерации), то есть длины дефекта, степени смещения уретры и шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу. КТ или МРТ малого таза также полезны для определения анатомических характеристик повреждённой уретры.
• Эндоскопические процедуры не показаны для отсроченного хирургического лечения травматической стриктуры, а только уретропластики с целью формирования анастомоза через перинеальный доступ. При этом можно использовать с целью уменьшения натяжения мобилизацию бульбарной уретры и разделение ножек кавернозных тел. Редко могут быть полезны трансабдоминальный или транслобковый доступы. Рекомендуется направлять пациентов в специализированные урологические центры.

Мой комментарий: реконструкцию уретры при переломе костей таза следует планировать после стабилизации костных повреждений. Поэтому сроки реконструкции уретры зависят от множества факторов пациента, оптимальное время не установлено, но возможности уретральной операции находятся в диапазоне от 6 недель до 4 лет. Обычно это происходит между тремя и шестью месяцами после травмы, когда разрешаются ортопедические проблемы пациента, позволяющие ему принять литотомическое положение для хирургии [8].

• Особенностью хирургии СУ из-за лихен склероза является отказ от использования кожи полового члена для реконструкции уретры, с этой целью предлагается применять слизистую ротовой полости. При подозрении на лихен склероз кожи препуция показана её биопсия и лечение для профилактики меатостеноза и СУ.

Мой комментарий: уретропластики при лихен имеют меньшую эффективности чем при воспалительные и ятрогенных длинных стриктурах ввиду более высокого риска осложнений хирургии.

• Пациенты со СУ подлежат наблюдению для выявления симптоматического рецидива после бужирования, ВОУТ и уретропластики, используя для этого уретроцистоскопию, УЗИ уретры или ретроградную уретрографию.

Мой комментарий: наблюдение за больными после любого лечения должно включать прежде всего самоконтроль больного за струёй мочи и урофлоуметрию. Стриктуры рецидивируют, как правило в течение ближайших 2 – 3 месяцев после завершения лечения, но симптомными они могут стать и через 3 месяца, и через год, и через 5 лет или никогда. Поэтому неинвазивный мониторинг обязателен как пациентам, так и урологам.