1 июля 2023 года в J. Urol (США) опубликованы дополнения (поправки) в гайдлайн Американской урологической ассоциации по стриктурной болезни уретры [1]. Дополнения основаны на систематическом обзоре литературы с использованием баз данных Pubmed, Embase и Cochrane с декабря 2015 года по октябрь 2022 года.

В настоящей публикации хотел бы обратить внимание на некоторые основные положения поправок к гайдлайну.

Мой комментарий: в последние пару десятилетий выросла значимость эндоскопии в диагностике СУ. Исследование позволяет определить точнее не только границы сужения, но и состояние уретры: наличие воспаления слизистой и его тяжесть, эластичность стенок уретры за пределами рентгенологически видимой стриктуры. Наличие цистостомического свища даёт возможность гибкой антеградной уретроскопии. В целом, эндоскопия и уретрография дополняют друг друга в информации о состоянии уретры.

Следует владеть и УЗ диагностикой уретры (серая шкала и Доплер) для уточнения границ спонгиофиброза при воспалительных СУ.

Важно определить не только локализацию и длину сужения, но и его степень, то есть величину просвета и жёсткость стенок. Просвет может быть узок (2 – 3 мм), но стенки могут быть растяжимы, иными словами, сохранять некоторую эластичность. И напротив, при таком просвете стенки могут быть крайне жёсткими.

Так или иначе, длина, локализация, качество стенок стриктуры, степень сужения влияют на выбор подхода к лечению (малоинвазивная терапия или открытая хирургия и выбор техники операции). В целом, такая оценка параметров стриктуры даёт возможность пациенту и урологу совместно принять решение о варианте лечения [2].

Мой комментарий: выбор срока деривации мочи может быть и более 6 недель, что зависит от генеза стриктуры и тяжести изначальных воспалительных изменений уретры, которые потребовали противовоспалительного лечения, а также от тяжести воспалительных изменений со стороны простаты и мочевого пузыря, которые также следует иметь в виду, с точки зрения их коррекции перед уретропластикой. С другой стороны, не следует избыточно пролонгировать цистостомию, то есть более трёх месяцев, если подготовка к хирургии проведена. Цистостомию можно и не выполнять перед уретропластикой, если нет опасности острой задержки мочи, серьёзного остатка мочи, инфекции мочевых путей.

Мой комментарий: бужирование уретры следует рассматривать не как однократный акт, а как регулярную дилятацию с постепенно увеличивающимися размерами бужей и интервалами времени между сеансами дилятации. Сама процедура должна носить безболевой и бескровный характер с использованием местных анестетиков.

После ВОУТ необходимо регулярное бужирование, интервалы времени между которыми поначалу составляют 2 – 4 дня, а затем через 2 – 3 недели их можно увеличивать. Безопасный процесс бужирования обычно длится 1,5 – 2 – 3 месяца и затем продолжается самокатетеризация пару раз в неделю.

ВОУТ не есть изначально радикальное лечение, но она может быть применена в селективных случаях, изложенных выше. Поэтому пациент должен быть осведомлён о рисках рецидива [3].

Мой комментарий: область меатуса и ладьевидной ямки для реконструкции стеноза являются сложной эстетической пластикой. Меатотомия искажает внешний вид органа, поэтому особенно важно мнение пациента относительно её выбора для хирургии.

Мой комментарий: кожно-фасциальные лоскуты до настоящего времени сохраняют важное место в аугментационной уретропластике. Кожа полового члена и промежности, лишённые волосяного покрова, являются отличным пластическим материалом для восстановления уретры по технике Orandi или McAninch, сравнимым по своей эффективности со слизистой рта. И если последняя даёт наилучшие результаты при дорсальной уретропластике, то кожный лоскут — при вентральной.

Длинные стриктуры пенильной уретры более легки для уретропластики и имеют большую эффективность излечения, чем длинные бульбарные стриктуры. Множественные стриктуры нуждаются в выборе решения о первичном восстановлении проксимальной или дистальной стриктуры. Редко возможно одномоментное восстановление. Пануретральные стриктуры всегда лучше восстанавливать в 2 – 3 этапа. Перед выполнением последующего этапа всегда необходимо убедиться в полной эффективности предыдущего. При отсутствии такового показана коррекция осложнений предыдущего этапа. Перинеальная уретростмия в 20% случаев осложняется стенозом стомы [4][5].

Успешная многоэтапная уретропластика и промежностная уретростомия дают сравнимое качество жизни при оценке функции мочеиспускания. Естественно, их влияние на сексуальность пациента различается кардинально [6][7].

Мой комментарий: реконструкцию уретры при переломе костей таза следует планировать после стабилизации костных повреждений. Поэтому сроки реконструкции уретры зависят от множества факторов пациента, оптимальное время не установлено, но возможности уретральной операции находятся в диапазоне от 6 недель до 4 лет. Обычно это происходит между тремя и шестью месяцами после травмы, когда разрешаются ортопедические проблемы пациента, позволяющие ему принять литотомическое положение для хирургии [8].

Мой комментарий: уретропластики при лихен имеют меньшую эффективности чем при воспалительные и ятрогенных длинных стриктурах ввиду более высокого риска осложнений хирургии.

Мой комментарий: наблюдение за больными после любого лечения должно включать прежде всего самоконтроль больного за струёй мочи и урофлоуметрию. Стриктуры рецидивируют, как правило в течение ближайших 2 – 3 месяцев после завершения лечения, но симптомными они могут стать и через 3 месяца, и через год, и через 5 лет или никогда. Поэтому неинвазивный мониторинг обязателен как пациентам, так и урологам.