Влияние adherent perinephric fat на результаты органосохраняющего лечения почечно-клеточного рака

Введение

Частота случайной диагностики опухолей почки за последние десятилетия возросла в разы в связи с большой распространённостью использования современных методов визуализации [1]. Одновременно резекция почки (РП) стала вариантом выбора при образованиях небольших размеров. С целью определения грамотной хирургической тактики и более точной оценки интраоперационных показателей были разработаны нефрометрические шкалы, учитывающие конкретные особенности самой опухоли [2].

В настоящее время известно 28 нефрометрических шкал разного поколения, однако прогнозирование конкретных исходов не превосходит показатели систем первого поколения (R.E.N.A.L., PADUA), а также C-index, которые полностью коррелированы с основными интраоперационными показателями при РП [3][4].

В то же время неучтёнными остаются специфические показатели пациента, что снижает прогностический уровень значимости этих шкал. Необходимо также оценивать состояние паранефральной жировой клетчатки и характер её изменений или «токсичности» для каждого конкретного пациента [5][6]. Шкала Mayo Adhesive Probability (MAP) как раз направлена на выявление adherent perinephric fat (APF) или «сложной» паранефральной жировой клетчатки ещё на предоперационном этапе [7].

Авторы шкалы MAP предложили использование двух критериев. Первым из которых является оценка толщины задней паранефральной жировой клетчатки как прямой линии кзади от почечной капсулы до задней брюшной стенки на уровне большего сечения почечной вены. В зависимости от измеренного расстояния присваивается баллы от 0 до 2: 0 баллов соответствует толщине задней паранефральной жировой клетчатки < 1,0 см; 1 балл — 1,0 – 1,9 см; 2 балла — ≥ 2 см (рис. 1). Также оценивается скручивание околопочечной жировой клетчатки. Баллы присваиваются следующим образом: 0 баллов — без скручивания (тип 0); 2 балла — тонкое, похожее на ободок скручивание (тип 1), 3 балла — диффузное, с толстыми полосами сильное скручивание (тип 2) (рис. 2). Баллы суммируются и в результате 0 – 2 балла расцениваются как отсутствии APF, 3 – 5 баллов трактуются как наличие у пациента APF [8].

Цель исследования. Оценить влияние adherent perinephric fat на интраоперационные и функциональные результаты у пациентов с почечно-клеточным раком (ПКР), которым проведена лапароскопическая РП.

Материалы и методы

В Университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе Первой Градской больницы им. Н. И. Пирогова с 2016 года по май 2022 года проведён анализ пациентов с ПКР, которым выполнена лапароскопическая РП. Критериями включения явились следующие показатели: локализованный ПКР, размер опухоли ≤ 10 см (клиническая стадия cT_1aN₀M₀, cT_1bN₀M₀ и cT_2aN₀M₀). Из отобранной группы были исключены пациенты с недостаточными предоперационными характеристиками опухоли. В исследование включено 118 пациентов.

На предоперационном этапе выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с внутривенным контрастированием, по результатам которой было произведено измерение толщины задней паранефральной жировой клетчатки (рис. 3), а также произведена оценка степени её скрученности (рис. 4).

По результатам измерений все пациенты распределены на две группы по шкале MAP: группа 1 (34 пациента) — MAP 0 – 2 (отсутствие APF) и группа 2 (84 пациента) — MAP 3 – 5 (наличие APF). В каждой из групп произведена оценка следующих показателей: средний возраст, средний показатель индекса массы тела (ИМТ), стадия по классификации TNM, средний балл нефрометрии по системе R.E.N.A.L. Также проведён анализ скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD (Modification of diet in renal disease).

Статистический анализ. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы GraphPad Prism 8 («GraphPad Software» Inc., Graphpad Holdings LLC, San Diego, CA, USA). Количественные показатели представлены в виде медиан и интерквартильного размаха — Ме [Q₁ —нижний квартиль; Q₃ — верхний квартиль] / среднего ± cтандратного отклонения — M ± SD. Качественные показатели были закодированы условными символами, их подсчёт представлен в абсолютных (n) и относительных величинах (%). При нормальном виде распределения числовых данных для оценки различий в группах применяли методы параметрической статистики (t-критерий Student). При отсутствии нормального распределения данных использовали методы непараметрической статистики (U-критерий Mann-Whitney). Для нахождения различий между качественными показателями использовали χ²-критерий Pearson с поправкой Yates на непрерывность, а также точный критерий Fisher для малых выборок. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05 (95%-й уровень значимости).

Результаты

Дооперационные показатели двух групп представлены в таблице 1.

Медиана продолжительности операции для пациентов группы 1 составила 115,0 [ 92,5; 142,5] мин, для группы 2 — 130,0 [ 101,3; 180,0] мин. Медиана времени тепловой ишемии у пациентов группы 1 составила 15 [ 0; 20] мин, а у группы 2 — 12 [ 0; 18] мин. Показатель медианы объёма кровопотери в группах 1 и 2 составил 50 [ 15; 100] и 50 [ 0; 100] мл, соответственно.

Среднее значение СКФ по формуле MDRD (Modification of diet in renal disease) на первые сутки после операции составило в группе 1 — 63,34 ± 18,40 мл/мин/1,73 м², в группе 2 — 53,90 ± 16,01мл/мин/1,73 м². Вскрытие чашечно-лоханочной системы отмечено у 8 (23,53%) пациентов в группе 1, в то время как у группы 2 этот показатель отмечен у 23 (27,38%). Положительный хирургический край был выявлен у одного пациента в группе 1 и у двух пациентов в группе 2.

Для оценки ранних послеоперационных осложнений использовали шкалу Clavien-Dindo. В группе 1 осложнения отмечены у 4 пациентов, а в группе 2 — у 15. Сравнительные характеристики групп представлены в таблице 2.

Обсуждение

Злокачественным новообразованиям почки отводится 14-е место в структуре всех онкологических процессов, среди них наиболее распространённым гистологическим вариантом является светлоклеточный вариант ПКР [9]. Первая РП была выполнена в 1887 году Czerny, более чем за век претерпела различные модификации техники и способы её проведения, от открытой до лапароскопической и робот-ассистированной, став золотым стандартом лечения локализованного рака почки [10][11].

J. E. Choi et al. и P. Lin et al. (2015) в своих мета-анализах производили сравнение интраоперационных результатов лапароскопической и робот-ассистированной РП. Согласно их данным обе методики сопоставимы, но преимуществами по ряду показателей обладает именно роботическая РП [12][13]. Однако G. Sharma et al. (2022) в последнем мета-анализе не выявил статистически значимых различий в интраоперационных результатах обеих методик [14]. Вероятно, это связано с большей распространённостью за последние годы лапароскопической методики лечения и лучшей степенью её освоения хирургами, а также ограниченностью применения робот-ассистированной РП, связанной со стоимостью медицинской техники и самой операции. Наше исследование посвящено анализу лапароскопической методики РП.

Пациенты по результатам МСКТ на дооперационном периоде с помощью шкалы MAP разделены на две группы. У 71,19% пациентов выявлена «токсичная» паранефральная жировая клетчатка. Обнаружение APF во многом субъективно, поэтому частота встречаемости составляет от 10,6% до 55,2%. В настоящее время точно не определено ни одного этиологического фактора APF. Существуют лишь теории, основанные на субъективном анализе хирургом МСКТ пациента с последующей корреляцией с его соматическим статусом. Полученные данные позволили предположить в качестве основного этиологического фактора системное хроническое воспаление [15]. Группа авторов во главе с S.M. Lee (2017) считает, что наличие APF может быть связано как с метаболическим синдромом, так и с совокупностью расстройств (непереносимость глюкозы, дислипидемия и артериальная гипертензия) [7]. В нашем исследовании у 73,81% пациентов II группы, имеющих APF, в анамнезе присутствовали сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение), которые могли послужить этиологическим фактором в развитии «сложной» паранефральной жировой клетчатки.

Для каждой из двух групп был рассчитан балл нефрометрии по системе R.E.N.A.L. Анализ результатов подтвердил высокую эффективность этой системы в отношении характеристик самой опухоли и низкую в учёте индивидуальных критериев пациентов, которые могут оказать влияние на течение самой РП, что соответствует выводам A. Veccia et al. (2020) [4].

Медиана времени продолжительности операции напрямую связана с наличием APF: в группе 2 длительность оперативного вмешательства на 15 минут больше, так как требует более длительного процесса мобилизации почки и дифференцировки элементов почечной ножки у этой когорты пациентов. Полученные нами результаты нашли подтверждение в работе L. Fang et al. (2021) [16].

Показатели медианы времени тепловой ишемии были сопоставим в обеих группах (в группе 1 составил 15 мин, а в группе 2 — 12 мин). L. Fang et al. (2021) также не отметили различий в продолжительности времени тепловой ишемии у пациентов без «токсичной» паранефральной жировой клетчаткой и в группе исследуемых, которые имели APF [16].

Положительный хирургический край был зафиксирован в одном случае в группе 1 и в двух случаях в группе 2, что соответствует данным исследования Е. С. Сирота и соавт. (2020) [17].

Количество послеоперационных осложнений превалировало у пациентов группы 2, обладающих более высоким баллом по шкале MAP 3 – 5, что было ранее подтверждено M. Sempels et al. (2021) в своём исследовании [18].

Ограничением исследования служит количество пациентов, а также субъективная оценка наличия APF.

Заключение

Присутствие APF отмечается у пациентов пожилого возраста и с высоким уровнем ИМТ, но не зависит от стадии заболевания. APF увеличивает время проведения лапароскопической РП и объем кровопотери, но не влияет на продолжительность тепловой ишемии и количество осложнений.

Наличие APF, а также степень её выраженности может быть эффективно оценены с помощью шкалы MAP, которая является полезной с точки зрения хирургии, но она ограничена только прогнозированием APF без корреляционной зависимости от нефрометрических шкал, оценивающих анатомические параметры опухоли. Однако вопрос разработки единой системы оценки, включающей APF и морфометрию почек, в настоящее время остаётся открытым, также определение APF по-прежнему субъективно и требует объективного анализа для получения более точных результатов.

Ключевые моменты исследования:

1. При оценке сложности предстоящей резекции почки необходимо также оценивать состояние паранефральной жировой клетчатки и характер её изменений или «токсичности» для каждого конкретного пациента.
2. Наличие APF и степень её выраженности может быть эффективно оценено с помощью шкалы MAP.
3. Присутствие APF увеличивает время проведения лапароскопической РП и среднюю кровопотерю, но не влияет на продолжительность тепловой ишемии и количество осложнений.