Диагностика перекрута яичка с использованием шкалы TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion)

Введение

Перекрут яичка (ПЯ) является наиболее распространённой детской урологической экстренной патологией, ежегодно поражающей 3,8 на 100 000 мужчин моложе 18 лет [1]. Деторсия в течение 4 – 8 часов имеет решающее значение для предотвращения необратимых изменений тестикулярной ткани из-за нарушения кровотока в яичке [2][3]. Бо́льшая продолжительность тестикулярной ишемии существенно снижает вероятность спасения яичка. Несмотря на активные исследования в области оптимизации диагностической и лечебной тактики, частота орхиэктомий остаётся высокой — 32 – 41% [1][4].

Классическим проявлением перекрута яичек у мужчин является острая односторонняя боль в мошонке, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой [5]. Отсутствие кремастерного рефлекса считается специфичным симптомом для перекрута яичек [6], хотя есть сообщения о перекруте с сохранённым кремастерным рефлексом [7]. Оценка отёка мошонки и яичка, болезненности, положения яичка при осмотре носит субъективный характер, поэтому для подтверждения или исключения ПЯ специалисты полагаются на ультразвуковое исследование органов мошонки. Допплеровское ультразвуковое исследование мошонки играет существенную роль в обследовании пациента с подозрением на ПЯ с чувствительностью 85 – 100% и специфичностью 75 – 100% [8 – 11]. Существенным ограничением для включения ультразвукового исследования в диагностический алгоритм в реалиях ургентной помощи является доступность соответствующей ультразвуковой аппаратуры и круглосуточное наличие специалистов, обладающих соответствующими компетенциями.

Зачастую поиск специалиста УЗ-диагностики и транспортировка в УЗИ-кабинет и, если это необходимо, в операционную удлиняет диагностический период и повышает риск фатальных изменений в ткани яичка на фоне ишемии. C. E. Afsarlar et al. показали, что в США в самом крупном госпитале штата Техас время от обращения ребёнка с острым заболеванием мошонки на приём до выполнения УЗИ составило в среднем 0:52 ± 0:36 (от 0:11 до 2:44) часа, а с момента выполнения УЗИ органов мошонки до операции 2:26 ± 1:04 (0:36 – 5:54) часа [12].

Для сокращения продолжительности диагностического этапа были предложены системы оценки рисков перекрута яичка на основании данных анамнеза и клинических симптомов. Первым такую систему представили M. Boettcher et al. в 2012 году [13][14]. Авторы предложили систему BALS, оценивающую в баллах продолжительность боли (менее 24 часа — 1 балл), наличие тошноты / рвоты (1 балл), наличие кремастерного рефлекса (отсутствие — 1 балл), подтянутое яичко — 1 балл. При сумме баллов ≥ 2 авторы оценивали риск как высокий, при сумме <  2 вероятность ПЯ считали крайне маловероятной. При ретроспективном анализе данных 138 пациентов с острой мошонкой выявлена 100% чувствительность шкалы BALS для обнаружения ПЯ при сумме баллов ≥ 2 [14]. Применение данной шкалы дало 0% ложноположительных результатов. При проспективном исследовании 104 пациентов подтверждена 100%-ная чувствительность шкалы BALS для выявления ПЯ при сумме баллов ≥ 2, а также показано, что данная система оценки клинических данных имеет более высокую выявляемость тестикулярной торсии, чем допплеровское ультразвуковое исследование [13].

J. A. Barbosa et al. в 2013 году предложили систему TWIST (обследование яичек при ишемии и подозрении на перекрут), которая стала более известной и получила широкое распространение в мире [15]. TWIST позволяет разделить пациентов с подозрением на ПЯ: на тех, кому абсолютно необходимо выполнение ультразвукового исследования для дифференциальной диагностики, и тех, кому в силу ярких клинических проявлений и наличия комплекса симптомов нужно выполнять ревизионную скрототомию без ультразвукового обследования [5]. На основании изучения собственного клинического опыта и данных литературы J. A. Barbosa et al. предложили учитывать и градировать следующие симптомы острых заболеваний органов мошонки: отёк мошонки — 2 балла, уплотнение яичка — 2 балла, отсутствие кремастерного рефлекса — 1 балл, тошнота / рвота — 1 балл, высокое положение яичка — 1 балл. Если при обследовании пациента выявляли суммарное количество баллов 2 и менее, больного относили к группе низкого риска и считали вероятность тестикулярной торсии минимальной, а выполнение ультразвукового исследования не целесообразным. При выявлении у пациента симптомов, дающих в сумме 3 – 4 балла, его относили к группе среднего риска и УЗИ органов мошонки считали абсолютно показанным. К группе высокого риска относили больных, совокупная оценка симптомов у которых составляла 5 и более баллов. Эти пациенты не нуждались в УЗИ органов мошонки ввиду практически абсолютной вероятности наличия у них ПЯ. Используя предложенную шкалу, авторы TWIST отметили, что в группу с низким риском вошло 66% мальчиков, с умеренным риском — 16% пациентов, в группу высокого риска — 18% детей. Следовательно, только 16% больных нуждались в выполнении ультразвукового исследования мошонки среди всех больных с синдромом острой мошонки, вошедших в исследование [15]. В течение последующих лет авторские коллективы из разных стран опубликовали свой опыт использования шкалы TWIST.

Цель исследования: оценить опыт применения и диагностическую значимость шкалы TWIST на основе данных научных публикаций.

Материалы и методы

При написании литературного обзора были использованы оригинальные материалы исследований, опубликованные в базах данных PubMed, научной электронной библиотеке России (еLibrary), SciVerse (ScienceDirect), Scopus, Medline, EMBASE, веб-сайтах профессиональных ассоциаций без ограничений по дате публикаций.

Поиск проводился по следующим ключевым словам и их комбинациям: «шкала TWIST», «обследование яичек на предмет ишемии и подозрении на перекрут», «модификация шкалы TWIST» на русском и английском языках.

Результаты

Мы не обнаружили публикаций об опыте применения шкалы TWIST в России. По запросу TWIST на различных ресурсах нами обнаружено 104 публикации (на 1 сентября 2022), 89 из которых не показывали собственные исследования, а лишь цитировали других авторов. Из 15 оставшихся в двух статьях не было статистического подтверждения приведённых данных. Мы провели анализ 13, в которых опубликованы результаты применения TWIST со статистическим анализом. Во всех статьях окончательный диагноз устанавливался по данным допплеровского УЗИ мошонки или интраоперационно. Пять статей представили ретроспективное исследование [16 – 20], семь — проспективное [5][12][21 – 25] и одна статья — проспективное исследование с ретроспективным анализом [15]. Исследования опубликованы с 2013 по 2022 годы. Проведён анализ 2274 пациентов в возрасте от 1 месяца до 21 года [5][12][15][17 – 23][25] и 101 пациента от 19 до 42 лет [16][24]. У 422 выявлен ПЯ, что составило 17,7% случаев. Оценку симптомов проводили специалисты экстренного приёма [5][19][22], урологи [15][23], хирурги [24], детские хирурги [20][25], врачи общей практики [17], в остальных статьях не указано [12][16][18][21].

По данным J. A. Barbosa et al., представленных в 2013 году, на основе анализа использования шкалы TWIST у 338 пациентов с ОЗОМ при 2 баллах (низкий риск) ОПЗ (отрицательное прогностическое значение) составило 100% (95% CI = 98 – 100%) и чувствительность 100% (95% CI = 91 – 100%). ППЗ (положительное прогностическое значение) показало 100% (95% CI = 88 – 100%) для баллов выше 5 (высокий риск) и специфичность 100% (95% CI = 98 – 100%) [15]. Такие же результаты получили C. S. Manohar et al. в 2018 году [16], M. A. Jabbar et al. в 2019 году [21] и N. G. Prayudi et al. в 2022 году [17].

C. E. Roberts et al. в 2020 году сообщили о высокой чувствительности шкалы, показали её экономическую эффективность (приводятся расчеты стоимости времени, затраченного на диагностику и затраты на выполнение УЗИ), доказали возможность сокращения случаев использования УЗИ мошонки на 75,3% [19].

C. E. Afsarlar et al. в 2016 году провели сравнительный анализ групп пациентов с подозрением на ПЯ. В контрольной группе проведено ретроспективное исследование без использования шкалы TWIST на приёме, в основной группе — проспективное исследование с использованием шкалы TWIST. Все яички, получившие оценку более 5 баллов, были спасены. Частота орхиэктомий составила 58,6% (n = 17) и 41,4% (n = 12) в контрольной и основной группах соответственно, а общая частота орхиэктомий была снижена на 17,2% в основной группе. Авторы делают вывод, что использование стандартизированной шкалы оценки симптомов приводит к сокращению времени диагностики и повышает выживаемость яичек [12].

L. C. Frohlich et al. в 2017 году [22], M. Bašković et al. в 2019 году [18] и C. Barco-Castillo et al. в 2020 году [23] получили высокое положительное прогностическое значение в группе высокого риска тестикулярной торсии, однако они отмечают низкое отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) в группе низкого риска. Это связано с выявлением в группах низкого риска (0 – 2 балла) пациентов с перекрутом яичка.

K. R. Sheth et al. в 2016 году сделали попытку модернизировать шкалу, использовав те же баллы для клинических симптомов тестикулярной торсии, но изменив градацию групп риска: группа низкого риска при 0 баллов (получен ОПЗ 100%), среднего риска — 1 – 5 баллов, высокого риска — 6 – 7 баллов с ППЗ 93,5% (95% CI = 85 – 94%). По данным исследования, УЗИ мошонки необходимо более 50% пациентов [5]. J. A. Barbosa et al. в своей публикации раскритиковали данную стратегию применения шкалы, так как изменение параметров распределения пациентов на группы риска увеличило необходимость проведения УЗИ и снизило её специфичность [26].

J. A. Barbosa et al. в 2020 году впервые опубликовали опыт применения шкалы у взрослых. При сумме менее 2 баллов отрицательное прогностическое значение составило 100% (95% CI = 82,1 – 100%). При 5 баллах положительное прогностическое значение составило 91%, чувствительность — 79%. При 6 – 7 баллах положительное прогностическое значение составило 100% (95% CI = 0,908 – 0,996; p <  0,001). На основании полученных баллов авторы сделали вывод, что TWIST может применяться у взрослых и имеет высокую чувствительность и специфичность, особенно при баллах менее 2 и более 5 [24].

M. Klinke et al. в 2020 году провели ретроспективный анализ 460 пациентов с острой мошонкой. Авторы оценивали эффективность TWIST, сравнивая её с системой BALS. У 48 детей из 460 отмечен ПЯ. По системе BALS были выявлены все пациенты с ПЯ, по TWIST — 9 пропущены (группа низкого риска) [20].

X. Lim et al. в 2020 году провели проспективное исследование 315 пациентов до 16 лет. Авторы использовали две балльные шкалы TWIST и впервые ими предложенную альтернативную «шкалу тестикулярной торсии (ТТ)». В «шкалу ТТ» входили те же симптомы что и в TWIST, а также был добавлен критерий возраст менее 1 года и более 10 лет (1 балл), а симптом рвоты оценивали в 2 балла. Статистический анализ показал высокую чувствительность при выявлении ПЯ (для TWIST: AUC = 0,87; 95% CI = 0,78 – 0,95; для «TT шкалы» AUC = 0,91; 95% CI = 0,84 – 0,98). 100%-ная чувствительность обеих шкал — при сумме баллов менее 2. Следует отметить, что разницу чувствительности шкалы TWIST и «шкалы ТТ» обеспечили 2 ребёнка до 1 года, которые по шкале TWIST имели 0 и 1 балл [25].

Обсуждение

При использовании оригинальной градации TWIST, предложенной J. A. Barbosa et al., шкала показывает высокую диагностическую точность, значительно снижает потребность в УЗИ мошонки и сокращает время до операции у пациентов с высоким риском ПЯ. Наш анализ литературы показывает, что шкала TWIST является полезным инструментом при принятии решения о тактике ведения больных с подозрением на тестикулярную торсию и может эффективно использоваться специалистами, оказывающими неотложную помощь. Во всех статьях отмечена высокая чувствительность и специфичность выявления ПЯ в группе высокого риска.

Анализ публикаций показывает, что даже в крупных зарубежных медицинских центрах существует проблема проведения экстренного УЗИ мошонки, что повышает время тестикулярной ишемии при ПЯ. В связи с текущими особенностями отечественного здравоохранения доступность на этапах оказания неотложной помощи высококомпетентных специалистов ультразвуковой диагностики, детских урологов, а зачастую даже детских хирургов крайне низкая. Для использования шкалы TWIST нужны только данные физического осмотра и анамнеза заболевания. Использовать шкалу в своей практике может любой специалист, это позволяет выявить пациентов с высоким риском ПЯ и сократить время маршрутизации в операционную таких пациентов, а это позволит увеличить выживаемость яичек. Низкая вероятность наличия ПЯ в группе низкого риска позволяет не выполнять рутинно ревизию мошонки, а следовательно, экономятся материальные и человеческие ресурсы. Авторы настоящей статьи полагают, что внедрение в первичный диагностический комплекс отечественного здравоохранения при оказании помощи пациентам с острыми заболеваниями мошонки простой и информативной балльной системы, не требующей использования дорогостоящей диагностической аппаратуры и привлечения специалистов ультразвуковой диагностики, позволит существенно сократить продолжительность диагностического периода и, следовательно, уменьшить время тестикулярной ишемии.

Наличие публикаций, в которых показано повышение чувствительности шкалы TWIST при внесении дополнительных параметров, таких как возраст, сроки обращения, говорит о возможности дальнейшей модификации шкалы выявления вероятности ПЯ.

Заключение

Подводя итоги анализа эффективности использования TWIST, можно заключить, что опыт десятилетнего применения доказал целесообразность её использования при лечении больных с ОЗЯ. Существуют возможности расширения списка анамнестических и клинических симптомов и их включения в существующий перечень опорных признаков, что с высокой вероятностью поможет повысить диагностическую ценность системы. Перспективы модернизации TWIST определяют актуальность исследований в этой области.