Перекрут яичка (ПЯ) является наиболее распространённой детской урологической экстренной патологией, ежегодно поражающей 3,8 на 100 000 мужчин моложе 18 лет [1]. Деторсия в течение 4 – 8 часов имеет решающее значение для предотвращения необратимых изменений тестикулярной ткани из-за нарушения кровотока в яичке [2][3]. Бо́льшая продолжительность тестикулярной ишемии существенно снижает вероятность спасения яичка. Несмотря на активные исследования в области оптимизации диагностической и лечебной тактики, частота орхиэктомий остаётся высокой — 32 – 41% [1][4].

Классическим проявлением перекрута яичек у мужчин является острая односторонняя боль в мошонке, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой [5]. Отсутствие кремастерного рефлекса считается специфичным симптомом для перекрута яичек [6], хотя есть сообщения о перекруте с сохранённым кремастерным рефлексом [7]. Оценка отёка мошонки и яичка, болезненности, положения яичка при осмотре носит субъективный характер, поэтому для подтверждения или исключения ПЯ специалисты полагаются на ультразвуковое исследование органов мошонки. Допплеровское ультразвуковое исследование мошонки играет существенную роль в обследовании пациента с подозрением на ПЯ с чувствительностью 85 – 100% и специфичностью 75 – 100% [8 – 11]. Существенным ограничением для включения ультразвукового исследования в диагностический алгоритм в реалиях ургентной помощи является доступность соответствующей ультразвуковой аппаратуры и круглосуточное наличие специалистов, обладающих соответствующими компетенциями.

Зачастую поиск специалиста УЗ-диагностики и транспортировка в УЗИ-кабинет и, если это необходимо, в операционную удлиняет диагностический период и повышает риск фатальных изменений в ткани яичка на фоне ишемии. C. E. Afsarlar et al. показали, что в США в самом крупном госпитале штата Техас время от обращения ребёнка с острым заболеванием мошонки на приём до выполнения УЗИ составило в среднем 0:52 ± 0:36 (от 0:11 до 2:44) часа, а с момента выполнения УЗИ органов мошонки до операции 2:26 ± 1:04 (0:36 – 5:54) часа [12].

Для сокращения продолжительности диагностического этапа были предложены системы оценки рисков перекрута яичка на основании данных анамнеза и клинических симптомов. Первым такую систему представили M. Boettcher et al. в 2012 году [13][14]. Авторы предложили систему BALS, оценивающую в баллах продолжительность боли (менее 24 часа — 1 балл), наличие тошноты / рвоты (1 балл), наличие кремастерного рефлекса (отсутствие — 1 балл), подтянутое яичко — 1 балл. При сумме баллов ≥ 2 авторы оценивали риск как высокий, при сумме <  2 вероятность ПЯ считали крайне маловероятной. При ретроспективном анализе данных 138 пациентов с острой мошонкой выявлена 100% чувствительность шкалы BALS для обнаружения ПЯ при сумме баллов ≥ 2 [14]. Применение данной шкалы дало 0% ложноположительных результатов. При проспективном исследовании 104 пациентов подтверждена 100%-ная чувствительность шкалы BALS для выявления ПЯ при сумме баллов ≥ 2, а также показано, что данная система оценки клинических данных имеет более высокую выявляемость тестикулярной торсии, чем допплеровское ультразвуковое исследование [13].

J. A. Barbosa et al. в 2013 году предложили систему TWIST (обследование яичек при ишемии и подозрении на перекрут), которая стала более известной и получила широкое распространение в мире [15]. TWIST позволяет разделить пациентов с подозрением на ПЯ: на тех, кому абсолютно необходимо выполнение ультразвукового исследования для дифференциальной диагностики, и тех, кому в силу ярких клинических проявлений и наличия комплекса симптомов нужно выполнять ревизионную скрототомию без ультразвукового обследования [5]. На основании изучения собственного клинического опыта и данных литературы J. A. Barbosa et al. предложили учитывать и градировать следующие симптомы острых заболеваний органов мошонки: отёк мошонки — 2 балла, уплотнение яичка — 2 балла, отсутствие кремастерного рефлекса — 1 балл, тошнота / рвота — 1 балл, высокое положение яичка — 1 балл. Если при обследовании пациента выявляли суммарное количество баллов 2 и менее, больного относили к группе низкого риска и считали вероятность тестикулярной торсии минимальной, а выполнение ультразвукового исследования не целесообразным. При выявлении у пациента симптомов, дающих в сумме 3 – 4 балла, его относили к группе среднего риска и УЗИ органов мошонки считали абсолютно показанным. К группе высокого риска относили больных, совокупная оценка симптомов у которых составляла 5 и более баллов. Эти пациенты не нуждались в УЗИ органов мошонки ввиду практически абсолютной вероятности наличия у них ПЯ. Используя предложенную шкалу, авторы TWIST отметили, что в группу с низким риском вошло 66% мальчиков, с умеренным риском — 16% пациентов, в группу высокого риска — 18% детей. Следовательно, только 16% больных нуждались в выполнении ультразвукового исследования мошонки среди всех больных с синдромом острой мошонки, вошедших в исследование [15]. В течение последующих лет авторские коллективы из разных стран опубликовали свой опыт использования шкалы TWIST.

Цель исследования: оценить опыт применения и диагностическую значимость шкалы TWIST на основе данных научных публикаций.

При написании литературного обзора были использованы оригинальные материалы исследований, опубликованные в базах данных PubMed, научной электронной библиотеке России (еLibrary), SciVerse (ScienceDirect), Scopus, Medline, EMBASE, веб-сайтах профессиональных ассоциаций без ограничений по дате публикаций.

Поиск проводился по следующим ключевым словам и их комбинациям: «шкала TWIST», «обследование яичек на предмет ишемии и подозрении на перекрут», «модификация шкалы TWIST» на русском и английском языках.

Мы не обнаружили публикаций об опыте применения шкалы TWIST в России. По запросу TWIST на различных ресурсах нами обнаружено 104 публикации (на 1 сентября 2022), 89 из которых не показывали собственные исследования, а лишь цитировали других авторов. Из 15 оставшихся в двух статьях не было статистического подтверждения приведённых данных. Мы провели анализ 13, в которых опубликованы результаты применения TWIST со статистическим анализом. Во всех статьях окончательный диагноз устанавливался по данным допплеровского УЗИ мошонки или интраоперационно. Пять статей представили ретроспективное исследование [16 – 20], семь — проспективное [5][12][21 – 25] и одна статья — проспективное исследование с ретроспективным анализом [15]. Исследования опубликованы с 2013 по 2022 годы. Проведён анализ 2274 пациентов в возрасте от 1 месяца до 21 года [5][12][15][17 – 23][25] и 101 пациента от 19 до 42 лет [16][24]. У 422 выявлен ПЯ, что составило 17,7% случаев. Оценку симптомов проводили специалисты экстренного приёма [5][19][22], урологи [15][23], хирурги [24], детские хирурги [20][25], врачи общей практики [17], в остальных статьях не указано [12][16][18][21].

По данным J. A. Barbosa et al., представленных в 2013 году, на основе анализа использования шкалы TWIST у 338 пациентов с ОЗОМ при 2 баллах (низкий риск) ОПЗ (отрицательное прогностическое значение) составило 100% (95% CI = 98 – 100%) и чувствительность 100% (95% CI = 91 – 100%). ППЗ (положительное прогностическое значение) показало 100% (95% CI = 88 – 100%) для баллов выше 5 (высокий риск) и специфичность 100% (95% CI = 98 – 100%) [15]. Такие же результаты получили C. S. Manohar et al. в 2018 году [16], M. A. Jabbar et al. в 2019 году [21] и N. G. Prayudi et al. в 2022 году [17].

C. E. Roberts et al. в 2020 году сообщили о высокой чувствительности шкалы, показали её экономическую эффективность (приводятся расчеты стоимости времени, затраченного на диагностику и затраты на выполнение УЗИ), доказали возможность сокращения случаев использования УЗИ мошонки на 75,3% [19].

C. E. Afsarlar et al. в 2016 году провели сравнительный анализ групп пациентов с подозрением на ПЯ. В контрольной группе проведено ретроспективное исследование без использования шкалы TWIST на приёме, в основной группе — проспективное исследование с использованием шкалы TWIST. Все яички, получившие оценку более 5 баллов, были спасены. Частота орхиэктомий составила 58,6% (n = 17) и 41,4% (n = 12) в контрольной и основной группах соответственно, а общая частота орхиэктомий была снижена на 17,2% в основной группе. Авторы делают вывод, что использование стандартизированной шкалы оценки симптомов приводит к сокращению времени диагностики и повышает выживаемость яичек [12].

L. C. Frohlich et al. в 2017 году [22], M. Bašković et al. в 2019 году [18] и C. Barco-Castillo et al. в 2020 году [23] получили высокое положительное прогностическое значение в группе высокого риска тестикулярной торсии, однако они отмечают низкое отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) в группе низкого риска. Это связано с выявлением в группах низкого риска (0 – 2 балла) пациентов с перекрутом яичка.

K. R. Sheth et al. в 2016 году сделали попытку модернизировать шкалу, использовав те же баллы для клинических симптомов тестикулярной торсии, но изменив градацию групп риска: группа низкого риска при 0 баллов (получен ОПЗ 100%), среднего риска — 1 – 5 баллов, высокого риска — 6 – 7 баллов с ППЗ 93,5% (95% CI = 85 – 94%). По данным исследования, УЗИ мошонки необходимо более 50% пациентов [5]. J. A. Barbosa et al. в своей публикации раскритиковали данную стратегию применения шкалы, так как изменение параметров распределения пациентов на группы риска увеличило необходимость проведения УЗИ и снизило её специфичность [26].

J. A. Barbosa et al. в 2020 году впервые опубликовали опыт применения шкалы у взрослых. При сумме менее 2 баллов отрицательное прогностическое значение составило 100% (95% CI = 82,1 – 100%). При 5 баллах положительное прогностическое значение составило 91%, чувствительность — 79%. При 6 – 7 баллах положительное прогностическое значение составило 100% (95% CI = 0,908 – 0,996; p <  0,001). На основании полученных баллов авторы сделали вывод, что TWIST может применяться у взрослых и имеет высокую чувствительность и специфичность, особенно при баллах менее 2 и более 5 [24].

M. Klinke et al. в 2020 году провели ретроспективный анализ 460 пациентов с острой мошонкой. Авторы оценивали эффективность TWIST, сравнивая её с системой BALS. У 48 детей из 460 отмечен ПЯ. По системе BALS были выявлены все пациенты с ПЯ, по TWIST — 9 пропущены (группа низкого риска) [20].

X. Lim et al. в 2020 году провели проспективное исследование 315 пациентов до 16 лет. Авторы использовали две балльные шкалы TWIST и впервые ими предложенную альтернативную «шкалу тестикулярной торсии (ТТ)». В «шкалу ТТ» входили те же симптомы что и в TWIST, а также был добавлен критерий возраст менее 1 года и более 10 лет (1 балл), а симптом рвоты оценивали в 2 балла. Статистический анализ показал высокую чувствительность при выявлении ПЯ (для TWIST: AUC = 0,87; 95% CI = 0,78 – 0,95; для «TT шкалы» AUC = 0,91; 95% CI = 0,84 – 0,98). 100%-ная чувствительность обеих шкал — при сумме баллов менее 2. Следует отметить, что разницу чувствительности шкалы TWIST и «шкалы ТТ» обеспечили 2 ребёнка до 1 года, которые по шкале TWIST имели 0 и 1 балл [25].

При использовании оригинальной градации TWIST, предложенной J. A. Barbosa et al., шкала показывает высокую диагностическую точность, значительно снижает потребность в УЗИ мошонки и сокращает время до операции у пациентов с высоким риском ПЯ. Наш анализ литературы показывает, что шкала TWIST является полезным инструментом при принятии решения о тактике ведения больных с подозрением на тестикулярную торсию и может эффективно использоваться специалистами, оказывающими неотложную помощь. Во всех статьях отмечена высокая чувствительность и специфичность выявления ПЯ в группе высокого риска.

Анализ публикаций показывает, что даже в крупных зарубежных медицинских центрах существует проблема проведения экстренного УЗИ мошонки, что повышает время тестикулярной ишемии при ПЯ. В связи с текущими особенностями отечественного здравоохранения доступность на этапах оказания неотложной помощи высококомпетентных специалистов ультразвуковой диагностики, детских урологов, а зачастую даже детских хирургов крайне низкая. Для использования шкалы TWIST нужны только данные физического осмотра и анамнеза заболевания. Использовать шкалу в своей практике может любой специалист, это позволяет выявить пациентов с высоким риском ПЯ и сократить время маршрутизации в операционную таких пациентов, а это позволит увеличить выживаемость яичек. Низкая вероятность наличия ПЯ в группе низкого риска позволяет не выполнять рутинно ревизию мошонки, а следовательно, экономятся материальные и человеческие ресурсы. Авторы настоящей статьи полагают, что внедрение в первичный диагностический комплекс отечественного здравоохранения при оказании помощи пациентам с острыми заболеваниями мошонки простой и информативной балльной системы, не требующей использования дорогостоящей диагностической аппаратуры и привлечения специалистов ультразвуковой диагностики, позволит существенно сократить продолжительность диагностического периода и, следовательно, уменьшить время тестикулярной ишемии.

Наличие публикаций, в которых показано повышение чувствительности шкалы TWIST при внесении дополнительных параметров, таких как возраст, сроки обращения, говорит о возможности дальнейшей модификации шкалы выявления вероятности ПЯ.

Подводя итоги анализа эффективности использования TWIST, можно заключить, что опыт десятилетнего применения доказал целесообразность её использования при лечении больных с ОЗЯ. Существуют возможности расширения списка анамнестических и клинических симптомов и их включения в существующий перечень опорных признаков, что с высокой вероятностью поможет повысить диагностическую ценность системы. Перспективы модернизации TWIST определяют актуальность исследований в этой области.