Интегральный критерий оценки эффективности лечения мочекаменной болезни методом литотрипсии

Введение

Несмотря на то, что понятие эффективности литотрипсии используется в научных публикациях достаточно широко, чёткое определение этого понятия отсутствует. Большинство урологов оценивает в настоящее время эффективность литотрипсии относительной величиной Esfr, выраженной в процентах, определяемой как количество операций Nsfr, при которых осуществляется полное удаление камней и их фрагментов, по отношению к общему количеству операций Nsum [1–4].

(1)

В зарубежной литературе этот критерий носит название ‘stone free rate’ (SFR) [5][6]. На практике коэффициент эффективности Esfr колеблется в диапазоне 40,0 – 95,0% [7].

Используемый в настоящее время коэффициент эффективности не учитывает вероятности возникновения послеоперационных осложнений, а также финансовые затраты лечебного учреждения на проведение высокотехнологических операций литотрипсии. Некоторые учёные включают в понятие эффективности литотрипсии среднее время, затраченное на дробление камня, относительное количество постоперационных осложнений и среднюю продолжительность нахождения больного в стационаре после литотрипсии [8–11]. Многие авторы количество и вид интра- и постоперационных осложнений относят к понятию «безопасность литотрипсии» [1][3][12]. Поэтому актуальным является формирование такого показателя эффективности лечения мочекаменной болезни (МКБ) методом литотрипсии, который учитывает влияние указанных факторов.

Цель исследования: разработать обобщённый интегральный показатель, учитывающий не только качество выполненной операции, но и ряд других факторов, которые влияют на качество жизни пациентов, а также финансовые затраты на лечение пациентов с мочекаменной болезнью.

Материалы и методы

В процессе проведённых исследований были проанализированы научные публикации в отечественных и зарубежных специализированных изданиях с 2010 по 2021 год включительно, относящиеся к области эффективности литотрипсии вообще, и к лазерной литотрипсии, в частности.

Для определения факторов, влияющих на суммарную эффективность литотрипсии, использовали метод экспертных оценок. Опрос экспертов осуществляли путём анкетирования. В состав экспертов входили учёные-урологи медицинских университетов, являющиеся авторами научных статей по различным видам литотрипсии, опытные практикующие урологи государственных медицинских центров и лечебных учреждений высшей и первой категорий квалификации, имеющие многолетний опыт проведения операций, организаторы лечебного процесса в условиях стационара. При этом использовали индивидуальную форму опроса экспертов, максимально учитывающая способности и знания каждого специалиста. Опрос проводили в письменной форме путём заполнения анкеты. Экспертам предлагали оценить по стобалльной шкале вклад в итоговый показатель эффективности следующих факторов: относительная доля больных с полным удалением конкрементов (SFR), длительность операции, относительная доля операционных осложнений, количество койко-дней нахождения больного в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). На основании выставленных оценок влияющим факторам вычисляли усреднённые весовые коэффициенты каждого из факторов.

Интегральный критерий качества формировали с учётом положений математических методов исследования операций и теории важности критериев.

Результаты

Эффективность лечения МКБ зависит от ряда разнородных факторов, что делает невозможным получить математическое выражение для интегрального критерия эффективности. В технических науках для оценки эффективности систем, на величину которой оказывают влияние разнородные факторы, используют метод взвешенных оценок [13]. Согласно этому критерию, интегральный (суммарный) показатель эффективности процесса или системы представляется как взвешенная сумма факторов, оказывающих существенное влияние на эффективность. Исходя из этих позиций, численное значение суммарного критерия эффективности лечения МКБ можно оценить по формуле:

(2)*

(2)**

* где Ф (i) — i-й фактор, влияющий на общую эффективность процесса лечения мочекаменной болезни; i = 1, 2, 3…, N — количество учитываемых факторов

** i.e. F (i) — i^th factor affecting the overall effectiveness of urolithiasis treatment process; i = 1, 2, 3…, N — the number of considering factors

Весовой коэффициент — это числовой коэффициент, отражающий значимость, относительную важность, «вес» отдельного фактора по сравнению с другими, влияющими на общий показатель. В принципе весовые коэффициенты могут принимать как положительные, так и отрицательные произвольные значения. Однако чаще всего весовые коэффициенты представляются в процентах либо положительными числами в диапазоне от 0 до 1 (или от 0 до 100) причём так, что сумма коэффициентов будет равна 1 (100) или 100%.

Факторы, влияющие на показатель интегральной эффективности литотрипсии, а также весовые коэффициенты на практике определяются узкими специалистами (экспертами), работающими в области, на которую распространяется предлагаемый интегральный критерий эффективности. В нашем случае это урологи научно-исследовательских медицинских центров и ЛПУ, выполняющие операции различными способами литотрипсии, а также медработники, относящиеся к управленческому персоналу лечебного заведения, в задачи которых входит организация лечебного процесса в ЛПУ таким образом, чтобы обеспечить наибольшую эффективность использования операционных помещений, дорогостоящего высокотехнологического оборудования и коечного фонда.

На основании собственного опыта авторов и в результате опроса экспертов предварительно выделены следующие факторы, оказывающие влияние на общий интегральный показатель лечения МКБ:

Фактор Ф (1) — относительная доля больных с полным удалением конкрементов (SFR);

Фактор Ф (2) — средняя длительность операции;

Фактор Ф (3) — наличие интра- и/или постоперационных осложнений;

Фактор Ф (4) — среднее количество койко-дней нахождения больного в ЛПУ.

По степени влияния на интегральный показатель лечения МКБ эти факторы существенно различаются. Так, увеличение фактора Ф (1) приводит к росту интегрального показателя, а факторы Ф (2) – Ф (4) оказывают обратное влияние, то есть с ростом фактора общая эффективность лечения МКБ уменьшается. Графически это изображено на рисунке.

В связи с тем, что все факторы являются весьма разнородными, то для использования их в интегральном показателе эффективности они должны быть приведены к единой шкале, то есть нормированы.

Фактор Ф (2) в нормированном виде может быть представлен как разница между среднестатистической длительностью операции литотрипсии определённым типом литотриптера для данного ЛПУ и фактическим временем длительности операции, делённую на среднестатистическую длительность:

(3)*

(3)**

* где Ф (2) — фактор средней длительности операции; Топер.сред. — средняя длительность операции; Топер.факт. — фактическая длительность операции

** i.e. F (2) — average surgery time factor; Tsurg.avg. — average surgery time; Tsurg.act. —actual surgery time

Как видно из выражения, если фактическая длительность операции окажется меньше средней, то Ф (2) будет положительным числом и тем самым способствовать повышению показателя интегральный эффективности. Если же фактическая длительность операции превысит среднее значение по отделению, то Ф (2) примет отрицательное значение и понизит интегральный показатель.

Фактор Ф (3) в нормированном виде может быть представлен как разница между единицей и удвоенным значением коэффициента осложнений. Математически это можно выразить следующей формулой:

(4)*

(4)**

* где Ф (3) — фактор интра- и/или постоперационных осложнений; СFосложн. — коэффициент осложнений

** i.e. F (3) — intra- and/or postoperative complications factor; СFccs — complication rate

Коэффициент осложнений зависит от степени (класса) осложнения по шкале Clavien-Dindo [14][15] и может принимать значения от 0 до 1. Авторы предлагают нелинейную шкалу коэффициента осложнения: коэффициент равен 0 при отсутствии осложнений; 0,2 — при осложнениях 1-й степени; 0,5 — при осложнениях 2-й степени; 0,75 — при осложнениях степени 3а; 0,8 — при осложнениях степени 3б; 0,9 — при осложнениях 4-й степени и 1 — при летальном исходе.

Число 2 перед коэффициентом осложнений взято для того, чтобы при отсутствии осложнений (КО = 0), фактор Ф (3) был равен 100% и прибавлялся со своим весовым коэффициентом к интегральному показателю эффективности, а при наличии осложнения 5-й степени (КО = 1), фактор Ф (3) равнялся минус 100%, то есть вычитался со своим весовым коэффициентом из общего показателя эффективности.

Фактор Ф (4) в нормированном виде может быть представлен как разница между средним количеством койко-дней после литотрипсии и фактическим (действительным) значением затраченных койко-дней на лечение больного, делённая на среднее количество койко-дней. При таком определении этого фактора, если реальное количество койко-дней будет меньше среднего, то фактор Ф (4) будет повышать интегральную интенсивность, в противном случае — снижать. Математически это можно выразить следующей формулой:

(5)*

(5)**

* где Ф (4) — фактор среднего количества койко-дней нахождения больного в ЛПУ; Nсред.кд — среднестатистическое количество койко-дней пребывания больного при лечении мочекаменной болезни в стационаре; Nфакт.кд — фактическое количество койко-дней пребывания больного в стационаре

** i.e. F (4) — average hospital bed-days factor, Navg.bd — average hospital bed-days during treatment of urolithiasis; Nact.bd — actual hospital bed-days during treatment of urolithiasis

При определении весовых коэффициентов использовались ответы 32-х экспертов. В результате обработки экспертных оценок получены следующие значения весовых коэффициентов:

w₁ = 0,436; w₂ = 0,143; w₃ = 0,240; w₄ = 0,181.

Таким образом, выражение (2) для вычисления коэффициента итоговой эффективности лечения МКБ способом литотрипсии принимает вид:

(6)*

(6)**

* где МКБэфф.леч. — эффективность лечения мочекаменной болезни

** i.e. ULtreat.eff. — efficacy in the treatment of urolithiasis

Обсуждение

Проблема оценки эффективности лечения МКБ на фоне постоянно растущего количества заболеваний, увеличения затрат на лечение больных, сохранения качества жизни пациентов становится всё актуальнее. Оценка коэффициента SFR является важным показателем качества проведенной литотрипсии, однако она отражает лишь одну из сторон процесса лечения МКБ. Авторами предложено при оценке суммарной эффективности лечения МКБ кроме показателя SFR использовать ряд факторов, в частности длительность операции, наличие интра- и постоперационных осложнений, а также количество дней пребывания больного в стационаре после проведённой операции.

Полученные результаты показали, что наиболее существенным фактором, оказывающим влияние на показатель суммарной эффективности, является степень удаления фрагментов камней при литотрипсии (коэффициент SFR). На втором месте по степени влияния является наличие интра- и постоперационных осложнений. Второй и четвертый факторы оказывают меньшее влияние на интегральный показатель. Это вероятно связано с корреляций этих показателей с первым и третьим факторами. Степень корреляции этих факторов предполагается выяснить в последующих исследованиях.

Как видно из полученных результатов, интегральная эффективность в значительной степени зависит от среднестатистических показателей длительности операции и количества койко-дней в конкретном ЛПУ. Поэтому при сравнении эффективности лечения МКБ методом литотрипсии необходимо сравнивать эффективность лечебных заведений одной категории, а при расчётах следует использовать среднестатистические данные, характерные для урологической практики таких ЛПУ в целом по региону или стране.

Рассмотрим примеры определения по формуле (6) величины коэффициента интегральной эффективности после проведения больному литотрипсии в стационаре.

Клинический пример. Больной А, 68 лет, мужского пола, поступил в урологическое отделение с диагнозом МКБ: камень размером 1,4 см, расположенный в верхней трети левого мочеточника. Больному была выполнена трансуретральная гольмиевая литотрипсия, при которой полностью удалены все фрагменты камня диаметром больше 1,5 мм, то есть SFR = 100%. Длительность операции составила 36 минут при средней длительности литотрипсии по отделению 42,6 минуты. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Больной находился на излечении в отделении после операции 3 дня. Среднее количество койко-дней в данном урологическом отделении равнялось 5,4 ± 2,2.

Нормированные значения факторов, рассчитанные по формулам, принимают следующие значения: ФАКТОР (1) = 100%; ФАКТОР (2) = 15,5%; ФАКТОР (3) = 100%, ФАКТОР (4) = 44,4%.

Показатель интегральной эффективности лечения МКБ методом гольмиевой литотрипсии при этих значениях факторов составил:

МКБэфф.леч. = 0,436×100 + 0,143×15,5 + 0,24×100 + 0,181× 44,4 = 77,8%.

При увеличении длительности операции до 48 минут и при возникновении осложнений 2-й степени при выполнении литотрипсии, а также при увеличении в связи этим длительности нахождения больного на излечении до 6 дней, факторы 2 и 4 становятся отрицательными, а интегральный показатель эффективности лечения МКБ заметно снижается и принимает следующее значение:

МКБэфф.леч. = 0,436×100 – 0,143×12,7 – 0,181×11,1= 39,8%.

Рассмотрим гипотетический случай, при котором величина SFR = 100%, осложнения отсутствуют, фактическая длительность операции и длительность пребывания пациента в стационаре равны среднестатистическим данным по больнице. Показатель интегральной эффективности принимает значение:

МКБэфф.леч. = 0,436×100 + 0,143×0 + 0,24×100 + 0,181×0 = 67,6%.

Если же при прочих равных условиях после выполнения литотрипсии возникли осложнения первой степени, а длительность пребывания больного увеличилась по сравнению со среднестатистическим на 1 день, то коэффициент интегральной эффективности уменьшится и составит величину:

МКБэфф.леч. = 0,436×100 + 0,143×0 + 0,24×60 - 0,181×18,5 = 54,6%.

Отклонение показателей эффективности от среднестатистических в худшую сторону ещё больше снизит коэффициент интегральной эффективности. Следовательно, можно предполагать, что уменьшение коэффициента интегральной эффективности лечения МКБ ниже 50.0% может служить сигналом для анализа причин снижения эффективности и выработки рекомендаций для её повышения в последующих операциях.

Ограничения исследования. Авторы полагают, что в процессе дальнейших исследований количество факторов и весовые коэффициенты могут изменяться. В частности, планируется провести исследования степени влияния на интегральную эффективность квалификации хирургов, показателей предоперационного обследования (локализация камня и его физико-химические свойства) и других.

Заключение

Обобщённый интегральный показатель оценки эффективности лечения мочекаменной болезни учитывает с весовыми коэффициентами эффективность собственно процедуры литотрипсии stone free rate, среднюю длительность операции, наличие интра- и постоперационных осложнений, а также среднее количество койко-дней нахождения больного в отделении. В процессе исследований получены численные значения весовых коэффициентов влияния указанных факторов на оценку обобщённой интегральной эффективности лечения мочекаменной болезни.

Предложенный интегральный показатель может найти применение в урологической практике, так как он позволяет учитывать не только относительную долю больных, у которых после выполнения литотрипсии не осталось камней за исключением мелких фрагментов с максимальным диаметром 1,5 мм, но и вероятность возникновения послеоперационных осложнений, а также количество койко-дней пребывания больного в отделении, сказывающихся на стоимости лечения и качестве жизни больного. С помощью такого показателя можно учитывать и сравнивать не только качество работы хирургов, но и всего медперсонала урологического отделения в целом, а также планировать мероприятия по повышению эффективности работы урологического стационара.